3.2. Сосудистый шов,

принципы сосудистой реконструкции

Идея восстановления проходимости сосуда наложением шва всегда была заманчивой и давно привлекала внимание хирургов. Начало исто- рии сосудистого шва обычно свя- зывают с именем английского врача Hallowel, который еще в 1758 г. успешно наложил боковой шов на плечевую артерию.

А.А.Ясиновский (1889) впервые сформулировал основные теорети- ческие принципы шва артерии, справедливые и по сей день: соблю- дение строгой асептики, недопусти- мость попадания в просвет сосуда периадвентициальных тканей и шовного материала, необходимость проведения нити через все слои со- судистой стенки, обязательная адаптация интимы двух отрезков сшиваемого сосуда, нежелатель- ность излишней травматизации ар- терий, необходимость прижатия ли-

нии шва для остановки кровотече- ния.

Одно из условий правильного на- ложения сосудистого шва — вре- менное прекращение кровотока в зоне наложения шва за счет адек- ватного пережатия сосудистых стволов. При этом возможны три варианта.

• Частичное боковое отжатые. Преимуществом способа является отсутствие полного прекращения кровотока по сосуду. Однако такой способ увеличивает риск поврежде- ния сосудистой стенки, особенно в случаях выраженного склероза или кальцификации артерий, и затруд- няет экспозицию сосудистой стен- ки при наложении шва.

• Полное поперечное пережатие. При этом достигается наилучшая экспозиция сшиваемых краев сосу- да и обеспечивается их максималь-

330

ная подвижность при выполнении реконструкции. Риск повреждения сосудистой стенки значительно ме- ньше в случае, если зажим накла- дывают в зоне без явлений склероза и кальцификации (рис. 3.1), однако на практике это не всегда выполни- мо, поэтому для снижения риска фрагментирования бляшки и эмбо- лии бранши зажима должны распо- лагаться параллельно зоне пораже- ния;

• Внутрипросветная окклюзия — ее выполняют при помощи баллон- ного катетера. Используют редко, например в случае тонкой сосуди- стой стенки, которая может быть повреждена при пережатии зажи- мами, или в случае затруднения при обнаружении источника кро- вотечения с целью максимально- го сокращения времени операции и уменьшения объема кровопо- тери.

В настоящее время в сосудистой хирургии применяют несколько ва- риантов выполнения сосудистого шва и сосудистых анастомозов. Наиболее простой является техника выполнения артериотомии с после- дующим закрытием разреза с помо- щью сосудистого шва. Эту технику используют главным образом при операциях тромб(эмбол)эктомии, эндартерэктомии. Существует два варианта артериотомии — продоль- ная и поперечная. Чаще всего вы- полняют продольную артериото- мию. Это позволяет более тщатель- но осмотреть просвет и стенку со- суда и в случае необходимости вы- полнить реконструктивную шунти- рующую операцию; продольное ар- териотомическое отверстие может быть использовано для наложения проксимального анастомоза.

Основной недостаток продольной артериотомии, особенно протяжен- ной, — высокая вероятность суже- ния просвета сосуда после ушива- ния разреза, поэтому для сосудов малого диаметра (менее 4 мм) более предпочтительна поперечная арте-

Рис. 3.1. Правильное (а) и неправиль- ное (б) наложение зажима на стенку сосуда в области атеросклеротической бляшки.

Рис. 3.2. Артериотомия.

риотомия. Начальный прокол стен- ки сосуда осуществляют при помо- щи скальпеля, тщательно следя за тем, чтобы не повредить противо- положную стенку сосуда. Затем, ис- пользуя угловые ножницы, разрез увеличивается в продольном или поперечном направлении (рис. 3.2). В последующем артериотомическое отверстие ушивают непрерывным сосудистым швом или с использо- ванием заплаты. При этом возмож- ны два варианта: 1) первый шов выполняют в одном из углов ар- териотомического отверстия, пос- ле чего его непрерывно ушивают

331

Рис. 3.3. Ушивание артериотомическо- го отверстия непрерывным швом.

(рис. 3.3); 2) накладывают два пер- вых шва по углам раны и затем вы- полняют два непрерывных шва на-

Рис. 3.4. Пластика артериотомического отверстия с использованием заплаты.

встречу друг другу от углов к центру разреза.

Как уже отмечалось выше, уши- вание продольного артериотомиче- ского отверстия может привести к сужению просвета сосуда. В этом случае применяют пластику запла- той. В качестве заплат могут быть использованы различные материа- лы — аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Приме- нение аутовены более физиологич- но. Использование тонкой аутове- нозной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артериаль- ного кровотока высока вероятность развития аневризматического рас- ширения. Предпочтение при этом отдают синтетическим заплатам. Наилучшими свойствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Выкроенная заплата должна соот- ветствовать размерам артериотоми- ческого отверстия, углы заплаты слегка закругляют. Заплату вшива- ют непрерывным швом (рис. 3.4). Первый шов накладывают в облас- ти одного из углов заплаты либо накладывают два шва на противо- положные углы, выполняя в после- дующем два шва навстречу друг другу.

Важнейшим вопросом сосудистой хирургии является техника выпол- нения сосудистых анастомозов. При этом могут быть использованы сле- дующие варианты швов (рис. 3.5):

• отдельные узловые швы — ис- пользуют при наложении анастомо- зов конец в конец сосудов малого диаметра или при выполнении со- судистого шва у детей, так как при этом варианте возможен рост зоны анастомоза;

• отдельные горизонтальные мат- рацные швы — используют глав- ным образом при реконструкции крупных сосудов, расположенных близко к сердцу;

• непрерывный шов — применя- ют наиболее часто;

• непрерывный горизонтальный матрацный шов — выполняют при

332

реконструкции грудной и брюшной аорты.

Существует три основных вари- анта наложения сосудистых анасто- мозов: конец в конец; конец в бок и бок в бок.

Наиболее простым в техническом отношении является соединение двух перпендикулярно срезанных концов сосуда (или сосуда и проте- за) техникой конец в конец (рис. 3.6). При этом первый шов накла- дывают по задней стенке анастомо- за либо выполняют два первых шва по передней и задней стенке, после чего накладывают непрерывный шов. В случае сшивания сосудов малого диаметра применяют следу- ющую модификацию шва: первона- чально накладывают три шва-дер- жалки под углом 120°, с помощью которых просвет сосуда растягива- ют. После этого анастомоз выпол- няют с помощью отдельных узло- вых швов.

Выполнение описанных анасто- мозов требует достаточной подвиж- ности сшиваемых концов для адек- ватного выполнения шва по задней стенке. Кроме того, при сшивании сосудов, срезанных перпендикуляр- но, высока вероятность стеноза анастомоза. Поэтому чаще всего при выполнении анастомоза конец в конец сшиваемые отрезки среза- ют не перпендикулярно, а под уг- лом, что позволяет предотвратить сужение анастомоза, а кроме того, облегчить его наложение в случае исходной разницы диаметров сши- ваемых отрезков.

При выполнении любого вида сосудистых швов целесообразнее использовать атравматические иглы и монофиламентные нити. Вкол иглы в артериальный сосуд осуще- ствляют изнутри кнаружи (рис. 3.7). Это особенно важно в случае атеро- склеротических изменений артери- альной стенки, так как такой спо- соб выполнения шва предотвращает отслойку интимы и вворачивание ее в просвет сосуда.

Рис. 3.5. Швы, используемые при опе- рациях на сосудах.

Рис. 3.6. Анастомоз конец в конец.

Анастомоз конец в бок (рис. 3.8) — наиболее часто используемый в сосудистой хирургии вариант пла- стики. Общими принципами нало- жения такого вида анастомозов яв- ляются следующие. Длина артерио- томического отверстия должна со- ставлять около двух диаметров под- шиваемого шунта (аутовена, синте- тический протез и др.); проксималь- ный отрезок подшиваемого шунта срезается под углом, после чего ему

333

Рис. 3.7. Правильное (б) и неправиль- ное направление вкола иглы в артери- альную (а) и венозную (в) стенки.

сшиваемого отрезка с артериотоми- ческим отверстием на один из его углов накладывают первый шов, а затем выполняют непрерывный шов по обеим полуокружностям анастомоза. Залогом успеха являет- ся максимально точное соответст- вие диаметра шунта и размера арте- риотомического отверстия.

Наиболее редко используемым вариантом сосудистого анастомоза является анастомоз бок в бок (рис. 3.9). Его используют при наложе- нии портокавальных анастомозов, а также при формировании артерио- венозных фистул. При этом, как правило, применяют боковое отжа- тие стенок сшиваемых сосудов. По- сле выполнения артериотомий на углы накладывают швы-держалки, с помощью которых анастомоз растя- гивают. Затем непрерывным швом сшивают сначала внутренние, а за- тем наружные стенки артериотоми- ческих отверстий.

придают округлую форму. Это по- зволяет, с одной стороны, увеличить диаметр анастомоза, а с другой — расположить шунт под необходи- мым углом относительно артерии.

Как правило, этот угол должен составлять 30—45°, однако в неко- торых случаях (например, при вы- полнении проксимального анасто- моза при подмышечно-бедренном шунтировании) этот угол может до- стигать 75°. После сопоставления

Рис. 3.8. Анастомоз конец в бок.

Рис. 3.9. Анастомоз бок в бок.

334

Как отмечалось выше, во многом залог успеха выполняемого анасто- моза зависит от соответствия диа- метров сшиваемых сосудов (при выполнении анастомозов конец в конец) или соответствия диаметра сосуда размеру артериотомического отверстия, однако на практике час- то приходится встречаться с проти- воположной ситуацией. В этом слу- чае могут быть использованы раз- личные способы. Чаще всего при- меняют синтетические заплаты, вшиваемые со стороны артерии с меньшим диаметром, в результате чего ее диаметр увеличивается.

Литература

Андросов П. И. Механический шов в хи- рургии сосудов. — М.: Медгиз, 1960.

Власов Г. П. Модификация сосудистого кругового шва//Здравоохранение (Киши- нев). - 1976. - № 6. - С. 48-49.

Демецкий A.M. Модификации кругового шва артерии/Ддравоохр. Белоруссии. — 1976. - № 2. - С. 72-73.

Краковский И.И. Решенные и нерешен- ные вопросы пластики магистральных со- судов конечностей//Клин. хир. — 1971. — № 1. - С. 7-10.

Кривчиков Ю.Н. Техника соединения и шунтирования кровеносных сосудов. — Киев: Здоров'я, 1966.

Марулин Б.А. Полурастворимый протез для замещения кровеносных сосудов// Материалы Всесоюзн. конф. по пересадке тканей и органов, 3-я. — Ереван, 1963. — С. 530-531.

Махачев М.О. Модификация циркулярно- го сосудистого шва//Экспер. хир. — 1975. - № 4. - С. 20-23.

Медведев И.А. Замещение дефекта груд- ной аорты консервированным аорталь- ным гомотрансплантатом: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1953. — 22 с.

Петрова И. И Механический сосудистый шов при пластике кровеносных сосудов// Экспер. хир. — 1961. — № 2. - С. 41-46.

Петросян Х.А. Огнестрельные ранения с повреждением сосудов//Госпитальное дело. - 1945. - № 9. - С. 26-28.

Покровский А. В. Новые направления в ре- конструктивной сосудистой хирургии// Вестн. АМН СССР. - 1974. - № 6. - С. 77-83.

Сапожников Е.И. Новая модификация со- судистого шва//Хирургия. — 1946. — № 2.- С. 61-65.

Сычеников И.А., Абоянц Р.К., Дронов А.Ф. и др. Коллагенопластика в медицине. — М.: Медицина, 1978.

Сыченников И.А. Шов и пластика арте- рий. — М.: Медицина, 1980.

Хилъкин А М., Дронов А. Ф., Шехтер А. Б. и др. Использование полубиологических протезов в сосудистой пластике. Пласти- ка брюшного отдела аорты синтетически- ми протезами, импрегнированными кол- лагеном и желатином//Экспер. хир. — 1965. - № 1. - С. 26-30.

Хилъкин A.M., Шехтер А.Б., Истра- нов Л.П., Леменев В.Л. Коллаген и его применение в медицине. — М.: Медици- на, 1976.

Шиловцев СП. Модификация сосудистого шва//Хирургия.- 1950.- №7.- С. 70-71.