3.6.3. Использование тканевых

лоскутов в пластической

и реконструктивной хирургии

Одной из задач пластической и ре- конструктивной хирургии является замещение дефектов тканей как приобретенного, так и врожденного генеза.

Для этой цели используют раз- личные по своему строению, про- исхождению и назначению ткане- вые лоскуты и комплексы тканей.

Одна из важнейших характери- стик лоскута как участка ткани — связь лоскута с донорской зоной. В зависимости от этого различают свободные лоскуты, или аутотранс- плантаты, и несвободные лоскуты, в этом случае говорят о транспози- ции лоскута.

Различают несколько вариантов несвободных лоскутов. По типу кровоснабжения эти лоскуты могут иметь осевой и сегментарный типы кровоснабжения. При осевом типе кровоснабжения лоскут имеет сосу- дистую ножку и при значительной толщине сосудов может быть не- свободным вариантом микрохирур- гического аутотрансплантата, если закрываемый дефект находится в пределах длины сосудистой ножки.

368

При сегментарном типе кровоснаб- жения ткань лоскута кровоснабжа- ется кожной, фасциальной или иной сосудистой сетью, при этом для сохранения адекватного крово- снабжения такой лоскут должен иметь широкое основание. Наибо- лее часто по данному принципу формируют ротированные, скользя- щие и другие лоскуты для местной кожной пластики. К этим же лоску- там относится «филатовский сте- бель».

В свою очередь свободные лос- куты можно подразделить на не- кровоснабжаемые и микрохирурги- ческие реваскуляризируемые ауто- трансплантаты. Наиболее часто из некровоснабжаемых аутотранс- плантатов используют кожные аутотрансплантаты в 2 вариантах: полнослойном и расщепленном. Полнослойный кожный лоскут, как правило, применяют для закрытия небольших по площади дефектов кожи; расщепленные кожные лоску- ты (т.е. лоскуты поверхностного слоя кожи различной толщины, за- бранные дерматомом), как прави- ло, — при обширных дефектах кожи, в частности при ожогах. Из других возможных свободных не- кровоснабжаемых аутотрансплан- татов используют сухожильные, нервные и реже костные аутотран- сплантаты.

Наиболее сложные задачи в плас- тической и реконструктивной хи- рургии решают с помощью свобод- ных микрохирургических аутотран- сплантатов. Различают кожные, кожно-фасциальные, кожно-мы- шечные, кожно-мышечно-костные, мышечно-костные и другие ауто- трансплантаты. Отдельно следует упомянуть сальниковый лоскут, ко- торый применяют и как несвобод- ный лоскут на сосудистой ножке. В последнее время исследуется воз- можность использования лоскутов с заранее заданными, необходимы- ми свойствами. В связи с этим в аутотрансплантологии стали ис-

пользовать так называемые префаб- рикованные лоскуты, т.е. «традици- онные» лоскуты с привнесенными не свойственными данной донор- ской зоне структурами, такими как сухожилия, нервы и т.д.

В настоящее время в мировой литературе описано множество различных по своему строению, составу, сложности, назначению свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов. В клиниче- ской аутотрансплантологии широ- ко применяют лишь некоторые из них.

Наиболее важные параметры для такого лоскута — строение сосуди- стой ножки (минимальная топогра- фоанатомическая вариабельность строения, достаточная толщина и длина сосудов), постоянство раз- мерных характеристик, простота за- бора, выделения сосудистой ножки, универсальность применения. Ис- ходя из этого, наиболее часто в пластической и реконструктивной хирургии показаны нижеописанные микрохирургические аутотранс- плантаты.

Торакодорсальный лоскут крово- снабжается a.thoracodorsalis, кото- рая более чем в 90 % случаев явля- ется ветвью подлопаточной арте- рии, в 5 % — отходит от подмышеч- ной артерии. Длина сосудисто- нервного пучка варьирует от 6 до 14 см, диаметр торакодорсальной артерии — от 1,5 до 3 мм. Веноз- ный дренаж осуществляют, как правило, две комитантные вены. В 100 % случаев торакодорсальная артерия отдает ветвь к передней зубчатой мышце, в 47 % случаев — еще и кожную ветвь. После входа в одноименную мышцу артерия де- лится на 2, реже 3—4 ветви, кото- рые кровоснабжают мышцу и по- крывающую ее кожу на площади до 800 см².

Иннервация происходит двигате- льным торакодорсальным нервом, входящим в состав торакодорсаль- ного сосудисто-нервного пучка, яв-

369

ляющегося ветвью плечевого спле- тения.

Размеры лоскута могут достигать 40 х 25 см, лоскут имеет относите- льно одинаковую толщину по всей площади, зависящую от конститу- ции пациента. Лоскут, как правило, свободен от волос. Торакодорсаль- ный сосудисто-нервный пучок обеспечивает достаточное крово- снабжение всего лоскута, который может быть реиннервирован с вос- становлением двигательной функ- ции мышцы. Донорский дефект даже при значительной величине лоскута не наносит функциональ- ного урона данной области, а при небольшом размере лоскута косме- тический дефект минимален. Про- стота забора лоскута, относительно большие диаметр донорских сосу- дов и длина сосудистой ножки, а также вариабельность размеров по- зволили наиболее часто использо- вать этот лоскут в пластической хи- рургии.

Положение пациента на опера- ционном столе на противополож- ном к донорской зоне боку, с отве- денной рукой под углом 110—120°. Лоскут начинают выделять от лате- рального края торакодорсальной мышцы, где легче всего осущест- вить доступ в межфасциальное про- странство, что облегчает отделение мышцы. После полного выделения лоскута приступают к выделению сосудисто-нервного пучка необхо- димой длины, прошивая и перевя- зывая ветви торакодорсальной ар- терии.

Донорский дефект ушивают ли- нейно (при ширине лоскута менее 10 см) местной ротационной кож- ной пластикой или дерматомной кожной пластикой (при значитель- ных размерах лоскутов). При необ- ходимости забора лоскута значите- льной площади для уменьшения донорского дефекта можно приме- нять эспандерную технику.

Торакодорсальный лоскут может включать в себя задние участки 10,

11, 12 ребер. Лоскут может быть за- бран с участками передней зубча- той мышцы (на соответствующей ветви), углом лопатки; лоскутами, питающимися из бассейна артерии, огибающей лопатку.

Лопаточный лоскут кровоснабжа- ется в двух вариантах поперечной и нисходящими ветвями кожной ар- терии из бассейна артерии, огибаю- щей лопатку (ветвь подлопаточной артерии). Деление кожной артерии происходит при ее выходе из трех- стороннего отверстия. Диаметр ар- терии, огибающей лопатку, состав- ляет примерно 2 мм. В зависимости от необходимой длины сосудистой ножки питающие сосуды могут быть отсечены на уровне кожной ветви (длина сосудистой ножки со- ставляет 4—6 см), на уровне арте- рии, огибающей лопатку (7—10 см), и на уровне подлопаточной артерии (11 — 14 см). Сосуды входят в лоскут в точке, расположенной по середи- не расстояния между нижним углом лопатки и верхушкой акромиона. Венозный отток осуществляют две комитантные вены.

Размеры лоскута могут достигать 30x15 см. Лоскут имеет относитель- но небольшую толщину, у боль- шинства пациентов волосяной по- кров отсутствует. Недостатком лос- кута является невозможность его реиннервации. У тучных пациентов могут возникнуть сложности при выделении сосудистой ножки.

Маркировку лоскута начинают с нанесения точки выхода питающих сосудов из трехстороннего отвер- стия. Забор лоскута выполняют от периферии, направляясь к трехсто- роннему отверстию, где несложно определить питающие лоскут сосу- ды. При небольшом размере лоску- та донорский дефект может быть ушит линейно.

Лопаточный лоскут может быть использован как кожно-фасциаль- ный, кожно-мышечно-костный и как двойной лопаточный лоскут на поперечной и нисходящей ветвях

370