3.6.2. Реплантация пальцев, кисти и более крупных сегментов конечностей

Реплантация — это операция, включающая восстановление со- судов, нервов и других функцио- нальных структур, которую вы- полняют при полном отчленении сегмента конечностей или участ- ков тканей другой локализации. Термин «реплантация» впервые использовали A.Carrel, C.Guthrie (1906).

В 1965 г. в Японии J.Komatsu и S.Tamai впервые в мире успешно реплантировали травматически ам- путированный первый палец кисти.

По уровню травматических ампу- таций различают реплантации крупных и мелких сегментов конеч- ностей. К мелким относят сегмен- ты, отчлененные дистальнее лучеза- пястного и голеностопного суста- вов, к крупным — проксимальнее этих суставов.

Травматические ампутации ко- нечностей по виду подразделяют на полные и неполные. К неполным ампутациям относятся поврежде- ния с пересечением большинства функциональных структур, к пол- ным — прекращение магистрально- го кровоснабжения.

По механизму и характеру трав- мы различают резаные (ампутации узким острым травмирующим аген- том, чаще циркулярная пила), раз- давленные (широкий травмирую- щий агент — повреждение тканей на протяжении) и отрывные (при этом происходит растяжение и по- вреждение сосудов и нервов в зоне, значительно более протяженной, чем зона видимых повреждений тканей). Результаты реплантации

362

наиболее благоприятны после реза- ного механизма повреждения, кото- рый фиксируют в 35—45 % случаев, тогда как ампутация «от раздавли- вания» и отрыв с обширным раз- мозжением мягких тканей и сосу- дов - 62,5-72,8 %.

Практическое значение имеет ха- рактеристика травм в зависимости от объема повреждений тканей по продольной оси конечности. Разли- чают ампутации конечностей с не- значительными (до 2 см), умерен- ными (до 1/4 длины сегмента), боль- шим (от 1/4 до 1/3 длины) и критиче- ским (более 1/3 длины сегмента) объ- емами размозжения тканей.

Важными показателями, опреде- ляющими возможность репланта- ции, являются время аноксии, хо- рошая сохранность ампутата, отсут- ствие у пациента серьезных систем- ных заболеваний и осложненных сопутствующих травм.

Большинство хирургов придер- живаются мнения, что предельное время аноксии при комнатной тем- пературе для пальцев составляет 12—14 ч, а для более крупных сег- ментов конечностей — до 4—6 ч. При рано начатом охлаждении время допустимой аноксии возмож- но продлить для пальцев до 22— 24 ч, а для более крупных сегмен- тов конечностей — до 8—10 ч. В то же время в литературе опубликова- ны сообщения о реплантации паль- цев кисти после 48 и 58 ч тепловой аноксии и 84, 86 и 94 ч холодовой аноксии. Четко отграниченных сро- ков аноксии как тепловой, так и холодовой нет. Есть лишь законо- мерное стремление реплантировать сегмент как можно скорее. В то же время необходимо помнить, что чем больше срок аноксии, тем ме- ньше шансов на восстановление функции реплантированного сег- мента, так как переносимость анок- сии различными тканями неодина- кова. Для получения наилучших функциональных результатов реп- лантации время тепловой аноксии

должно составлять не более 4 ч, а холодовой — не более 12 ч.

Определенных возрастных огра- ничений к выполнению репланта- ции нет. Есть лишь общие показа- ния, связанные с общим статусом пациента, независимо от его возра- ста.

Давно устарел критерий оценки эффективности реплантации ко- нечностей и их сегментов, основан- ной на частоте приживления реп- лантата. В специализированных клиниках только степень восста- новления функции реплантирован- ного сегмента конечности служит критерием успешности репланта- ции.

Реплантация — сложный вид хирургического вмешательства, который следует выполнять лишь в специализированных отделени- ях, соответственно оснащенных и располагающих подготовленны- ми специалистами.

Особенность первой врачебной помощи пострадавшему с ампута- цией сегмента конечности заклю- чается в максимально бережном отношении к тканям культи и ам- путированного сегмента. Останав- ливать кровотечение следует нало- жением давящей повязки или ли- гированием сосудов в ране. Нет необходимости в первичной хирур- гической обработке раны. Важна максимально быстрая доставка па- циента в специализированное ле- чебное учреждение вместе с прави- льно законсервированным отчле- ненным сегментом. Оптимальным методом консервации ампутата яв- ляется охлаждение до +4 °С, не до- пуская его замораживания. Для этого нужно иметь 2 полиэтилено- вых пакета, вложенных один в дру- гой: во внутренний помещают от- члененный сегмент, завернутый в стерильную пеленку или марлю, в наружный — воду с кусочками льда или снега. Прямой контакт тканей сегмента конечности и ох-

363

лаждающим агентом, а также испо- льзование искусственного льда не- допустимо.

Вопрос о показаниях к опера- ции — один из наиболее сложных в проблеме реплантации. Необходи- мо учитывать, что главная цель реплантации — полное восстанов- ление функции. Один из основных вопросов, который приходится ре- шать при определении показаний к реплантации, — целесообразность операции с точки зрения достиже- ния функционального результата. Именно конечная функция опери- рованной конечности служит кри- терием целесообразности выполне- ния предстоящей операции.

Критерии реплантабельности разработаны на основе двух групп факторов: объективных и субъек- тивных.

Объективные факторы репланта- бельности можно разделить следую- щим образом:

• общие — определяющие общее состояние пациента (наличие выра- женной сопутствующей патологии и сопутствующих травм);

• местные — определяющие со- стояние поврежденной конечности (уровень ампутации конечности, длительность аноксии, характер травмы, зона повреждения тканей, наличие сопутствующих поврежде- ний конечности, правильность кон- сервации и транспортировки отчле- ненного сегмента);

• технические — определяющие готовность учреждения к выполне- нию реплантации.

Таким образом, показания к реп- лантации при травматической ам- путации сегмента конечности стро- го индивидуальные. При этом не- обходимо учитывать 2 фактора:

▲ пациенты с травматическими ампутациями сегментов конечно- сти практически никогда не посту- пают в удовлетворительном состоя- нии и часто данной травме сопут- ствует болевой и геморрагический шок;

▲ реплантация — длительная и в техническом отношении сложная операция.

Помимо хирургических аспектов реплантации сегментов конечно- сти, существуют многочисленные особенности анестезиолого-реани- мационной помощи, от адекватно- сти которой во многом зависит ко- нечный результат.

Для купирования болевого синд- рома, помимо традиционных схем на основе опиоидных анальгетиков (морфин, омнопон, промедол) в со- четании с антигистаминными пре- паратами (димедрол, супрастин, дипразин), целесообразно приме- нять ненаркотические анальгетики трамал, марадол, которые, обеспе- чивая ноцицептивную защиту, ми- нимально воздействуют на дыхание пострадавшего.

Однако у данного контингента пациентов проводниковая анесте- зия — наиболее эффективный ме- тод обезболивания (при репланта- ции ампутированных сегментов верхней конечности — блокада пле- чевого сплетения из подмышечного доступа, при реплантации сегмен- тов нижней конечностей — эпиду- ральная анестезия), с помощью ка- тетеризации периневрального про- странства.

Для профилактики геморрагиче- ского шока с учетом реальной кро- вопотери нормоволемическая гемо- дилюция кристаллоидными (изото- нический раствор, 5 % и 10 % рас- творы глюкозы, ацесоль, дисоль и т. п.) и коллоидными растворами (полиглюкин, желатиноль, реопо- лиглюкин и т.п.) позволяет сохра- нить ОЦК близким к норме, стаби- лизировать гемодинамику и опти- мизировать реологические свойства крови. При необходимости выпол- няют гемотрансфузию.

Травматичность операции, экст- раординарная длительность, воз- буждение и неадекватность пациен- та, недостаточное обезболивание при проводниковой блокаде могут

364

служить показанием к общей сба- лансированной анестезии.

Инфузия коллоидных и кристал- лоидных растворов способствует поддержанию в физиологических пределах электролитного и белко- вого состава крови во время опера- ции и в послеоперационном перио- де, что необходимо для нормально- го кровообращения в реплантиро- ванном сегменте.

Для профилактики перифериче- ского вазоспазма следует поддержи- вать оптимальный температурный режим — обязательное согревание больного (подогреваемый матрац, электропледы, грелки) вплоть до умеренной гипертермии (до +38 °С). Введение на заключительном этапе операции минимальных доз кетами- на и трамала позволяет исключить или значительно уменьшить мы- шечную дрожь, озноб и оптимизи- ровать периферическое кровообра- щение на микрососудистом уровне.

При реплантации ампутирован- ных сегментов конечностей необхо- димым минимумом мониторинга являются ЭКГ, пульсоксиметрия и периферическая термометрия.

Реплантация ампутированных сегментов конечностей должна вы- полняться в специально оснащен- ных операционных бригадами под- готовленных микрохирургов. Опе- рация реплантация — многоэтапное вмешательство.

Основные этапы реплантации выполняют в следующей последо- вательности:

▲ идентификация и маркировка восстанавливаемых анатомических структур;

▲ первичная хирургическая обра- ботка повреждений мягких тканей;

▲ обработка костных отломков; а остеосинтез;

• сшивание сухожилий разгиба- телей;

• сшивание сухожилий сгибате- лей;

▲ восстановление по возможно- сти сухожильных влагалищ;

▲ наложение артериальных ана- стомозов;

▲ наложение венозных анастомо- зов;

▲ восстановление целости нер- вных стволов;

а наложение кожных швов.

Очередность выполнения данных этапов операции строго не регла- ментирована и часто определяется удобством и другими субъективны- ми причинами, но принципиально необходимо максимально быстрое восстановление кровообращения в ампутированном сегменте.

Первый этап операции — первич- ную хирургическую обработку ран культи и ампутированного сегмен- та — желательно осуществлять дву- мя бригадами одновременно. Тща- тельная хирургическая обработка ран с достаточным иссечением всех тканей с признаками нежизнеспо- собности и повреждений, а также соответствующим укорочением ко- стей является необходимым услови- ем адекватного выполнения реп- лантации.

Данный этап заканчивается оценкой особенностей поврежде- ний, уточнением тактики опера- ции, выделением и маркировкой подлежащих восстановлению ана- томических структур и тщательным гемостазом.

Второй этап реплантации — трав- матологический — заключается в выполнении остеосинтеза и восста- новлении целости сухожилий.

Выбор метода остеосинтеза опре- деляется особенностями травмы и операции, требующей хорошего до- ступа (в том числе и микроскопа) к восстанавливаемым структурам по всей окружности конечности.

При реплантации крупных сег- ментов наиболее адекватно исполь- зовать компремирующие пластины при трансдиафизарных ампутациях и различные комбинации спиц, шу- рупов, проволоки — при трансэпи- метафизарных. Надежный метод остеосинтеза и не менее удобный —

365

внеочаговая компрессионная фик- сация аппаратами типа Гофмана, Фурдюка, Илизарова.

При реплантации мелких сегмен- тов остеосинтез обычно выполняют одной, двумя перекрестными спи- цами Киршнера, серкляжной про- волокой, пластинами и винтами, а также их комбинации, а при внут- рисуставных повреждениях — пер- вичный артродез в функционально выгодном положении.

При ампутации кисти на уровне запястья резецируют преимущест- венно дистальный ряд костей, что позволяет сохранить лучезапястный сустав и добиться большего объема движений.

После остеосинтеза восстанавли- вают сухожилия разгибателей и сгибателей, а при ампутации круп- ных сегментов — сухожилия мышц. Целость сухожилий после их тщате- льной обработки восстанавливают с помощью узлового П-образного шва или непрерывного обвивного шва синтетической монофиламент- ной нитью (Prolen, Nylon, Ethibond фирмы ETHICON) 5/0 или 6/0 (при реплантации мелких сегментов) и 3/0 или 4/0 (при реплантации круп- ных сегментов и шве мышц). При восстановлении сухожилий сги- бателей пальцев восстанавливают только сухожилия глубоких сгиба- телей пальцев наложением шва по Розову, иссекая при этом максима- льно протяженно сухожилие по- верхностного сгибателя пальцев.

Восстановление сухожилий и мышц — этап, от которого в боль- шой степени зависит функциональ- ный результат реплантации.

Микрохирургический этап — наиболее важный этап репланта- ции, удачный исход которого по- зволяет решить первичную задачу реплантации — восстановление жизнеспособности реплантируе- мого сегмента. Микрохирургиче- ский этап реплантации включает в себя восстановление сосудов и нер- вов.

Сшивать можно только абсолют- но целые сосуды, без повреждения их интимы местно и на протяже- нии. Любые признаки повреждения интимы требуют резекции сосуда на протяжении до неповрежденных участков и замещения возникшего дефекта сосуда с помощью аутове- нозной вставки. На сегодняшний день при реплантациях ампутиро- ванных сегментов аутопластику со- судов применяют в 30 % случаев. К показаниям для использования аутовенозных трансплантатов мож- но отнести:

• дефекты сосудов;

• натяжение в зоне анастомоза;

• соединение сосудов разных диаметров.

В качестве аутовенозных транс- плантатов служат подкожные вены внутренней поверхности предпле- чья, подкожные вены тыла стопы, большая подкожная вена нижней конечности и по возможности ути- льные вены.

Подбирают аутовену, подходя- щую по диаметру, руководствуясь принципом сосудистой хирур- гии, — аутовенозный трансплантат должен быть по диаметру несколь- ко больше пласцируемого сосуда, но превышать его диаметр не более чем в 3 раза.

Необходимо стремиться к восста- новлению всех магистральных сосу- дов.

Венозные анастомозы выполня- ют нитями 8/0—10/0 в зависимости от уровня реплантации, как прави- ло, обвивным непрерывным швом. Обычно при восстановлении арте- рий и вен при реплантации придер- живаются соотношения 1:2; 2:3, т.е. 2 вены на одну восстановленную артерию или минимум 3 вены на 2 восстановленные артерии.

Артериальные анастомозы на- кладывают нитью 7/0—10/0 в за- висимости от уровня реплан- тации обвивным непрерывным швом или отдельными узловыми швами.

366

После восстановления кровотока в ампутированном сегменте необхо- димо оценить состояние кровооб- ращения в нем и при необходимо- сти сшить дополнительные вены (ориентируясь на венозную гипер- тензию).

Всегда следует стремиться к пер- вичному восстановлению нервов. Хороший функциональный резуль- тат можно ожидать лишь при испо- льзовании микрохирургической техники для точной адаптации фас- цикул. Первичное восстановление нервов возможно только при со- хранности фасцикул. При неболь- шом диастазе (до 3 см) применяют метод аутонервной пластики, испо- льзуя в качестве аутотрансплантата утильный нерв. Шов нервов выпол- няют эпиневральным узловым швом нитями 9/0—10/0.

Кожу ушивают без натяжения и образования линейного кожного шва. При необходимости использу- ют методы местной кожной пласти- ки по типу «встречных» лоскутов. Возможно применение метода сво- бодной пересадки утильной кожи (расщепленные или полнослойные кожные аутотрансплантаты).

При множественных травматиче- ских ампутациях пальцев кисти, особенно при повреждении межфа- ланговых и пястно-фаланговых сус- тавов, необходимо решить сложные тактические вопросы, связанные с противоречием между стремлением наиболее полного восстановления всех поврежденных структур и кри- тической оценкой функциональ- ных перспектив реплантированных пальцев и кисти в целом.

В некоторых клинических ситуа- циях хирурги вынуждены выпол- нять так называемые гетеротопиче- ские реплантации пальцев кисти, т.е. реплантации наиболее сохран- ных ампутированных пальцев в наиболее выгодные функциональ- ные позиции либо на наиболее сохранные ампутационные культи пальцев.

Технические сложности гетерото- пической реплантации, обуслов- ленные несоответствием размеров культей и гетерореплантатов, а так- же их элементов (прежде всего со- судистых), определяют больший, чем при ортотопической репланта- ции, риск операции, который ком- пенсируется лучшим функциональ- ным результатом.

Наш опыт показывает, что при множественных травматических ам- путациях пальцев кисти важно не только реплантировать максималь- ное количество пальцев, но и опре- делить позицию этих реплантиро- ванных пальцев согласно их функ- циональной приоритетности.

При множественной травматиче- ской ампутации пальцев кисти, включая разрушение I пальца, глав- ной задачей реплантации является восстановление гетеротопической реплантацией одного из ампутиро- ванных длинных пальцев в пози- цию I пальца. Приоритетность вос- становления длинных пальцев уменьшается от II к V, при этом приживляемость пальцев репланти- рованных орто- и гетеротопически, статистически не различается при выигрыше в функции кисти после гетеротопической реплантации.

При гетеротопической репланта- ции пальцев кисти при несоответ- ствии диаметров сшиваемых сосу- дов используют некоторые техниче- ские приемы, хорошо известные в сосудистой хирургии: сборивание проксимального конца сосуда, ко- сой срез дистального конца, фор- мирование дистального конца по типу «рыбьего рта», аутовенозная вставка и др.

В течение 1-й недели после реп- лантации пациентам назначают строгий постельный режим, опери- рованной конечности придается возвышенное положение. В после- операционном периоде медикамен- тозная терапия направлена на сня- тие болевого синдрома (наркотиче- ские и ненаркотические анальгети-

367

ки), предотвращение гиперкоагуля- ции крови, улучшение перифериче- ского кровообращения (реополи- глюкин, гемодез, трентал, куран- тил, папаверин) и профилактику местных и общих инфекционных осложнений (антибиотики широко- го спектра действия, иммуностиму- ляторы). При длительных сроках аноксии ампутированных сегментов показана гипербарическая оксиге- нация.

Состояние кровообращения в реплантированном сегменте конт- ролируют методами накожной сравнительной термометрии, ульт- развуковой допплерографии, пуль- соксиметрии и радиоизотопной сцинтиграфии.

Общие послеоперационные

осложнения в основном связаны с массивной кровопотерей и прояв- ляются анемией и гипопротеине- мией различной степени, а также сопутствующими травмами.

Местные осложнения: артериаль- ная, венозная, артериально-веноз- ная недостаточность, нагноение и некроз мягких тканей.

При острых тромбозах артерий или вен показано экстренное хи- рургическое вмешательство: реви- зия анастомозов, аутовенозная пла- стика.

Нагноение и некрозы мягких тканей — результат как недооценки степени повреждения тканей и не- полноценной хирургической обра- ботки, так и отсутствия объектив- ных и доступных методов диагнос- тики жизнеспособности повреж- денных тканей.

У таких пациентов необходима срочная некрэктомия и пластика покровных тканей в функциональ- ных областях свободной кожей или васкуляризированными мягкоткан- ными трансплантатами.

При отсутствии послеоперацион- ных осложнений возможна ранняя разработка (сначала пассивная, за- тем активная) оперированной ко- нечности начиная с 3—4-х суток.

Пациентам назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию (электрофорез протеолитическими ферментами, аппликация парафина и озокерита, лазеротерапия, лока- льная вибростимуляция нервов, си- нусоидальные модулированные токи в сочетании с ультразвуком), механо- и трудотерапию.

Важное место в окончательной реабилитации пациентов после реп- лантации занимают повторные кор- ригирующие операции: тенолиз, невролиз, миолиз, вторичная плас- тика нервов, пластика и переклю- чение сухожилий, капсулотомия, микрохирургическая аутотрансп- лантация васкуляризированных тканей и др.