6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_лабораторная_диагностика_Учебник_В_В_Долгова_2016
.pdfмочи собирают в чистую и сухую посуду. В то же время необходимо помнить, что в первой порции мочи могут быть обнаружены диагностически ценные клеточные элементы, свидетельствующие о воспалении уретры
(двухстаканная проба).
Посуда с мочой плотно закрывается крышкой и доставляется в клинико-диагностическую лабораторию. Инструкцию о порядке сбора мочи необходимо довести до сведения каждого пациента, подчеркнув важность этого момента для диагностики патологических процессов. Анализ мочи следует провести в течение 2-х часов после получения материала. При длительном нахождении доставленной мочи в помещении происходит разрушение клеточных элементов, восстановление уробилиногенов в уробилины, приводящее к получению ложно отрицательных результатов,
контаминация бактериями, грибами, жизнедеятельность которых приводит к образованию аммиака, ощелачиванию мочи и увеличению значения рН, а при глюкозурии – снижению содержания глюкозы.
Случайные пробы мочи можно собирать в любое время. Случайные пробы используют для общеклинического исследования и пробы Нечипоренко. Перед сбором мочи проводят тщательный туалет наружных половых органов. Лежачих больных предварительно подмывают слабым раствором марганцево-кислого калия, затем промежность вытирают сухим стерильным ватным тампоном в направлении от половых органов к заднему проходу. Быстрота использования имеет существенное значение для морфологической оценки нестабтильных компонентов мочевого осадка. Для сбора проб мочи у новорожденных детей применяются мешки с гипоаллергенным приклеивающимся к коже покрытием. Область лобка и промежности должны быть вымыты с мылом.
Пробы за определенный промежуток времени собирают после первого утреннего мочеиспускания. Сбор мочи за определенный промежуток времени используется при проведении пробы Зимницкого, исследовании глюкозурического профиля. Если для анализа требуется собрать мочу за 10-
61
12 часов, то перед сном пациент должен опорожнить мочевой пузырь и отметить время. Эта порция мочи отбрасывается. Затем больной собирает мочу через 10-12 часов в приготовленную посуду, в которой проба доставляется в КДЛ. Аналогично в дневное время проводится сбор мочи за
2-3 часа.
Катетер или пункция мочевого пузыря могут быть использованы только в крайних случаях – у новорожденных, грудных детей, пациентов с заболеваниями простаты, иногда – для микробиологических исследований.
Из длительно стоящего катетера мочу для исследований брать нельзя. Если используется не вся собранная моча, то перед сливанием части ее необходимо тщательное взбалтывание, чтобы осадок, содержащий форменные элементы и кристаллы, не был утрачен.
Для исследования суточной мочи пациент собирает мочу в течение 24
часов на обычном питьевом режиме. Для сбора предпочтительнее использовать пластиковую емкость объемом не менее 2 л. Следует напомнить пациенту, что первую утреннюю порцию не берут (нулевое время), эту порцию мочи выливают, а собирают все последующие порции,
причем последняя порция берется в то же время, когда накануне был начат сбор. Время начала и конца сбора отмечают. Если не вся моча отправляется в лабораторию, то количество суточной мочи измеряют мерным цилиндром,
тщательно перемешивают и отливают около 50 мл в чистый сухой контейнер,
который снабжают соответствующей этикеткой с указанием точного суточного диуреза, и направляют на анализ.
Определение глюкозы в моче следует выполнить не позднее 2-х часов после мочеиспускания. В течение 8-12 час (в суточной моче) потеря глюкозы составляет примерно 40 %, если не добавлять стабилизатор. При истинной бактериурии или при загрязнении (контаминации) мочи бактериями и грибами из грязной посуды основной причиной снижения содержания глюкозы в моче у больных сахарным диабетом и полное отсутствие глюкозы в моче здоровых людей является жизнедеятельность бактерий и грибов.
62
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
Если проводится исследование глюкозы в суточной моче, то в посуду для
сбора мочи необходимо в качестве стабилизатора добавить 0,5 г азида натрия.
Получение материала из лимфатических узлов, молочной,
щитовидной и других желез. Материал из лимфатических узлов, молочной,
щитовидной железы получают с помощью пункции тонкой иглой или соскоба с удаленной во время операции ткани. Диагностическая пункция тонкой иглой, как правило, проводится при патологических процессах,
вызывающих у клинициста предположения о злокачественном характере поражения. Она является единственно возможным методом дооперационной морфологической верификации узловых образований, которые требуют обязательного обследования для исключения их опухолевого характера.
Пункция позволяет установить природу поражений, решить вопрос о тактике ведения больного. Если уверенно установить характер процесса не удается,
выполняется интраоперационное цитологическое исследование, как самостоятельный метод или дополнительный к гистологическому исследованию. Технически пункция выполняется по сходной технологии, в
качестве примера приведем порядок пункции тонкой иглой щ.5итовидной железы
Основным показаниями к диагностической пункции является узловой зоб. Одиночные «холодные» узлы являются наиболее важным объектом для пункции щитовидной железы. Именно в этой категории больных, благодаря пункции, в большинстве наблюдений удается предотвратить неоправданную операцию или помочь хирургу выработать адекватный план (объем)
операции. При множественных узлах обычно пунктируют наиболее выраженные из них или «неблагоприятные» с точки зрения лечащего врача или специалиста по ультразвуковой диагностике.
При диффузном нетоксическом зобе аспирационная пункция позволяет провести дифференциальный диагноз между коллоидным или паренхиматозным зобом и аутоиммунным тиреоидитом. При четких
63
клинических признаках злокачественного процесса цитологическое исследование позволяет уточнить план ведения больных. В частности, при анаплазированном раке и злокачественной лимфоме оперативное вмешательство не показано, однако, лечебная тактика при этих процессах различна.
Техника выполнения пункции. Первым этапом обследования является пальпация шеи для исключения образований, не связанных со щитовидной железой. Диагностическая пункция щитовидной железы должна выполняться под контролем ультразвукового исследования, которое играет важную роль в локализации узловых образований, позволяет уменьшить вероятность ошибочных, и, что наиболее важно, ложноотрицательных заключений,
связанных с тем, что игла не попадает в патологический очаг. Кроме того,
сведения о результатах ультразвукового исследования помогают цитологу правильно трактовать клеточный состав мазков.
Пункцию щитовидной железы выполняют в положении больного лежа на спине с небольшой подушкой под шеей и плечами, при этом мышцы шеи расслаблены. Можно использовать местную анестезию лидокаином.
Значительно улучшаются результаты исследования, если пунктат сразу оценивается цитологом (срочная цитологическая диагностика): при получении неполноценного материала сразу же выполняется повторная пункция. Для исключения злокачественного характера поражения считают необходимым не менее двух пункций – при первичном осмотре и в динамике.
Материал распределяют на стеклах тонким слоем. Если при пункции щитовидной железы получают обильный кровянистый материал (что бывает достаточно часто), его распределяют на нескольких стеклах, готовя тонкие однослойные препараты, как готовят мазки крови. Материал, содержащий жидкость, необходимо центрифугировать и готовить препараты из осадка.
Значительно улучшается качество мазков при использовании цитоцентрифуги.
64
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
Получение материала из женских половых органов. Минимальная
схема обследования женщины должна включать бактериоскопическое
исследование мазков из трех биотопов:
уретры (диагностика ИППП);
заднего свода влагалища (оценка состояния влагалищного биоценоза, диагностика вагинозов и вагинитов);
цервикальный канал (диагностика ИППП).
При необходимости, дополнительно отбирают пробы для культурального исследования и ПЦР.
Из вульвы и преддверия влагалища материал забирают ватным тампоном. При воспалении бартолиниевых желез проводят их пункцию.
Материал из матки получают с помощью специального инструмента – шприца-аспиратора. После прохождения зондом цервикального канала в полости матки раскрывают наружную оболочку зонда и аспирируют шприцем содержимое матки. Взятие для исследования материала из придатков матки проводят во время оперативного вмешательства.
Взятие исследуемого материала из влагалища. Материал для анализа получают до проведения мануального влагалищного исследования. Зеркало и подъемник вводят во влагалище и с помощью стерильной салфетки убирают избыток выделений и слизи. Материал собирают с заднего свода или с патологически измененных участков влагалища двумя стерильными тампонами. Первый тампон помещают в стерильную пробирку и как можно быстрее доставляют в лабораторию для проведения бактериологического исследования. Второй тампон используют для приготовления мазка. Мазок наносят на 2 предметных стекла. Если одновременно планируется исследование материала из цервикального канала или уретры все 2-3 мазка можно сделать на одном стекле (в лабораторию в этом случае доставляют
2 стекла, на каждом из которых находятся мазки из всех обследуемых биотопов). Мазки маркируют, высушивают на воздухе и, поместив в чашки
65
Петри или специальные транспортные контейнеры, доставляют в лабораторию.
Если планируется исследование на гонорею, материал забирают тампоном, который немедленно после взятия погружают в транспортную среду (например, среду Эймс с углем). Материал должен быть доставлен в
лабораторию в течение 12 ч, не допускается его охлаждение ниже 30 С.
При исследовании на уреаплазмы и микоплазмы материал забирают тампоном (ложкой Фолькмана, специальным зондом) и сразу же суспендируют в специальной питательной среде. Можно использовать как единую питательную среду для микоплазм и уреаплазм, так и отдельные питательные среды для каждого микроорганизма. Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение 2 ч. Допускается увеличение сроков
транспортировки до 48 ч при хранении материала при температуре 4-8 С.
При исследовании на трихомонады для сбора материала используют сухой стерильный тампон. Сразу после взятия материала его суспендируют в пробирке (флаконе) с транспортной средой для трихомонад (раствором Рингера). Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно
быстрее, его охлаждение не допускается.
Материал из цервикального канала. Показания к проведению
исследования – диагностика цервицитов и ИППП.
Взятие исследуемого материала состоит из следующих действий:
Обнажают шейку матки с помощью зеркал, убирают избыток
выделений и слизи стерильной марлевой салфеткой или ватным шариком,
смоченными стерильным физиологическим раствором или
дистиллированной водой и высушивают стерильной сухой марлевой салфеткой.
Если предполагается бактериологическое исследование (например, на гонорею), тонкий стерильный тампон аккуратно вводят в цервикальный канал на глубину 1,0-1,5 см, вращают в течение 10 с, не касаясь стенок
66
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
влагалища, и сразу же погружают в транспортную среду (среду Эймс с углем).
Для исследования на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и вирусы материал забирают с помощью специальных цитощеток (зондов).
Порядок дальнейших действий зависит от выбранного метода исследований:
культуральный метод – материал помещают в питательную среду;
можно использовать как единую питательную среду для микоплазм и уреаплазм, так и отдельные питательные среды для каждого микроорганизма;
материал должен быть доставлен в лабораторию в течение 2 ч; допускается увеличение сроков транспортировки до 48 ч при хранении материала при температуре 4-8 С;
ПЦР – материал помещают в микропробирку с лизирующим буфером или физиологическим раствором; зонд несколько раз вращают в пробирке для снятия материала;
РИФ (ПИФ) – сразу после взятия материала готовят мазки на предметном стекле; лучше использовать специальные стекла с лунками,
которые обычно входят в состав диагностических наборов.
Получение материала из мужских половых органов. Получение
спермы. Преаналитический этап исследования спермы – один из самых ответственных при проведении лабораторного анализа. Клиницист,
назначивший анализ, и врач лаборатории должны совместно правильно ориентировать пациента, избегать погрешности при исследования эякулята.
Подготовка мужчины к проведению исследования. При направлении на спермограмму врач обязан подробно объяснить пациенту, какие условия подготовки он должен выполнить для получения достоверного результата.
Эякулят должен быть получен после воздержания от семяизвержений в течение 2,5-4,5 суток, но не более 7 дней полового воздержания. Пациент должен обеспечить регулярные семяизвержения в течение 1-2 месяцев перед
исследованием эякулята для предотвращения явлений застоя.
67
Не употреблять алкоголь в любых количествах в течение 6-7 дней.
Постараться исключить в течение 2,5 месяцев перед исследованием эякулята токсические факторы. Хронические интоксикации: алкогольная, табачная,
наркотическая, производственная, бытовая, лекарственная и другие закономерно приведут к снижению качественных, а иногда и количественных, показателей эякулята.
При наличии воспалительных заболеваний уретры и/или простато-
везикулярного комплекса рекомендуется перед исследованием эякулята провести санацию, и для ликвидации медикаментозной интоксикации выждать не менее 2 недель Необходимо отказаться от исследования эякулята, если в течение 7-10 дней перед анализом были простудные или другие острые заболевания, протекавшие с лихорадкой. Гипертермия при лихорадящих состояниях нарушает процесс сперматогенеза, протекающего нормально при температуре на 2-3°С ниже температуры тела. При гипертермии могут снижаться как количественные, так и качественные показатели спермограммы.
Накануне сдачи эякулята на анализ необходимо исключить тяжелые физические нагрузки, конфликтные ситуации. Психоэмоциональный дискомфорт может привести к нарушению процесса получения эякулята.
Получение эякулята путем мастурбации в условиях медицинского учреждения. Наиболее эффективным является получение эякулята путем мастурбации непосредственно в медицинском учреждении вблизи от лаборатории, которая будет проводить сперматологическое исследование. Для получения эякулята должно быть выделено, по возможности, специальное помещение. Необходимо соблюдать высокий уровень чистоты в помещении,
ликвидировать следы предыдущих посещений. Температура в помещении должна быть комфортной, не ниже 20-25°С.
Очень важен психоэмоциональный настрой пациента перед мастурбацией. Поэтому врач должен очень мягко и доброжелательно объяснить пациенту, где и как он будет получать эякулят, при этом снимая, по
68
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
возможности, ощущение тревожности и неуверенности. Получение эякулята должно проводиться в идеально чистую сухую стеклянную (или одноразовую пластмассовую) посуду с достаточно широким горлом, нагретую до температуры тела. Использование кремов, масла, вазелина при мастурбации крайне нежелательно. После эякуляции нельзя отжимать в баночку, последние капли эякулята из уретры, стряхивать или смазывать в баночку капли эякулята, попавшие на руки или головку полового члена.
Сразу же после получения эякулята пациент должен доставить полученный материал в лабораторию. Пациент должен сообщить врачу о времени, когда произошла эякуляция, предупредить, если был собран не весь объем или эякуляция, была получена с трудом.
Получение эякулята из кондома. Это наиболее физиологичный способ получения материала, однако резина презерватива и спермицидная смазка моментально приводят к обездвиживанию и гибели сперматозоидов.
Поэтому в материале из кондома оцениваются только количественные параметры и морфология, а наиболее важные параметры подвижности сперматозоидов не исследуются. В связи с этим скорость доставки материала в лабораторию не имеет значения. Кондом с полученным эякулятом можно хранить в прохладных температурных условиях (холодильник) сутки и более.
2.2. Взятие крови для исследований
Согласно п.3.2.1 ГОСТ Р 53079.4 – 2008 большая часть клинических лабораторных исследований проводится в образцах крови: венозной,
артериальной или капиллярной.
Кровь на все виды исследований берется натощак (последний прием пищи спустя 8-12 ч), до выполнения диагностических (эндоскопическое и лучевые исследование, биопсия, пункция, глубокая пальпация и общий массаж), функциональных (глюкозотолерантный тест, зондирование,
введение контрастных веществ) и лечебных (инъекции, гемодиализ,
гемосорбция, плазмоферез и др.) процедур. Следует избегать интенсивной
69
физической нагрузки. Перед взятием крови нельзя курить. При взятии крови важное значение имеет положение пациента (сидя, лежа). Так у стационарных больных кровь забирается в основном в положении лежа, а у пациентов амбулаторно-поликлинического звена – в положении сидя.
Поэтому важно при повторных исследованиях забирать кровь у данного пациента в идентичном положении тела.
В настоящее время показаниями для исследования крови из пальца,
которая забирается в основном фельдшерами-лаборантами или медсестрами отделений (в соответствии с ГОСТ Р 53079.4-2008), являются: младенческий возраст пациента, ожоги большой площади, труднодоступные или мелкие вены, выраженное ожирение, установленная склонность к венозному тромбозу, а также анализы газов, электролитов, глюкозы и лактата,
выполняемые в реанимации у постели больного (Point-of-care testing). Во всех остальных случаях следует забирать венозную кровь. Это связано с лучшей воспроизводимостью результатов исследования, не требует специальных навыков в капиллярном отборе, позволяет избежать ряда осложнений (инфицирование ранки, повреждение надкостницы) и ускоряет процесс исследования в лаборатории за счет применения стандарных пробирок моноветт или вакутейнеров.
Взятую кровь необходимо сохранять в закрытой пробирке, вертикально в штативе и как можно быстрее (не менее 45 мин) доставить в лабораторию.
Общее правило получения проб крови – как можно быстрее отцентрифугировать доставленный материал. Длительный контакт сыворотки со сгустком крови приводит к значительным изменениям истинного содержания многих аналитов (калий, глюкоза, АСТ, ЛДГ).
Взятие капиллярной, венозной крови для выполнения
клинического анализа ручными методами. Капиллярную кровь берут при
мелких или труднодоступных венах, при необходимости ежедневного мониторинга за показателями крови, например, у онкологических больных на фоне химиотерапии. В этой связи представляется важным использование
70
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/