2.12.3. Синдром Иценко—Кушинга

Синдром Иценко—Кушинга следу- ет отличать от болезни Ицен- ко—Кушинга.

Высокое содержание кортизола и показатели АКТГ в крови в норме служат диагностическим критерием синдрома Иценко—Кушинга (опу- холи надпочечников).

Диагноз болезни и синдрома Иценко—Кушинга уточняют диа- гностическими пробами с дексаме- тазоном и метопироном, а также с АКТГ или синактеном (синтетиче- ский аналог АКТГ).

Дексаметазон — центральный блокатор секреции АКТГ. При про- ведении малой и большой проб с дексаметазоном при синдроме Иценко—Кушинга уровень корти- зола в крови и его экскреция оста- ются неизмененными.

326

Метопирон способствует сниже- нию образования конечных продук- тов стероидогенеза — кортизола, альдостерона и кортикостерона. При синдроме Иценко—Кушинга экскреция 17-ОКС не меняется.

При проведении пробы с АКТГ у больных с синдромом Иценко—Ку- шинга секреции кортикостероидов не происходит.

Установление точного диагноза является основой хирургической тактики у больных с синдромом Иценко—Кушинга.

2.12.4. Феохромоцитома

Феохромоцитома может развивать- ся из хромаффинной ткани не толь- ко надпочечника, но и вненадпо- чечникой локализации: образова- ния могут располагаться от области шеи до полости таза, в области би- фуркации аорты и области мочево- го пузыря.

Следовательно, основным диа- гностическим тестом для диагнос- тики феохромоцитом является определение в крови и суточной моче уровня катехоламинов и их метаболитов.

Гормональная активность фео- хромоцитомы не зависит от величи- ны опухолей.

Клиническое течение опухолей хромаффинной ткани может прояв- ляться постоянным и кризовым ха- рактером.

Дифференциальную диагностику феохромоцитом при пароксизмаль- ной форме гипертензии проводят специальными нагрузочными про- бами.

Проба с гистамином — резкое повышение АД в ответ на гистами- новую нагрузку — свидетельствует о наличии опухоли.

Пробы с тирамином, глюкагоном напоминают результаты нагрузки с гистамином, однако они менее ин- формативны.

Проба с введением клофелина: при феохромоцитоме внутривенное

введение клофелина не влияет на содержание в крови катехоламинов, в то время как при симптоматиче- ской гипертензии уровень гормо- нов снижается.

Пробы с реджитином или тропа- феном у больных с феохромоцито- мами вызывают снижение уровня АД.

Однако гормональные исследова- ния являются основными диагнос- тическими методами.

Определение в суточной моче высокого уровня адреналина, нор- адреналина, ДОФА, дофамина, ме- таболитов катехоламинов вани- лилминдальной и гомованилило- вой кислот служат достоверным критерием наличия феохромоци- томы.

Определение уровня катехолами- нов и их метаболитов в суточной моче, собранной в послеопераци- онном периоде после удаления феохромоцитомы, может быть кри- терием эффективности хирургиче- ского лечения. Нормализация уров- ня гормонов после операции свиде- тельствует об удалении хромаффин- ных опухолей.

Клиническая картина многих со- судистых заболеваний сопровожда- ется метаболическими нарушения- ми разной степени выраженности. Последние являются следствием нарушений механизмов нейрогумо- рально-иммунологической системы регуляции.

Особое значение имеет вторич- ная иммунная недостаточность, всегда развивающаяся при острых и хронических патологических состо- яниях.

С учетом роли иммунной систе- мы в развитии различных заболева- ний и гнойно-воспалительных осложнений у больных на разных этапах хирургического лечения ста- новится очевидной необходимость оценки функционального состоя- ния иммунной системы при экстре- мальных воздействиях в хирургиче- ской клинике.

Оценка гуморального и клеточ- ного иммунитетов функционально- го состояния фагоцитарного звена иммунной системы регуляции явля- ется основой для назначения имму- нокорригирующей терапии.

Специальной подготовки боль- ных перед исследованием (кровь исследуют утром натощак!) и отме- ны назначения каких-либо фарма- кологических препаратов не требу- ется, хотя многие лечебные агенты меняют иммунологическое состоя- ние.

Иммунологическое обследование следует проводить в соответствии с разработанной панелью стандарт- ных тестов, рекомендованных ВОЗ (1987) и проблемной комиссией МЗ РФ по оценке иммунного статуса человека, адекватной диагностике типа и степени вторичной иммун- ной недостаточности.

Обследование включает опреде- ление количественных и функцио- нальных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтро- филов. Эти стандартные методы позволяют получить необходимую информацию в течение рабочего дня, что крайне важно для своевре- менного назначения и проведения иммунокорригирующей терапии в ургентных клинических ситуациях.

Методом выбора является про- точная лазерная цитометрия. Для этого используют прибор FACScan фирмы «BECTON DICKINSON» (США) с моноклональными анти- телами отечественного производст- ва НПЦ «Медбиоспектр» и НПЦ «Сорбент» к дифференцировочным и активационным маркерам, мечен- ных ФИТЦ.

С помощью этого метода можно оценить клеточное звено иммуни- тета по количеству лейкоцитов и лимфоцитов (в процентах) в 1 мкл крови (эти результаты получают при обычном клиническом иссле- довании периферической крови!), по уровню Т-лимфоцитов (CD3⁺),

327

по уровню их иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов (CD4+) и Т-супрессоров (CD⁺) и их соотно- шений. Последнее характеризует величину иммунорегуляторного ин- декса (ИРИ = CD4+/CD8+). По уровню CD16⁺ можно оценивать содержание натуральных киллеров.

Гуморальное звено иммунитета оценивают по относительному и абсолютному содержанию В-лим- фоцитов (CD22+).

Клетки, экспрессирующие ре- цепторы к интерлейкину-2, к трансферрину (СД71), отражают активацию клеточного звена имму- нитета.

Методом выбора для определе- ния уровня основных иммуноглобу- линов А, М и G является метод ра- диальной иммунодиффузий. Для этой цели рекомендуют использо- вать отечественные иммунодиффу- зионные планшеты производства «РЕАФАРМ» (Москва).

При методе выбора определения фагоцитарной активности нейтро- филов (ФАН) применяют частицы латекса.

Концентрацию интерлейкина-2 и интерлейкина-6, опухолево-некро- тического фактора (TNF) и других лимфокинов можно определять на- борами для иммуноферментного анализа производства зарубежных фирм, однако в последнее время на рынке появились наборы реагентов

«Pro Con» для определения цитоки- нов отечественной фирмы «Протеи- новый контур» (Санкт-Петербург).

Определение цитокинов крайне важно, так как они принимают ак- тивное участие в развитии воспали- тельных реакций, регуляции гемо- поэза, в инфекционном, противо- опухолевом, трансплантационном иммунитете и других жизненно важных функциях.

Выявленные нарушения иммун- ной регуляции при заболеваниях сосудов являются показанием для назначения иммунокорригирующей терапии. Иммунокорректоры по- зволяют создать возможность для профилактики и лечения инфекци- онных осложнений.

Сегодня препаратами выбора для профилактики и лечения вторич- ной иммунной недостаточности яв- ляются отечественные препараты «Полиоксидоний», «Имунофан», «Ликопид». Доказано их выражен- ное воздействие на нарушенные звенья иммунной системы и выра- женный клинический эффект.

Таким образом, в клинике сосу- дистой хирургии гормональные и иммунные методы исследования функционального состояния регу- ляторных систем являются важным слагаемым не только диагностиче- ского процесса, но и увеличения эффективности хирургического ле- чения.