6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_лабораторная_диагностика_Учебник_В_В_Долгова_2016
.pdf
Рис. 3.3. Нормальная эритроцитарная гистограмма имеет симметричную (куполообразную) форму. Гистограмма начинается и заканчивается на базовой линии (пунктирными линиями указана зона расположения нормальной RBC-гистограммы, сплошной – гистограмма конкретного пациента)
Ретикулоцитарные параметры. Ретикулоциты – незрелые эритроциты, содержащие остатки РНК и образующиеся после потери нормобластами ядер. Ретикулоцитоз с резким увеличением фракции незрелых ретикулоцитов на фоне активного эритропоэза отражает повышенную регенераторную способность костного мозга. Сохраняющийся ретикулоцитоз может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении.
Ретикулоцитопения – индикатор угнетения эритропоэза. Нормализация абсолютного количества ретикулоцитов (RET#) – показатель восстановления пролиферативной активности эритрокариоцитов
Классические параметры ретикулоцитов:
RET% – относительное количество ретикулоцитов (в %);
RET# – абсолютное количество ретикулоцитов (х109/л).
Таблица 3.7
Возможные ошибки измерения ретикулоцитов
Ложное повышение
включения в эритроцитах (тельца Жолли, малярийные паразиты)
высокий лейкоцитоз
аномальные формы гемоглобина
гипертромбоцитоз
гигантские тромбоциты
Показатели, характеризующие степень зрелости ретикулоцитов
LFR% – популяция малых зрелых RET (87-99%),
221
MFR% – популяция средних RET (2-12%),
HFR% (1-2%) – популяция больших незрелых RET.
MFR+HFR определяется как фракция незрелых ретикулоцитов – IRF (Immature Reticulocyte Fraction) (2-14%). Показатель служит индикатором активности эритропоэза. Увеличение фракции незрелых ретикулоцитов свидетельствует об ускоренном выбросе незрелых клеток из костного мозга.
Фракция незрелых ретикулоцитов повышается как правило, на 2 дня раньше,
чем процент ретикулоцитов и может служить наиболее чувствительным маркером в мониторинге за состоянием эритропоэтической активности костного мозга и эффективности лечения витамином В12, фолиевой кислотой, препаратами железа и ЭПО.
Исследование ретикулоцитов используется для:
оценки активности эритропоэза при состояниях, сопровождающихся гемолизом или кровопотерей;
детекции нарушения регенераторной способности костного мозга при дефиците железа, витаминов В12, В6, фолатов, меди и мониторинга терапии;
оценки состояния эритропоэза на фоне лечения эритропоэтином;
оценки способности костного мозга к регенерации после цитотоксической терапии и трансплантации костного мозга;
оценки восстановления синтеза ЭПО после трансплантации почки.
Тромбоцитарные параметры. PLT (platelet) – количество тромбоцитов. Автоматические счетчики крови анализируют тромбоциты и эритроциты без предварительной обработки. Это создает проблему дифференцирования больших форм тромбоцитов (макротромбоцитов) и
сравнимых с ними по объему эритроцитов (микроцитов). Все импульсы,
соответствующие размерам частиц от 1,8 до 30,0 фл подсчитываются как тромбоциты. Если доля частиц с объемами в области 30 фл превышает запрограммированный порог, то выводится на экран сообщение «Micro
RBC», либо «Macro PLT». При этом достоверность определения количества
222
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
тромбоцитов снижена. Для большинства современных гематологических анализаторов коэффициент вариации показателя PLT не превышает 5%.
MPV (mean platelet volume) – средний объем тромбоцитов варьирует от
7,4 до 10,4 фл и имеет тенденцию к увеличению с возрастом. «Молодые» кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает. Увеличение среднего объема тромбоцитов наблюдается при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, гипертиреозе, атеросклерозе, сахарном диабете, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом, детей с врожденными пороками сердца «синего типа». Крупные тромбоциты с аномальной морфологией появляются при миелопролиферативных заболеваниях. Уменьшение этого показателя отмечается после спленэктомии,
рецидиве болезни Крона и неспецифическом язвенном колите.
PDW (platelet distribution width) – ширина распределения тромбоцитов по объему, измеряется в процентах (коэффициент вариации тромбоцитометрической кривой) и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов). В
норме этот показатель составляет 10-20%.
Увеличение PDW одновременно со снижением MPV свидетельствует о преобладании микротромбоцитов и указывает на угнетение тромбоцитопоэза. Сочетание повышенного PDW с увеличением MPV
отражает нарастание числа макротромбоцитов – усиление продукции тромбоцитов. Увеличение PDW являются диагностическим признаком развития деструктивной тромбоцитопении (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура). Увеличение PDW может наблюдаться при миелопролиферативных заболеваниях. Уменьшение PDW наблюдается при железодефицитной анемии.
PCT (platelet crit – тромбокрит) является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами,
выражается в процентах. В норме тромбокрит составляет 0,15-0,40%. PCT
223
является чувствительным показателем для оценки риска возникновения кровотечений. Снижение параметра PCT ниже 0,1% коррелирует с возникновением послеоперационных кровотечений у пациентов с развивающейся тромбоцитопенией. Повышение РСТ увеличивает риск тромбозов.
Лейкоцитарные параметры. WBC (white blood cells) – количество лейкоцитов в крови. Измерение числа лейкоцитов на гематологических анализаторах происходит после полного лизиса эритроцитов специальным реагентом. Все частицы объемом более 35 фл считают как лейкоциты.
Коэффициент вариации при автоматическом определении этого показателя составляет 1-3%, в то время как при ручном подсчёте – 6,5-15% в
зависимости от числа лейкоцитов.
Гематологические анализаторы 3Diff, анализирующие клетки крови на основе кондуктометрической технологии представляют гистограмму
распределения лейкоцитов по 3 популяциям; высокотехнологические гематологические анализаторы дифференцируют лейкоциты по 5-ти (5Diff)
популяциям и представляют эти популяции в виде скетограмм в 3-х мерном изображении.
Подсчет лейкоцитарной формулы. Гематологические анализаторы,
определяющие 18 параметров крови, дифференцируют все WBC на три популяции (3Diff) и определяют как относительное, так и абсолютное их содержание:
Лимфоциты, % – LYM% или LY%;
Лимфоциты, кл/мкл – LYM или LY#;
Гранулоциты, % – GRN% или GR%;
Гранулоциты, кл/мкл – GRN или GR#;
Моноциты, % – MON% или MO%;
Моноциты, кл/мкл – MON или МО#.
224
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
Главным преимуществом автоматического подсчета лейкоцитарной формулы является повышение точности результатов за счет измерения большого количества клеток по сравнению с микроскопическим исследованием.
Ограниченное число клеток, анализируемое при подсчете мазка крови,
неравномерное распределение лейкоцитов в препарате, использование нестандартных методов подсчета являются главными причинами расхождения результатов обоих методов. В тоже время при микроскопическом исследовании врач дифференцирует лейкоциты не только по их размерам, но и оценивает в полном объеме морфологию клетки (ядерно-цитоплазматическое отношение,
структуру распределения хроматина и особенности окраски ядра, наличие зернистости в цитоплазме), что позволяет ему с гораздо большей точностью отнести клетку к тому или иному виду лейкоцитов. Поэтому анализаторы с неполным дифференцированным подсчётом лейкоцитов рекомендовано использовать для динамического наблюдения за состоянием крови пациентов.
Гематологические анализаторы 5 Diff способны осуществлять дифференцированный счёт лейкоцитов по пяти основным популяциям, с
использованием различных принципов дифференцирования клеток:
нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Некоторые высокотехнологические анализаторы способны оценивать наличие незрелых гранулоцитов, проводить оценку стволовых гемопоэтических клеток и субпопуляций лимфоцитов. Использование таких приборов позволяет повысить точность дифференциального подсчёта лейкоцитов, провести скрининг нормы и патологии, динамический контроль за лейкоцитарной формулой и резко сократить ручной подсчёт лейкоцитарной формулы,
оставляя примерно 15–20% образцов крови для световой микроскопии, что связано с неспособностью гематологических анализаторов идентифицировать незрелые гранулоциты и бластные клетки.
3.3.3. Оценка скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
225
Скорость оседания эритроцитов – показатель, входящий в общий анализ крови. СОЭ рассматривается как неспецифический тест, меняющийся в зависимости от целого ряда физиологических и патологических факторов.
Основным фактором, определяющим СОЭ, является Z-потенциал на эритроцитарной мембране, который способствует взаимному отталкиванию эритроцитов и поддержанию их во взвешенном состоянии. В то же время белковый состав плазмы влияет на поверхностный заряд эритроцитов, белки
блокируют реакционные группы и тем самым меняют СОЭ.
Международным комитетом по стандартизации в гематологии (ICSH)
для определения СОЭ рекомендован метод Вестергрена, при классической постановке он проводится на венозной крови в капилляре длиной 200 мм.
Серийно выпускаются автоматические и полуавтоматические анализаторы СОЭ, которые на основе кинетических измерений экстраполируют результаты к методу Вестергрена. В нашей стране исторически более распространенным является метод Панченкова, который ставится на капилляре длиной 100 мм, не автоматизирован и не снабжен системой документирования результатов. Хотя метод Панченкова не дорог и прост, он требует не менее 1 ч для выполнения, проводится вручную. Методы Панченкова и Westergren в диапазоне нормальных значений (1-20 мм/ч)
хорошо коррелируют между собой. Однако при увеличении значений СОЭ метод Westergren дает более высокие цифры (до 200 мм/ч), это, в частности связано с тем, что метод Панченкова имеет измерительную шкалу лишь до
100 мм.
Клиническое значение. Увеличение СОЭ наблюдается при различных воспалительных процессах, интоксикациях, острых и хронических инфекциях, при инфаркте миокарда, опухолях, после кровопотери,
оперативных вмешательств. При острых воспалительных и инфекционных процессах ускорение оседания эритроцитов наступает через 24 ч. Особенно
выраженное |
ускорение |
СОЭ |
(60-80 |
мм/ч) |
характерно |
для |
|
парапротеинемических |
гемобластозов |
(множественная |
миелома, |
||||
|
|
|
226 |
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
макроглобулинемия Вальденстрема, острый плазмобластный лейкоз и др.) и
моноклональных парапротеинемий, сопутствующих злокачественным новообразованиям, хроническому гепатиту, циррозу печени, туберкулезу,
амилоидозу, коллагенозам. Замедление СОЭ наблюдается при эритремии и симптоматических эритроцитозах.
3.3.4. Исследование пунктата костного мозга
Костный мозг получают посредством аспирационной биопсии в области грудины на уровне третьего-четвертого межреберий или в области рукоятки грудины, а также гребня подвздошной кости. Количество аспирационной взвеси клеток зависит от объема и характера предполагаемых исследований. Для диагностических целей достаточно 0,1-0,2 мл, однако для проведения дополнительных исследований (цитогенетических,
иммунологических, культуральных) требуется несколько миллилитров костного мозга.
Нормальный костный мозг кровянистый, содержит небольшое количество мелких белесоватых комочков. Для приготовления хороших препаратов необходимо освободиться от примеси крови, количество которой может быть различное. Учитывая повышенную свертываемость костного мозга, необходимо делать мазки быстро.
Врач, выполняющий пункцию, помещает весь полученный пунктат (не более 0,5 мл) в пробирку, содержащую 1-1,5 мг К2ЭДТА, тщательно ее перемешивает, маркирует и незамедлительно направляет материал в лабораторию вместе с бланком-направлением. Последующая работа по приготовлению препаратов из пунктата костного мозга выполняется в лаборатории сразу же после получения материала.
Из полученных или приготовленных непосредственно в лаборатории
10 мазков для цитологического исследования отбираются 5, остальные 5
мазков предназначены для цитохимического исследования клеток костного
мозга. На первом этапе фиксируются и окрашиваются 3 мазка, если ситуация
227
требует (при первичном обследовании пациента, сложном для вынесения цитологического заключения случае, наличии большого количества бластов)
дополнительно обрабатываются и изучаются все оставшиеся мазки.
Микроскопическое исследование костного мозга (миелограмма).
Исследование костномозговых элементов – миелограмма – отражает клеточность костного мозга, процессы пролиферации и дифференцировки отдельных ростков кроветворения, его клеточный состав и функциональное состояние. Характеристика костномозгового кроветворения включает:
–подсчет клеточности костного мозга; процентного состава миелокариоцитов; индексов миелограммы;
–описание миелограммы и морфологических особенностей клеточных элементов гемопоэза.
Подсчет миелокариоцитов в окрашенных мазках костного мозга.
Количество миелокариоцитов считается нормальным, если при просмотре препарата с иммерсионным объективом в каждом поле зрения встречается
15-25 миелокариоцитов. При количестве миелокариоцитов менее 15 в поле зрения, костный мозг оценивается как гипоклеточный, более 25 –
гиперклеточный.
Подсчет миелокариоцитов в счетной камере Фукса-Розенталя. Для этого используется взвесь костного мозга в разведении 1:20. Подсчет миелокариоцитов проводится по всей сетке камеры Фукса–Розенталя.
Количество клеток рассчитывают по формуле: Х n 20 , где Х – количество
3,2
миелокариоцитов в 1 мкл; n – количество миелокариоцитов по всей камере;
20 – разведение костного мозга; 3,2 мкл – объем камеры Фукса–Розенталя.
Референтные величины: количество миелокариоцитов составляет 50,0 х 106 – 150 х 106 в 1 л.
Подсчет мегакариоцитов в окрашенных мазках костного мозга.
Подсчет мегакариоцитов в окрашенных мазках костного мозга проводится под малым увеличением. Препарат просматривается в области щеточки, где
228
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
преимущественно концентрируются мегакариоциты. Количество в препарате более 3-4 мегакариоцитов считается нормальным. Вычисляется процентное соотношение каждого вида клеток. Дополнительную информацию для оценки костномозгового кроветворения получают при расчете следующих индексов: лейкоэритробластическое соотношение (Л/Э), индекс созревания нейтрофилов (ИСН), индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ).
Лейкоэритробластическое соотношение (Л /Э). Индекс определяет соотношение всех клеток белого ростка (гранулоцитарного, моноцитарного и лимфоидного) к ядросодержащим клеткам эритроидного ряда. В норме соотношение равно 2,1-4,5. Повышение индекса при нормальной или повышенной клеточности пунктата костного мозга расценивается как гиперплазия клеток белого ростка (лейкопоэза). При пониженной клеточности костного мозга – как сужение эритроидного ростка. Снижение индекса при высокой клеточности костного мозга является признаком гиперплазии клеток красного ряда; при пониженной клеточности костного мозга – признаком угнетения пролиферации клеток (сужения) белого ростка
(лейкопоэза). Изменения индекса Л/Э при различных заболеваниях представлены в табл. 3.8.
|
|
|
Таблица 3.8 |
||
|
Изменения лейкоэритробластического индекса |
||||
|
|
|
|
|
|
Изменени |
Клеточность |
Характер изменения |
|
|
|
костного |
Заболевания |
|
|||
е индекса |
гемопоэза |
|
|||
мозга |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Л/Э |
Нормальная |
Гиперплазия белого |
Сепсис, хронический |
|
|
|
или высокая |
ростка |
миелолейкоз, хронический |
|
|
|
|
|
лимфолейкоз и др. |
|
|
|
Низкая |
Редукция красного |
Апластическая анемия, |
|
|
|
|
ростка |
парциальная красноклеточная |
|
|
|
|
|
аплазия и др. |
|
|
Л/Э |
Нормальная |
Гиперплазия красного |
Гемолитические анемии, |
|
|
|
или высокая |
ростка |
железодефицитная анемия, |
|
|
|
|
|
мегалобластные анемии и др. |
|
|
|
Низкая |
Редукция белого ростка |
Агранулоцитоз и др. |
|
|
Индекс созревания нейтрофилов (ИСН). Индекс отражает соотношение
229
незрелых и зрелых нейтрофилов костного мозга.
ИСН |
ПроМц Мц МетаМц |
, где ПроМц – промиелоциты; Мц – |
|
||
|
П / Я С / Я |
|
миелоциты; МетаМц – метамиелоциты; П/Я – палочкоядерные нейтрофилы;
С/Я – сегментоядерные нейтрофилы. В норме соотношение составляет: 0,5-0,9.
Повышение ИСН при нормальной или высокой клеточности костного мозга свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при сниженной –
о повышенной элиминации зрелых нейтрофилов из костного мозга.
Снижение ИСН при повышенной клеточности костного мозга указывает на задержку выхода зрелых нейтрофилов; при бедном костном
мозге – на разведение его периферической кровью.
При высокой степени разведения пунктата периферической кровью
невозможно адекватно оценить костномозговое кроветворение больного.
Индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ ). Показывает
соотношение гемоглобинизированных эритрокариоцитов
(полихроматофильных и оксифильных) ко всем клеткам эритроидного ряда:
ИСЭ Полихромат. нормобласты оксифильны е нормобласты .
Нормальные значения: 0,8–0,9.
Снижение ИСЭ отражает задержку гемоглобинизации (гипохромные анемии) или увеличение количества молодых форм эритрокариоцитов
(дизэритропоэтические анемии).
После дифференцированного подсчета оцениваются морфологические особенности клеток, кинетика созревания и составляется заключение по миелограмме в целом, при обязательном сопоставлении с показателями гемограммы.
Рекомендуемый бланк по клеточному составу костногомозга представлен в табл. 3.9.
230
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/