3.4. Интраоперационный контроль качества сосудистых реконструкций

Основой успеха в ангиохирургии являются правильный выбор пока- заний к операции, определение объема реконструктивного вмеша- тельства у каждого конкретного бо- льного, а главное — тщательность и прецизионная техника исполнения каждой реконструкции.

Современная ангиохирургия уже не довольствуется достижением хо- роших ближайших результатов опе- рации (проходимость и клиниче- ский эффект). Огромное внимание также уделяется улучшению отда- ленных хирургических результа- тов — снижению частоты рестено- зов, увеличению сроков проходи- мости шунтов. Постоянно ведется поиск факторов, влияющих на по- вышение этих показателей.

Любая ангиохирургическая опе- рация не защищена от технических ошибок, которые могут быть связа- ны с опытом хирурга, его теорети- ческой и практической подготов- кой, а также могут явиться следст- вием ряда предсказуемых, но не очевидных причин, гарантированно избежать которых не может ни один даже опытный специалист.

Причинами осложнений опера- ции могут стать неадекватный объ-

ем реваскуляризующего вмешатель- ства, некачественный сосудистый шов, скрытые от глаз внутрисосу- дистые факторы (например, от- слойка и флотирование интимы, пристеночные тромбы, перегиб или избыточная длина шунта и т.д.). В последующем это нередко приво- дит к необходимости повторных вмешательств.

Завершая основной этап опера- ции, хирург, помимо визуальной оценки, всегда имеет возможность пальпаторно выявить технические погрешности вмешательства. Сис- толическое дрожание в зоне анасто- моза или ослабление пульсации ди- стальнее анастомоза позволяет с большой долей вероятности гово- рить о грубых технических ошиб- ках.

Проконтролировать адекватную проходимость и отсутствие значи- мых препятствий кровотоку помо- гают введение через анастомоз спе- циальных бужей нужного диаметра, а также контроль антеградного и ретроградного кровотока.

Главными техническими факто- рами, ухудшающими ближайшие и отдаленные результаты операции, являются:

341

• резидуальные стенозы, т.е. не- удаленные бляшки, значительные деформации контуров анастомоза или просвета сосуда (например, его чрезмерное подтягивание анасто- мозом);

• чрезмерное расширение сосуда в результате пластики (например, за- платой);

• флотирующие участки интимы или ее отслойка на границе эндар- терэктомии, а также на линии ана- стомоза; разрывы и отслойка инти- мы в месте наложения зажимов;

• нарушения хода сосудистых про- тезов, их перегибы, перекрут и т.д.;

• эмболия артериального русла и окклюзия артериальной магистрали дистальнее зоны реконструкции.

Зачастую их невозможно выявить без специальных технических мето- дов, однако практически всегда можно и нужно устранять. К разде- лам ангиохирургии, где специаль- ный контроль качества может иметь важное значение, относятся реконструкции сонных артерий, висцеральных ветвей аорты, рева- скуляризации артерий конечностей (иногда и при реконструктивных вмешательствах на венозных маги- стралях конечностей).

В данной главе рассматриваются наиболее часто используемые в клинической практике методы инт- раоперационного определения ка- чества выполненного вмешатель- ства.

Интраоперационная ангиография. Метод применяют для визуализа- ции просвета и проходимости ре- конструированных артерий и шун- тов (протезов сосудов), конфигура- ции анастомозов. Критерии оценки те же, что и при дооперационной ангиографии.

Как правило, используют пере- носной рентгеновский аппарат и кассету с пленкой (при отсутствии приспособленного к ангиографии операционного стола кассету обо- рачивают стерильным материалом или вкладывают в стерильный па-

кет). Применяют также специаль- ные интраоперационные цифровые ангиографические установки.

Обычно достаточно одной арте- риограммы в одной выбранной проекции нужного сегмента. Метод введения контрастного вещества может быть пункционным; можно вводить его и через катетер, уста- новленный в одной из ветвей сосу- да. Например, при артериографии уровня дистального анастомоза аутовенозного бедренно-подколен- ного шунта катетер вводят через один из заведомо не перевязанных притоков вены. Другой пример: по- сле каротидной эндартерэктомии катетер вводят через верхнещито- видную артерию в общую сонную артерию. Каротидную ангиографию выполняют без пережатия арте- рий — на кровотоке, тогда как при артериографии конечностей можно вводить раствор контрастного ве- щества при наложении зажима про- ксимальнее места введения контра- ста. Для исследования используют от 6—10 мл (каротидная артерио- графия) до 20—25 мл неионного контрастного средства. По данным различных исследователей, интра- операционная ангиография увели- чивает время операции незначи- тельно: при достаточном опыте она занимает до 3—5 мин. Среди ангио- хирургов методика находит как убежденных сторонников повсед- невного ее применения при указан- ных выше операциях, так и привер- женцев использования этой «до- полнительной инвазии» лишь при явных сомнениях в качестве выпол- ненной реконструкции.

Осложнениями интраоперацион- ной ангиографии могут быть мик- роэмболии в дистальное русло (это является важным обстоятельством при манипуляциях на сонных арте- риях), а также отслойка интимы в месте пункции. Ограничивать ис- пользование этой процедуры могут индивидуальная непереносимость контрастных препаратов и выра-

342

женные нарушения функции по- чек. Интраоперационная ангиоскопия.

В современных условиях, как пра- вило, применяют различные техни- ческие разновидности видеоангио- скопии. Метод является более травматичным для сосудистой стенки, требует выключения кро- вотока по сосуду на время исследо- вания, дополнительного введения перфузионных растворов и нужда- ется в разрезе артерии или протеза длиной 2,5—3,5 мм для введения волоконно-оптического ангиоско- па или непосредственно видеока- меры.

Создание дополнительной арте- риотомии само по себе нежелатель- но, а введение оптического устрой- ства через анастомоз до его оконча- тельного формирования значитель- но снижает информативность ис- следования. Это, однако, может рассматриваться и как преимущест- во ангиоскопии перед остальными методами контроля, так как конт- роль возможен во время и после окончания пластики сосудов, сле- довательно, устранение обнаружен- ных дефектов осуществить намного легче.

Методом ангиоскопии с наиболь- шей точностью можно выявлять от- слойку и флотацию интимы, хоро- шо выявляются резидуальные сте- нозы, однако методика требует хо- роших практических навыков, а также умения правильно интерпре- тировать ангиоскопическую карти- ну.

С ангиоскопическим контролем может быть связано и некоторое повышение числа осложнений, в том числе инфекционных, поэтому следует стараться соблюдать неко- торые условные показания к ее применению:

• контроль за качеством эндар- терэктомии при невозможности адекватного визульного контроля (например, полузакрытая или ульт- развуковая эндартерэктомия);

• контроль за качеством тромбэк- томии из сосудистых эксплантатов;

• контроль за качеством вальву- лотомии при операциях in situ, a также необходимость прицельного выделения и лигирования притоков вены;

• исследование анастомозов при повторных операциях для уточне- ния показаний к их реконструкции.

Интраоперационная ультразвуко- вая допплерография. Ультразвуко- вые приборы с непрерывным излу- чением являются самыми простыми и интраоперационно позволяют дать быструю оценку проходимости сосудов, а выраженные сдвиги в слышимых допплеровских частотах могут указывать на наличие стено- тического, резидуального пораже- ния, недостаточной вальвулотомии, оставшихся не перевязанными вет- вями вены in situ и т.д. При этом субъективная оценка позволяет лишь высказать предположение о каких-либо патологических измене- ниях.

В отличие от первых высокочас- тотные импульсные допплерографы со спектральным анализом потока позволяют дать количественную и качественную оценку изменений потока в любом доступном для установки датчика сегменте сосуда. Локальное повышение пиковой си- столической скорости и расшире- ние спектра связаны с уменьшени- ем диаметра сосуда (стенозом). Для интраоперационной диагностики технических ошибок, нарушающих ламинарный поток крови, особенно локальных изменений (резидуаль- ные стенозы артерий, стенозы или расширения анастомозов, значите- льная флотация или отслойка инти- мы), метод признан достаточно чувствительным и специфичным.

Интраоперационное цветовое

дуплексное ангиосканирование. Про- водимое после завершения рекон- струкции сосуда и восстановления кровотока дуплексное ангиоскани- рование является на сегодняшний

343

день идеальным методом контроля. Устанавливая высокочастотный датчик непосредственно на стенку сосуда в зоне интереса, можно определить морфофункциональные показатели: диаметр сосуда, прохо- димый просвет, пристеночные тромботические наложения, флоти- рующие участки интимы, ее разры- вы и всевозможные гемодинамиче- ские изменения. Метод не имеет противопоказаний, не связан с уве- личением времени пережатия сосу- дов, а при должном соблюдении асептики не имеет осложнений. Набор интраоперационных дуплек- сных методик определяется клас- сом аппарата и его программным обеспечением.

Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование. Технически исследо- вание проводят ультразвуковым датчиком 25—42 MHz, встроенным в катетер диаметром от 3,5 до 6 F, вводимым тем или иным способом в просвет сосуда. Являясь высоко- точным, метод позволяет обнару- жить изменения геометрии просве- та, резидуальные стенозы, их сте- пень, наличие флотирующих участ- ков интимы и т.д. При открытых операциях метод требует дополни- тельного времени и повышает риск осложнений. Наиболее часто его применяют при контроле за качест- вом аутовенозного шунтирования, реконструкциях на аортобедренной зоне, коронарных и брахиоцефаль- ных артериях.

Помимо открытых операций, внутрисосудистое ультразвуковое исследование широко используют при эндоваскулярных вмешательст- вах как для диагностики, так и для контроля за качеством эндоваску- лярной пластики. При этом получа- ют информацию о диаметре арте- рии, строении бляшек, степени и протяженности поражения, степени кальциноза стенки сосуда (бляш- ки), наличии изъязвления покрыш- ки атеросклеротической бляшки, адекватности эндоваскулярной пла-

344

стики и ее погрешностях. По мне- нию ряда исследователей, внутри- просветное ультразвуковое скани- рование дает значительно более точную информацию, чем совре- менная рентгеноконтрастная ан- гиография.

Интраоперационная ультразвуко- вая флоуметрия. Исследование проводят при помощи специально- го датчика, прикладываемого к со- суду, после чего флоуметр выдает результаты измерения. Метод дово- льно точен и безопасен, основан на регистрации скорости проведения звука через движущиеся частицы крови. Не требует вскрытия просве- та сосуда или его пережатия. Его используют для интраоперационно- го измерения объемного кровотока по сосудам или сосудистым проте- зам диаметром от 0,7 до 35 мм. Не- заменим, например, при необходи- мости оценки воспринимающего артериального русла после реваску- ляризующих вмешательств.

Практические аспекты использо- вания интраоперационных методов контроля качества хирургического вмешательства. В каждом конкрет- ном случае хирургу представляется возможность определить показания к осуществлению контроля качест- ва реконструктивного вмешатель- ства. До сих пор остается спорным вопрос о необходимости 100 % контроля, когда речь идет об инва- зивных методиках, при этом, по-видимому, основную роль дол- жны играть опыт и навыки хирур- га. Например, дистальные артериа- льные реконструкции конечностей в большинстве случаев требуют ан- гиографического контроля, тогда как при операциях на сонных или висцеральных артериях повседнев- ное его использование нежелатель- н®. При рассмотрении показаний к интраоперационному ультразвуко- вому дуплексному сканированию, которое является неинвазивной и безопасной методикой, широта его применения ограничивается лишь

и

материально-техническим обеспе- чением лечебного учреждения, а также подготовленностью специа- листов. Не исключается возмож- ность совместного использования ультразвуковых и ангиографиче- ских (и ангиоскопических) мето- дик, особенно при сомнениях в

правильности интерпретации их результатов.

В любом случае полученную ин- формацию о техническом дефекте выполненного реконструктивного вмешательства тщательно анализи- руют, а ошибки незамедлительно устраняют.