3.6.1. Экспериментальная микрохирургия

Главной особенностью микрохи- рургии как технического приема является неразрывная связь ее с эк- спериментом. Эксперимент высту- пает фундаментальным фактором, обеспечивающим постоянное раз- витие и совершенствование микро- хирургической техники, расшире- ние сфер ее применения. В опыте проверяли и отрабатывали все основные составляющие микрохи- рургической операции: методика шва сосуда, конструкция инстру- ментов, шовный материал; особен- ности заживления раны, ближай- шие и отдаленные результаты нало- жения сосудистого шва. Кроме того, внедрение микрохирургии в широкую клиническую практику диктует необходимость предварите- льной проработки всех условий бу- дущей операции в эксперименталь- ной лаборатории с максимальным приближением операции в экспе- рименте к операции в клинике. Основоположники микрохирургии отмечали, что «здесь, как ни в ка- кой другой области хирургии, су- ществует необходимость поддержа- ния постоянного тренировочного оптимума у оперирующего хирурга и его ассистентов, известный уро- вень сработанности всей бригады» [Крылов B.C., 1977]. Техника вяза- ния узлов под микроскопом, коор- динация движений в оптическом поле, приобретение навыков опери- рования только пальцами, без учас- тия кисти и предплечья, умение ис-

пользовать оптические средства разной степени увеличения и ряд других новых для обычной хирурги- ческой техники задач требуют спе- циальной тренировки в экспери- ментальной лаборатории.

Классической тренировочной моделью при наложении микросо- судистого шва на артерию и вену малого диаметра является брюшная аорта и каудальная вена крысы. Ка- либр аорты у крысы колеблется от 0,9 до 1,3 мм; вены — от 1,8 до 3 мм. Для шва сосудов такого ка- либра необходимо пользоваться ни- тью 8/0-10/0.

При операциях на мелких сосу- дах применяют круговой шов с дву- мя фиксирующими лигатурами. Используют как отдельные узло- вые, так и непрерывные обвивные швы. На сегодняшний день нет очевидных доказательств, что узло- вой шов лучше непрерывного, или наоборот, особенно в отношении частоты тромбозов. Однако сущест- вуют некоторые отличительные особенности: непрерывный шов слишком стягивает сосуд и может вызвать некоторое сужение анасто- моза даже в момент завязывания последнего узла, он препятствует расширению артерии в месте шва при физиологической необходимо- сти, так как она сужена кольцом из нерассасывающегося материала. В то же время непрерывный шов накладывают быстрее и выполнить его технически проще. При узловом шве 30—40 % времени уходит на за- вязывание узлов [Кирпатов- ский И.Д., 1978].

Первым этапом выполнения ана- стомоза является наложение двух швов-держалок на противополож- ных сторонах будущего анастомоза (на расстоянии 180°). Затем, перио- дически потягивая за них и таким образом фиксируя стенку сосуда, накладывают уже отдельные узло- вые швы или непрерывные обвив- ные швы в промежутках между швами-держалками. Однако ряд ав-

359

торов считают, что швы-держалки следует располагать под углом 120° один к другому (так называемая асимметричная биангуляция), тогда при поворачивании задняя стенка анастомоза хорошо открывается для шва [Cobett, 1967, 1969]. Salmon (1968) предложил для наложения непрерывного шва использовать че- тыре фиксирующие лигатуры, кото- рые последовательно удаляют по мере приближения к ним кругового шва. Преимущества этой методики состоят в возможности соединения сосудов разного диаметра, наличии только одного узла, что технически облегчает выполнение операции, а также в отсутствии углов, ликвида- ция которых обычно сопровождает- ся образованием отверстий в стенке сосуда и деформацией анастомоза.

При выполнении сосудистого анастомоза с помощью отдельных узловых швов между фиксирующи- ми швами накладывают отдельные узловые швы на расстоянии 0,25— 0,4 мм один от другого вначале на переднюю, а затем после ротации сосуда — на его заднюю стенку. Определяющим фактором в выборе количества швов является диаметр иглы: чем меньше диаметр иглы, тем больше требуется накладывать швов. Jacobson (1967) предлагал на сосуд диаметром 1 мм наклады- вать 10 швов, Fujikawa и O'Brien (1975) — 12—14 швов, а при диа- метре 3 мм — 20 швов.

В целом при наложении сосуди- стого шва на артерии малого калиб- ра следует соблюдать следующие правила:

• успех микрососудистого шва за- висит исключительно от совершен- ства хирургической техники, испо- льзования соответствующих инст- рументов и шовного материала для точного сопоставления краев сши- ваемых сосудов;

• тщательно удалять адвентицию с самой линии швов; однако не бо- лее чем 2—3 мм, так как возможно значительное нарушение циркуля-

ции по vasa vasorum и заживления анастомоза;

• во время наложения швов дол- жны сопоставляться максимально точно соответствующие слои инти- мы и средней оболочки сосуда;

• интима сосуда никогда не дол- жна захватываться браншами пин- цета;

• игла во время выполнения стежка должна проходить перпен- дикулярно к линии разреза стенки сосуда;

• игла должна проходить доста- точно глубоко, но быть ясно видна через толщу сосудистой стенки;

• стежки нужно располагать так близко один к другому, чтобы они обеспечивали полное выворачива- ние, соприкосновение и прочное соединение концов сосуда;

• нужно избегать стежков, нало- женных наискосок, типа кисетного шва, строго следить за тем, чтобы между стежками не образовывалось «выбухания» стенки сосуда, так как это ведет к тромбозу.

В эксперименте брюшной отдел аорты крысы выделяют ниже от- хождения почечных артерий на протяжении 8—12 мм. Особенно- стью данного этапа эксперимента является опасность повреждения каудальной вены вследствие интим- ного сращения ее стенки со стен- кой аорты. В нижних отделах вбли- зи бифуркации аорта и каудальная вена крысы имеют общую стенку. Поясничные ветви аорты коагули- руют с помощью биполярной коа- гуляции или лигируют. После выде- ления аорту пережимают специаль- ными зажимами — клипсами и производят поперечную аортото- мию. После этого под микроскопом атравматичной иглой с нитью 10/0 накладывают по краям разреза аор- ты два шва-держалки. Затем между ними накладывают либо отдельные узловые швы, либо непрерывный обвивной шов через все слои стен- ки аорты, после чего сосуд ротиру- ют задней стенкой кпереди и уши-

360

вают ее аналогичным швом. По вы- полнении сосудистого анастомоза дистальный зажим снимают пер- вым, чтобы проверить герметич- ность анастомоза и удалить из него воздух.

Шов вены сложнее, чем шов ар- терии. Технически он не отличается от шва артерии, однако хирургу не- обходимо проявлять еще большую осторожность в обращении со стен- кой вены, чем со стенкой артерии, если он желает в дальнейшем полу- чить полноценный анастомоз. Не- которые авторы считают, что веноз- ный анастомоз лучше выполнять отдельными узловыми швами, что- бы избежать стеноза в области ана- стомоза. Швы должны проникать через все слои стенки вены. Нет не- обходимости накладывать стежки столь же часто один к другому, как на артерии, поскольку давление в вене меньше, чем в артерии. Ряд авторов, учитывая низкое перфузи- онное давление в этой системе, предпочитают непрерывный обвив- ной шов, который накладывают между двумя швами-держалками. Однако на венах очень малого ка- либра (менее 1 мм) предпочтитель- нее все же отдельные швы. Поско- льку стенка вены имеет еще боль- шую тенденцию к разрыву при за- тягивании швов, чем стенка арте- рии, следует использовать «сверх- тонкие» нити и атравматичные иглы.

В эксперименте на крысе при выполнении анастомоза на кауда- льной вене последовательность ма- нипуляций не отличается от тако- вой при работе с артерией. Во вре- мя наложения анастомоза просвет вены необходимо промывать рас- твором гепарина.

Одним из частых осложнений при микрохирургическом анастомо- зировании кровеносных сосудов яв- ляются тромбоз в области анасто- моза и кровотечение. Для профи- лактики кровотечения ряд авторов рекомендуют присыпать шов по-

рошком тромбина или обертывать его полоской из силикона, фас- цией, какой-либо пленкой из поли- мера с клеевым покрытием, кото- рое удерживают на сосуде несколь- ко минут, а затем удаляют [Кирпа- товский И.Д., 1978]. Оптимальный способ профилактики тромбоза — тщательное соблюдение всех техни- ческих деталей операции, особенно сопоставление эндотелия и других слоев стенки сосуда. Венозный тромбоз вследствие замедленного кровотока встречается чаще. Для его профилактики стремятся увели- чить диаметр анастомоза, используя вшивание в стенку сосуда заплаты из вены, выкраивание участка для анастомозирования в области ветв- ления сосуда, пересечение сосуда под углом 45°, бужирование анасто- моза и т.д.

Опираясь на эксперимент как на фактор, способствующий развитию и совершенствованию, микрохи- рургия играет важную роль в рас- ширении возможностей экспери- ментальной хирургии как таковой. Использование микрососудистой техники при наличии генетически чистых линий у мелких лаборатор- ных животных (мышей, морских свинок, крыс) позволило создать на этих животных новые биологиче- ские модели изотрансплантации паренхиматозных органов на сосу- дистых связях, лишенных проблем биологической несовместимости, для изучения фундаментальных во- просов биологии и медицины. Опи- сана техника пересадки на крысах почки [Крылов B.C. и др., 1977; Кузанов И.Е., 1977; Gonzaies et al., 1962; Fesher, Lee, 1965], сердца [Ха- латов В.Ю., 1988], легких [Mark, Wildewur, 1982], сердечно-легочно- го комплекса [Lee et al., 1976], тон- кой кишки (включая и двенадцати- перстную), селезенки [Coburn, 1969; Lee, Orloff, 1969], печени [Lee, Edgington, 1969]. Эти хирурги- ческие модели позволяют всесто- ронне изучать проблемы, стоящие

361

перед современной трансплантоло- гией, касающиеся отторжения и ре- генерации тканей, разработки но- вых средств для консервации орга- нов и др. Особенности моделей ге- теротопической изотрансплантации сердца у крыс (наличие в организме реципиента двух сердец, возмож- ность функционирования переса- женного сердца в течение длитель- ного времени, полная денервация и минимальная насосная функция пересаженного сердца) позволяют думать о возможности более широ- кого применения их в эксперимен- тальной кардиологии для изучения патофизиологии инфаркта миокар- да, аритмий, механизмов действия кардиоактивных препаратов [Хала- тов В.Ю., 1988]. Трансплантацию органов у крыс в отличие от подоб- ных операций у собак осуществля- ют таким образом, что в состав со- судистой ножки трансплантата вхо- дит соответствующий сегмент аор- ты и полой вены. Операции выпол- няют однотипно. Сосуды транс- плантата конец в бок анастомози- руют соответственно с брюшной аортой и каудальной веной реципи- ента [Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В., 1989]. Приме- нение микрохирургической техни- ки в экспериментальной медицине позволяет более тщательно выпол- нять эксперименты на таких орга- нах, тканях и системах, которые ра- ньше были недоступны для иссле- дователей. H.Buncke, C.Buncke и W.Schultz (1966, 1967,1970) сообщи- ли о пересадке сложно-составных трансплантатов, кожи и подкожной клетчатки на нейрососудистой нож- ке. Разработана техника портокава- льного шунтирования у мелких ла- бораторных животных [Fisher, 1965; Lee, 1975], артериализации печени, созданы модели для изучения пече- ночной недостаточности путем на- ложения портокавального анасто- моза и бактериального эндокардита в условиях искусственно созданной аортокавальной фистулы.

Таким образом, микрохирургия открывает самые широкие перспек- тивы для исследований в различ- ных областях медицины и биоло- гии.