2.10. Функциональные методы диагностики
сопутствующей ИБС у больных
с распространенным атеросклерозом
на этапе отбора к хирургическому лечению
В настоящее время сочетание ИБС с атеросклеротическим поражением аорты и магистральных артерий до- стигает 63—83 % [Спиридонов А.А., 1990; Taylor M.L., 1992], а частота послеоперационных кардиальных осложнений колеблется от 12 до 23,2 %.
В отдаленные сроки после рекон- структивных сосудистых операций смерть от инфаркта миокарда на- ступает у 1,2—5,7 % больных [Gol- den М.А., 1990; Taylor M.L., 1992].
Характерно, что значительное число больных с распространенным атеросклерозом (18—43,5 %) стра- дают атипичной, бессимптомной формой ИБС [Шипулин В.М., 1991; Fleisher L.A., 1991]. P.F.Cohn (1990) сравнивал безболевую ише- мию миокарда с верхушкой айсбер- га, у которого большая подводная часть принадлежит бессимптомной ИБС. Нередко атипичное безболе- вое течение заболевания коронар- ных артерий отмечается даже при стенозе венечных артерий до 99 %.
Приблизительно у 25—50 % боль- ных с коронарной патологией ЭКГ остается без изменений, что может быть обусловлено небольшими уча- стками миокарда, в которых разви- вается ишемия. Кроме того, элект- рические сдвиги в развитии ишемии или некроза сердечной мышцы мо- гут в ряде зон нивелировать друг друга, и при отсутствии регистрации во множественных отведениях их обнаружить чрезвычайно сложно.
Примерно у 27—79,3 % больных с сочетанной сосудистой патоло- гией инфаркт миокарда протекает в скрытой безболевой форме и может диагностироваться лишь при длите- льном ЭКГ-мониторировании или во время патологоанатомического исследования.
С учетом значительной роли ко- ронарной патологии в структуре послеоперационных осложнений и причин летальных исходов выявле- ние и диагностика сопутствующей ИБС у больных с атеросклерозом артериального русла приобретают особое значение.
Помимо стандартных клиниче- ских критериев сопутствующей ИБС (типичная загрудинная боль, перенесенный инфаркт миокарда, ишемия миокарда и рубцовые из- менения на ЭКГ, нарушения ритма сердца), существуют высокоинфор- мативные методы исследования, с помощью которых можно выявить скрытые формы ИБС, а также уста- новить резерв коронарного крово- обращения.
Под резервом коронарного кро- вообращения подразумевается спо- собность сосудов сердца увеличи- вать кровоток в ответ на повыше- ние потребности миокарда в кисло- роде на фоне различных провока- ционных тестов. С целью его выяв- ления у ангиохирургических боль- ных используют различные вариан- ты ЭКГ-нагрузочных проб с приме- нением дозированной физической
302
нагрузки, фармакологических тес- тов, чреспищеводной электро- кардиостимуляции, сцинтиграфии миокарда, стресс-эхокардиографии, а также суточного холтеровского ЭКГ-мониторирования.
Пробы с дозированной физиче- ской нагрузкой.
Виды нагрузок:
подъем и спуск по специаль- ным ступенькам (степ-тест, или проба Мастера);
педалирование на велоэргомет- ре;
бег и ходьба на тредмиле;
работа на ручном эргометре.
Пробы базируются на следую- щих общих закономерностях. При физической нагрузке кровоснабже- ние работающих органов и тканей резко увеличивается за счет вклю- чения компенсаторных механиз- мов, в частности значительного повышения работы сердца (увели- чение частоты пульса, повышение артериального давления, возраста- ние потребности миокарда в кис- лороде). В этих условиях несоот- ветствие между реальным крово- снабжением миокарда и потребно- стями в нем может вызвать на ЭКГ ишемические изменения миокар- да, что позволяет судить о состоя- нии коронарного кровообращения. Значение пробы подчеркивается определенной корреляцией ее ре- зультатов со степенью и числом пораженных венечных артерий, прогнозом ИБС.
Нагрузочные пробы проводят на фоне отмены за 2—3 дня до иссле- дования антиангинальных препара- тов (кроме нитроглицерина).
Ниже приведены показания к проведению пробы с физической нагрузкой у ангиохирургических больных.
▲ В целях диагностики: а) выяв- ление ЭКГ-признаков ишемии миокарда, связанных с коронарной недостаточностью; б) выявление скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости.
▲ Дифференциальная диагности- ка изменений ЭКГ, обусловленных нарушением коронарного кровооб- ращения, с изменениями, связан- ными с заболеваниями некоронаро- генной природы.
▲ Определение толерантности к нагрузке, т.е. уровня физической нагрузки, при котором у больных ИБС появляются субъективные или объективные признаки ишемии миокарда.
▲ Контроль за эффективностью различных видов лечения больных с коронарной патологией (медика- ментозное, хирургическое).
Противопоказаниями к проведе- нию пробы служат выраженная не- достаточность кровообращения (тя- желее НА стадии), острый период инфаркта миокарда, быстропро- грессирующая или нестабильная стенокардия, гипертоническая бо- лезнь II—III стадии, тяжелый аор- тальный стеноз, выраженные нару- шения сердечного ритма (тахикар- дия свыше 100—110 в 1 мин, поли- топная экстрасистолия), острый тромбофлебит, выраженная дыха- тельная недостаточность.
Критерии прекращения пробы с физической нагрузкой.
I. Реакция пульса: одним из основных критериев прекращения пробы с физической нагрузкой по рекомендации ВОЗ является повы- шение пульса до субмаксимальной величины, составляющей пример- но 75 % максимально возможного для данного лица (максимальную величину пульса определяют по формуле: 220 минус возраст в го- дах).
II. Электрокардиографические из- менения:
горизонтальное или дугообраз- ное смещение сегмента ST вниз по отношению к изоэлектрической ли- нии на 1 мм и более (горизонталь- ного или косонисходящего типа длительностью 0,08 с после точки j);
смещение сегмента ST вверх на 1 мм и более, сопровождающееся
303
смещением сегмента SТвниз в про- тивоположных отведениях;
существенные нарушения сер- дечного ритма — регистрация час- тых (4:40) экстрасистол, групповых, политопных или ранних экстраси- стол, пароксизмальной тахикардии, трепетания или мерцания предсер- дий;
выраженные нарушения атрио- вентрикулярной или внутрижелу- дочковой проводимости.
III. Изменения артериального давления:
повышение АД до 220/120 мм рт.ст.;
отсутствие прироста или паде- ние АД при повышении мощности нагрузки.
IV. Другие признаки: возникно- вение приступа стенокардии, чрез- мерная одышка или удушье, голо- вокружение, выраженная усталость, боль в икроножных мышцах и др.
Очевидно, что пробы с физиче- ской нагрузкой значительно огра- ничены у ангиохирургических боль- ных в связи с частой высокой арте- риальной гипертензией, наличием синдрома перемежающейся хромо- ты, исходной синусовой тахикар- дии на фоне выраженного болевого синдрома в ишемизированной ко- нечности.
Толерантность к физической на- грузке и соответственно уровень коронарного резерва оценивают по пороговой нагрузке, при которой возникли критерии положительной пробы.
Низкая: 25—50 В (150-300 кгм/мин).
Средняя: 50—100 В (300-500 кгм/мин).
Высокая: 125 В и выше (более 500 кгм/мин).
Следует различать положитель- ный, отрицательный и сомнитель- ный результаты нагрузочной пробы.
Об отрицательном результате пробы можно говорить в тех случа-
ях, когда пациент достиг заданной возрастной ЧСС без возникновения клинических или электрокардио- графических критериев ишемии или дисфункции миокарда. Это свидетельствует о высоком коро- нарном резерве либо об отсутствии у больного признаков ИБС.
О положительном результате го- ворят в тех случаях, когда во время пробы появляются электрокардио- графические признаки коронарной недостаточности (горизонтальное или косонисходящее смещение сег- мента ST на 1 мм и более от точ- ки j) независимо от одновременно- го развития или отсутствия присту- па стенокардии.
Проба считается сомнительной, если у больного во время исследо- вания развился болевой синдром в грудной клетке без ишемических изменений на ЭКГ, наблюдалось снижение сегмента ST на 0,5 мм, обнаружены нарушения ритма и проводимости, произошло падение артериального давления на 20 мм рт.ст. и более на высоте нагрузки. В этом случае больному показано проведение других диагностических методик с более высокой чувстви- тельностью метода.
Диагностическая ценность любой нагрузочной пробы определяется ее чувствительностью (способностью метода давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (способность ме- тода давать наименьшее число лож- ноположительных результатов).
где ИП — истинно-положительный тест; ЛП — ложноположительный тест; ИО — истинно-отрицатель- ный тест; ЛО — ложноотрицатель- ный тест.
304
Чем выше специфичность пробы, тем лучше она определяет истинно- отрицательные результаты и дает наименьшее число ложноположи- тельных. Вместе с тем высокая чув- ствительность пробы прогнозирует наибольшее число истинно-поло- жительных результатов.
Ложноположительный результат пробы (электрокардиографические критерии ишемии миокарда) может быть выявлен и при неизмененных коронарных артериях: при нейро- циркуляторной дистонии, а также гипертрофии левого желудочка или пролапсе митрального клапана; у лиц, применяющих эстрогены, сер- дечные гликозиды, препараты, влияющие на электролитный ба- ланс. У женщин частота ложнопо- ложительных результатов пробы значительно выше, чем у мужчин.
Частота ложноотрицательных тес- тов, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 37 %. Ложноот- рицательные результаты нагрузоч- ных тестов возможны при крупно- очаговом кардиосклерозе, когда в рубцовой зоне затруднена электро- кардиографическая интерпретация ишемических изменений миокарда. В данном случае показана стресс- эхокардиография. Чем тяжелее и распространеннее стенотические изменения коронарных артерий, тем чаще в ходе теста на ЭКГ выяв- ляется ишемия миокарда и тем ме- ньше вероятность получения лож- ноотрицательного результата теста.
Вероятность двух-трехсосудисто- го стенотического поражения коро- нарных сосудов или ствола левой коронарной артерии достаточно ве- лика в следующих ситуациях:
при косонисходящем смещении сегмента ST более чем на 2 мм;
при раннем появлении ишеми- ческих признаков на ЭКГ (т.е. при низкой физической нагрузке — 150-300 кгм/мин);
при появлении ишемических изменений на ЭКГ в 3 отведениях и более;
при сохранении ишемических изменений сегмента ST после пре- кращения нагрузки в течение более чем 5 мин;
при возникновении ишемиче- ских признаков на ЭКГ при ЧСС ниже 120 в 1 мин;
при появлении подъема сегмен- та ST на 2 мм и более (в отведени- ях, где нет зубцов Q и QS);
при развитии в ходе теста арте- риальной гипотонии;
при появлении зубца S в III стандартном отведении [Аронов Д.М., 1995].
Подобные изменения могут на- блюдаться также при выраженной ишемической дисфункции миокар- да левого желудочка. Подъем сег- мента ST, индуцированный физи- ческой нагрузкой, может быть обу- словлен возникновением спазма коронарной артерии. Для подтвер- ждения роли спазма в подобных случаях целесообразно проведение холодовой пробы или медикамен- тозного теста с эргометрином.
Ранее тесты с дозированной фи- зической нагрузкой, особенно ве- лоэргометрическая проба с ножным приводом и тредмил-тест, имели достаточно широкое применение в сосудистой хирургии. Чувствитель- ность этих методов колеблется от 23 до 74 %, специфичность состав- ляет 35—89 %. Они зависят от тя- жести поражения коронарных арте- рий и системы регистрации ЭКГ. Так, чувствительность ВЭМ при од- нососудистом поражении коронар- ных артерий может составлять 50 %, тогда как при поражении ствола левой коронарной артерии чувствительность метода возрастает до 100 % [Азизов В.А., 1992].
При оценке резерва коронарного кровообращения по результатам ВЭМ 64,7—79 % ангиохирургиче- ских больных могут быть отнесены к низкому функциональному клас- су — III—IV. По данным J.Ponson- naille (1991), 6,2 % положительных тестов выявляется у пациентов без
305
исходной клиники ИБС. В данной группе больных отмечается высо- кий уровень смертности (23 %), причем в 57,5 % случаев — от коро- нарогенных причин.
Для повышения чувствительно- сти ВЭМ в последние годы в ангио- хирургических клиниках применя- ют сочетание ЭКГ-нагрузочных проб и сцинтиграфии миокарда с таллием-201. Предсказующая цен- ность положительного результата в данном случае достигает 90,6 %. Следовательно, всем пациентам с положительным ЭКГ-нагрузочным тестом в сочетании с сцинтигра- фией миокарда показана корона- рография с последующим аортоко- ронарным шунтированием. Однако диагностическая ценность этих ме- тодов резко снижается у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, так как появление ишемических болей в нижних конечностях при прове- дении пробы не позволяет достиг- нуть диагностических критериев и объективно оценить толерантность миокарда к нагрузке. Только 29,3— 54 % больных при функциональных тестах способны достичь 75 % на- грузки. Использование статических и динамических нагрузок, выпол- няемых руками, позволяет устра- нить этот недостаток. Многими ис- следователями в комплекс диагнос- тического обследования пациентов с сосудистыми заболеваниями включена ручная ВЭМ. Однако данная методика обладает доста- точно низкой чувствительностью (24,1—45,5 %), но высокой специ- фичностью (100 %), и при сохране- нии ишемической депрессии после нагрузки в течение 3—5 мин поло- жительный тест свидетельствует о тяжелой коронарной патологии (III—IV ФК), что может служить показанием к аортокоронарному шунтированию до реконструктив- ной сосудистой операции. Сочетан- ное применение двух видов физи- ческой нагрузки, таких как тред-
мил-тест и ручная ВЭМ, повышает чувствительность метода до 81,8 % при специфичности 87,5 %.
Изометрический тест выполняют с помощью кистевого динамометра, который позволяет непрерывно контролировать величину мышеч- ного усилия. Пациенты сжимают правой кистью ручку динамометра с силой, равной 1/3 максимальной, с одновременной регистрацией ЭКГ и синхронным измерением АД. Пробу продолжают до развития непреодолимого утомления мышц предплечья. Оценивают информа- тивность количественных показате- лей АД, ЧСС и их произведения — индекса пульс-давление (ИПД) в покое и на высоте нагрузки.
Диагностическими критериями положительной пробы считают го- ризонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на ЭКГ не менее чем на 0,5 мм ниже изоли- нии. Чувствительность этой мето- дики в общей группе больных ИБС составляет 43,5 %, а специфич- ность — до 100 %. Все пациенты с положительной пробой имеют при- знаки ИБС и принадлежат к тяже- лому классу коронарной недоста- точности. Сравнительный анализ результатов этой пробы с данными коронарографии выявил, что высо- кой диагностической значимостью изометрическая нагрузка обладает при двух-трехсосудистом пораже- нии, т.е. в III—IV ФК. Точность прогнозирования послеоперацион- ных осложнений колеблется от 88 до 100 %.
Таким образом, изометрическая нагрузка является высокоспеци- фичным методом для выявления тяжелой коронарной патологии. Для повышения диагностической ценности целесообразно сочетать ее с другими методиками — Холодо- вым и дипиридамоловым тестами, динамическими нагрузками, сцин- тиграфией миокарда.
Одной из общедоступных мето- дик провоцирования ишемии мио-
306
карда и оценки резерва коронарно- го кровообращения является чрес- пищеводная электрокардиостимуля- ция (ЧПЭС). Диагностика ИБС при приведении ЧПЭС основана на вы- явлении электрокардиографических признаков ишемии миокарда при повышении потребности миокарда в кислороде, возникающем в ответ на увеличение ЧСС без существен- ного изменения АД.
Следовательно, ЧПЭС имеет преимущество перед велоэргомет- рической пробой в диагностике ИБС у пациентов с повышенным АД. Отсутствие реакции АД при ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмента -ST от нарушений фазы ре- поляризации, обусловленных пере- грузкой левого желудочка при арте- риальной гипертензии.
Кратковременность индуциро- ванной при ЧПЭС ишемии (в тече- ние нескольких секунд после пре- кращения стимуляции снижение сегмента ST исчезает) позволяет ис- пользовать этот метод для диагнос- тики ИБС у больных с нестабиль- ной стенокардией.
Кроме того, ЧПЭС используют для выявления заболеваний, свя- занных с нарушениями ритма серд- ца и проводимости, в том числе синдрома слабости синусового узла.
Методика проведения. Тест вы- полняют по общепринятой методи- ке с использованием ЭКСП-Д и транспищеводного зонда ПЭДСП-2 с напряжением 10—40 мВ в зависи- мости от порога болевой чувствите- льности пациента. Исследование выполняют натощак или через 2 ч после приема пищи. После местной анестезии слизистой оболочки но- соглотки 2 мл 2 % раствора лидока- ина стерильный электрод вводят через нос (реже через рот) в пище- вод на глубину 45 см в место мак- симальной положительной ампли- туды зубца Р, что соответствует уровню нижней части левого пред-
сердия. Стимуляцию начинают с частоты, равной 100 имп/мин. В да- льнейшем частоту искусственного ритма ежеминутно ступенеобразно увеличивают на 20 до достижения ЧСС 170 в 1 мин, возникновения диагностических критериев поло- жительной пробы (приступа стено- кардии средней интенсивности или снижения сегмента ST на 1 мм го- ризонтального или косонисходяще- го типа длительностью 0,08 с после точки j). При отсутствии клиниче- ских или электрокардиографиче- ских проявлений ишемии миокарда продолжительность стимуляции на последней ступени нагрузки со- ставляет 2 мин. В случае возникно- вения атриовентрикулярной блока- ды II степени до достижения крите- риев прекращения пробы внутри- венно струйно вводят 1 мг атропи- на сульфата. Запись ЭКГ в 12 стан- дартных отведениях и контроль АД осуществляют на каждой ступени нагрузки и сразу после отключения кардиостимулятора.
Как и при выполнении обычных тестов с физической нагрузкой, во время ЧПЭС возможно получение ложноположительных и ложноот- рицательных результатов тестов. Так, у определенного процента бо- льных с минимальным поражением коронарных артерий возможны по- явление загрудинной боли по типу стенокардии и развитие ишемии во время ЧПЭС, что трактуется как ложноположительный результат те- ста. В связи с этим рекомендуется дополнительное продолжение сти- муляции еще в течение 30—60 с для исключения синдрома регресса ишемии и симптома прохождения через боль, т.е. самостоятельного исчезновения признаков ишемии миокарда и стенокардии на фоне продолжающейся стимуляции.
Для предотвращения ложноотри- цательного результата пробы у бо- льных с критическим стенозом ко- ронарных артерий и феноменом регресса ишемии предлагается до-
307
полнить стандартный ступенчатый протокол стресс-теста пробой с внезапной нагрузкой [Голиков А.П, 1996]. При внезапной нагрузке у та- ких больных появляются диагнос- тически значимые изменения ко- нечной части желудочкового комп- лекса ЭКГ, которые быстро регрес- сируют вследствие раскрытия кол- латеральных сосудов. Таким обра- зом, данная дополнительная проба позволяет уменьшить вероятность ложноотрицательных результатов теста у обследуемых больных.
Проведение ЧПЭС с целью диа- гностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной формой мер- цательной аритмии или атриовент- рикулярной блокадой II—III степе- ни, так как при этом отсутствует возможность навязывания необхо- димой ЧСС, а также при исходных изменениях ЭКГ вследствие блока- ды левой ножки пучка Гиса, выра- женной гипертрофии миокарда или синдрома Вольфа—Паркинсона— Уайта, так как в подобных случаях невозможна интерпретация измене- ний сегмента ST.
Диагностическая ценность. Ис- следования показали высокую диа- гностическую ценность метода ЧПЭС в выявлении ИБС у больных с атеросклеротическим поражением аорты и периферических артерий. Сопоставление результатов селек- тивной коронарографии и ЧПЭС свидетельствует, что ее чувствите- льность в диагностике ИБС, обу- словленной гемодинамически зна- чимым коронарным атеросклеро- зом, составляет 75—92 %, а специ- фичность — 71—88 %; это соответ- ствует результатам обычных нагру- зочных тестов, в частности ВЭМ. Диагностические возможности
ЧПЭС выше, чем ВЭМ, в связи с чем предпочтительнее использо- вать чреспищеводную электрокар- диостимуляцию у пациентов с рас- пространенным атеросклерозом, особенно с целью выявления безбо- левых форм ИБС и скрытой ише-
мии миокарда [Шипулин В.М., 1991].
К широкому практическому при- менению в ангиохирургических клиниках рекомендуется следую- щая классификация оценки резерва коронарного кровообращения с по- мощью ЧПЭС по пороговой часто- те пульса, при которой диагности- руются критерии положительной пробы [Покровский А.В., 1994].
Низкий: ЧСС 100—120 в 1 мин. Средний: ЧСС 140 в 1 мин. Высокий: ЧСС 170 в 1 мин либо отрицательный тест.
ЧПЭС позволяет оценить не то- лько функциональные возможно- сти, но и тяжесть поражения коро- нарного русла. Так, в группе сред- него и низкого коронарного резер- ва коронарографически выявляется двух-трехсосудистая патология, а чувствительность теста при стенозе 3 коронарных артерий и ствола ЛКА возрастает до 94—100 % по сравнению с более низкой чувстви- тельностью пробы (80—83 %) у бо- льных с гемодинамически значи- мыми стенозами одно-двухвенеч- ных сосудов.
Для повышения чувствительно- сти и диагностической значимости ЧПЭС рекомендуется сочетать дан- ную методику с дополнительными методами исследования, например с двухмерной эхокардиографией [Бузиашвили Ю.И., 1998]. Прове- денный сравнительный анализ стресс-эхокардиографии с данными коронарографии показал высокую чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ в выявлении локали- зации и распространенности коро- нарного атеросклероза у ангиохи- рургических больных (84 и 89 % со- ответственно).
При использовании данной мето- дики признаками многососудистого поражения являются длительное сохранение (более 30 с) индуциро- ванной ишемии на ЭКГ в различ- ных отведениях и нарушений лока-
308
льной сократимости миокарда ле- вого желудочка по данным ЭхоКГ после прекращения стимуляции; углубление исходных зон диссинер- гии с одновременным появлением нарушений локальной сократимо- сти в других сегментах при низ- кой частоте стимуляции (100— 120 имп/мин). Указанием на нали- чие субтотального стеноза и/или окклюзии является развитие выра- женной депрессии сегмента ST на ЭКГ (суммарно более 0,8 мВ) при введении электрода для стимуля- ции; гипокинезии или акинеза при низкой частоте стимуляции (100— 120 имп/мин) в зоне кровоснабже- ния данной коронарной артерии.
Таким образом, ЧПЭС является незаменимым тестом для выявле- ния скрытой коронарной патологии с нарушениями ритма сердца и проводимости у больных с атероск- леротическим поражением аорты и периферических артерий. Это свя- зано с простотой выполнения про- бы, ее высокой информативностью, возможностью доведения пробы до диагностических критериев незави- симо от возраста, пола, массы тела больного, его физической работо- способности, сопутствующих забо- леваний, влияния экстракардиаль- ных факторов.
Наряду с нагрузочными тестами в диагностике коронарной патоло- гии у ангиохирургических больных применяются и фармакологические пробы.
Наибольшее распространение получил дипиридамол (персан- тин, курантил)-тест, предложенный M.Tausher и соавт. в 1976 г.
Достаточно точно о функциона- льном резерве коронарных артерий свидетельствует величина прироста коронарного кровотока в ответ на сосудорасширяющие воздействия. При введении дипиридамола, явля- ющегося конкурентным ингибито- ром аденозиндезаминазы, в мио- карде усиливается образование аде- нозина — естественного регулятора
сосудистого тонуса, вызывающего мощную дилатацию коронарных артерий за счет торможения внут- риклеточного транспорта ионов ка- льция. Это ведет к выраженному увеличению кровотока на участках миокарда с непораженными коро- нарными сосудами и относительно- му уменьшению коронарного кро- вотока в бассейне пораженных ар- терий. Такое абсолютное или отно- сительное снижение перфузии мио- карда вследствие перераспределе- ния кровотока называется феноме- ном межкоронарного обкрадывания и клинически проявляется присту- пом стенокардии и соответствую- щими изменениями ЭКГ.
Методика и оценка результатов теста. Больному в горизонтальном положении внутривенно струйно в течение 8 мин вводят 0,5 % раствор дипиридамола (курантила) в рас- четной дозе 0,75 мг/кг в 20 мл изо- тонического раствора натрия хло- рида. В первые 3 мин препарат вво- дят в количестве 0,25 мг/кг (у3 сум- марной расчетной дозы), при отсут- ствии клинических и электрокарди- ографических признаков ишемии миокарда в течение последующих 5 мин (с 4-й по 8-ю минуту от на- чала введения) — остальные г/ъ сум- марной расчетной дозы дипирида- мола. ЭКГ регистрируют в 12 обще- принятых отведениях до, во время введения и в течение 15 мин после прекращения введения препарата с интервалом 1 мин. Одновременно измеряют АД.
При возникновении приступа стенокардии или ишемических из- менений на ЭКГ введение дипири- дамола прекращают. В случае нара- стания этих явлений или при их продолжительности более 2 мин вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфил- лина, являющегося конкурентным антагонистом дипиридамола. В ря- де случаев может быть достаточным только прием нитроглицерина.
Критерии положительной пробы такие же, что и при проведении
309
ВЭМ, — провоцирование приступа стенокардии и ишемические изме- нения ЭКГ.
Чувствительность дипиридамоло- вой пробы колеблется от 58,8 до 75 %, а специфичность составляет 78-98 %.
Диагностическая ценность мето- да значительно снижается у боль- ных с недостаточно развитым кол- латеральным коронарным руслом, а также при наличии крупноочагово- го кардиосклероза [Пакулин И.А., 1991]. Поэтому, несмотря на удов- летворительную клиническую зна- чимость чистой дипиридамоловой пробы, в сосудистой хирургии для предоперационной оценки сопутст- вующей ИБС чаще используют комбинированные фармакологиче- ские пробы.
Так, широкое распространение получила дипиридамол-эхокардио- графия (ЭхоКГ). Чувствительность данной методики составляет 66— 74 %, специфичность — 94—96 %, предсказующая ценность положи- тельного результата — 40—78 %, от- рицательного результата — 98— 99 %. Важно, что большинство ан- гиохирургических больных с поло- жительным дипиридамол-ЭхоКГ- тестом имеют послеоперационные кардиальные осложнения.
Чувствительность данной мето- дики зависит от дозы вводимого препарата. Увеличение расчетной дозы от стандартной (0,56 мг/кг в течение 4 мин) до 0,84 мг/кг в тече- ние 10 мин повышает чувствитель- ность метода с 53 до 74 %.
Известно, что электрокардиогра- фические изменения и боль за гру- диной не являются идеальным диа- гностическим тестом для миокар- диальной ишемии. Регионарные нарушения сокращения и особенно расслабления стенки левого желу- дочка при коронарном атероскле- розе возникают значительно рань- ше, чем электрокардиографические и клинические признаки ишемии, поэтому применение ЭхоКГ суще-
310
ственно повышает чувствитель- ность и специфичность фармаколо- гической нагрузки. Особенно это проявляется у больных с гипертро- фией миокарда на фоне гиперто- нии, блокадой левой ножки пучка Гиса, у женщин и при приеме не- которых лекарственных препаратов, когда интерпретация изменений ЭКГ затруднена.
Принцип диагностики основан на появлении зон с нарушенным характером движения стенки желу- дочка после введения расчетной дозы дипиридамола. Так, если в норме в ответ на различные виды нагрузок отмечается равномерное увеличение амплитуды движения всех стенок сердца, то при ИБС снижение регионарного субэндо- кардиального кровотока приводит к метаболическим и как следствие — механическим аномалиям: сниже- нию амплитуды систолического движения эндокардиальной поверх- ности стенки левого желудочка (ги- покинезия), отсутствию систоличе- ского движения стенки (акинезия) или появлению парадоксального систолического выбухания стенки (дискинезия).
Использование ЭхоКГ в диагнос- тике ишемии миокарда базируется на традиционных представлениях об особенностях кровоснабжения различных зон миокарда. Сопостав- ление данных коронарографии и стресс-ЭхоКГ позволило подтвер- дить правомерность стандартизо- ванного эхокардиографического разграничения зон миокарда, снаб- жаемых различными коронарными артериями. В соответствии с реко- мендациями Американской ассоци- ации эхокардиографистов левый желудочек делят на 6 сегментов с учетом кровоснабжения их основ- ными коронарными артериями. При этом передний и переднесеп- тальный сегменты левого желудоч- ка относятся к бассейну кровоснаб- жения передней межжелудочковой артерии; переднебоковой и задне-
боковой — к бассейну огибающей артерии; задний и заднесепталь- ный — к бассейну правой коронар- ной артерии.
Проба дипиридамол-ЭхоКГ счи- тается положительной при появле- нии объективных признаков ише- мии миокарда определенного реги- она (ишемические изменения сег- мента ST, появление новых нару- шений локальной сократимости миокарда или усугубление уже име- ющихся нарушений сократимости не менее чем в двух сегментах). Бо- левой синдром, не сопровождаю- щийся объективными признаками ишемии, не может служить крите- рием положительной пробы.
Дипиридамол-стресс-ЭхоКГ мо- жет быть рекомендована к широко- му применению в большинстве ан- гиохирургических клиник. Доступ- ность и низкая стоимость, высокая чувствительность и специфичность являются ее несомненными досто- инствами. Кроме того, данный тест незаменим у больных с перемежаю- щейся хромотой, высокой артериа- льной гипертензией и крупноочаго- вым кардиосклерозом, когда элект- рокардиографические изменения малоинформативны. Преимущест- вом метода является отсутствие ги- первентиляции и избыточного дви- жения грудной клетки в ходе теста, что позволяет получать качествен- ное ультразвуковое изображение на пике ишемии.
Сочетанные нагрузочные и дипи- ридамол-радионуклидные методы диагностики, в частности D-сцин- тиграфия миокарда с таллием-201 (D-TL-201), обладают максималь- ной чувствительностью и специ- фичностью (более 90 и 80 % соот- ветственно) и практически 100 % предсказующей ценностью в про- гнозировании послеоперационных осложнений у больных как при на- личии, так и при отсутствии клини- ческой картины ИБС.
Методика пробы. Вначале всем исследуемым больным выполняют
сцинтиграфию миокарда с TL-201 в покое после внутривенного введе- ния 2 мл изотопа активностью 74 МБк. Через 4—7 дней сцинти- графию миокарда выполняют в со- четании с дипиридамоловой про- бой. Дипиридамол вводят внутри- венно в дозе 0,5 мг/кг в течение 4 мин под контролем АД и ЭКГ, а затем — таллий-201 в дозе 74 МБк. В случае появления клинических или электрокардиографических
признаков ишемии миокарда внут- ривенно вводят 10 мл 2,4 % раство- ра эуфиллина — физиологического антагониста дипиридамола. Далее повторно выполняют сцинтигра- фию миокарда.
Перфузионную сцинтиграфию миокарда считают положительной при появлении новых, расширении ранее имевшихся областей гипо- перфузии и углублении ее степени в ответ на проведение фармаколо- гической пробы.
Следует отметить, что чувствите- льность этого метода возрастает с тяжестью поражения коронарных сосудов и является максимальной при многососудистом поражении. Выявление дефектов перфузии при однососудистом поражении во мно- гом зависит от локализации стено- за. Однако с помощью радионук- лидных методов достоверно опреде- лить топику поражения коронар- ных артерий невозможно. У боль- ных с однососудистым поражением могут быть найдены множествен- ные дефекты перфузии, и наоборот. В то же время если специфичность метода при многососудистом пора- жении достигает 85—92 %, то в слу- чаях менее выраженного поражения она колеблется в пределах 60— 70 %, часто сопровождаясь лож- ноположительными результатами. У больных с так называемым синд- ромом X дефекты перфузии выяв- ляют при абсолютно интактных ко- ронарных артериях. Дефекты на- копления изотопа обнаруживают также у женщин в климактериче-
311
ском периоде. Скорее всего, в дан- ных случаях речь может идти о вли- янии нарушений микроциркуляции на получаемые изображения.
Однако у больных с подозрением на ИБС сцинтиграфия миокарда с TL-201 в ряде случаев является ме- тодом диагностического выбора. Так, при атипичной стенокардии с 50 % вероятностью стеноза коро- нарных артерий и ишемических из- менений в миокарде положитель- ная проба свидетельствует об ИБС, а отрицательная — почти полно- стью исключает болезнь.
Другим фармакологическим тес- том, заслуживающим отдельного рассмотрения, является добутамин- стресс-тест, обладающий высокой предсказующей ценностью после- операционных кардиальных ослож- нений в ангиохирургии (20—50 %).
Добутамин относится к симпато- миметическим аминам и обладает свойствами стимулятора бета-адре- нергических рецепторов. Он повы- шает ЧСС, АД, сердечный выброс и напряжение стенки левого желу- дочка, увеличивая потребность миокарда в кислороде. Препарат вводят внутривенно, начиная с дозы 5—10 мкг/кг в 1 мин, скорость инфузии повышают на 5—10 мкг/кг в 1 мин каждые 2—5 мин до дости- жения максимальной скорости вве- дения 40—50 мкг/кг в 1 мин. Для более полного достижения необхо- димой ЧСС возможно дополни- тельное применение атропина в дозе 0,25 мг каждую минуту до сум- марной дозы 1 мг. Пробу прекра- щают при достижении заданной ЧСС (75 % максимальной ЧСС) либо снижении сегмента ST на ЭКГ, появлении приступа стено- кардии или локальных нарушений сократимости миокарда, артериаль- ной гипертензии (систолическое АД более 200 мм рт.ст.), артериаль- ной гипотонии (снижение систоли- ческого АД более чем на 20 мм рт.ст.), выраженных аритмий. При развитии этих явлений для быстро-
го купирования сразу после прекра- щения инфузии добутамина внут- ривенно вводят индерал.
Критериями положительной про- бы считают электрокардиографиче- ские признаки ишемии миокарда, развитие приступа загрудинных бо- лей или локальные нарушения со- кратимости миокарда.
Добутамин-стресс-тест считается отрицательным при отсутствии вы- шеуказанных изменений по дости- жении субмаксимальной частоты сердечных сокращений.
Оценка пробы с добутамином то- лько по ЭКГ-критериям, как пра- вило, дает невысокую чувствитель- ность метода (31—33 %). Поэтому в кардиологии и сосудистой хирургии чаще применяют сочетанные мето- дики (добутамин-ЭхоКГ и добута- мин-сцинтиграфия миокарда с тал- лием-201).
При проведении добутамин-Эхо- КГ сократимость каждого сегмента оценивают в баллах: 1 — при норма- льной, 2 — при сниженной (гипоки- незия), 3 — при отсутствии сократи- мости (акинезия) и 4 — при пассив- ном смещении в направлении, про- тивоположном нормальному движе- нию сегмента в систолу (дискине- зия). По результатам балльной оценки сократимости каждого из визуализируемых сегментов рассчи- тывают индекс нарушений локаль- ной сократимости (ИНЛС) левого желудочка как отношение суммы баллов к количеству оцениваемых сегментов. ИНЛС рассчитывают в покое и при введении добутамина в максимальной дозе. При нормаль- ной сократимости всех визуализиру- емых сегментов этот индекс обычно равен 1,0 и увеличивается при нару- шениях локальной сократимости ле- вого желудочка.
Критерием развития нарушений локальной сократимости считается как снижение амплитуды движения стенок, так и уменьшение их систо- лического утолщения в одном и бо- лее сегментах.
312
Для повышения чувствительности метода рекомендуется оценивать как эхокардиографические, так и стандартные электрокардиографи- ческие признаки ишемии миокарда. Тогда чувствительность метода воз- растает до 93 %, а при атеросклеро- тическом поражении 3 и более ко- ронарных артерий достигает 96 %.
Добутамин-ЭхоКГ имеет ряд преимуществ перед другими мето- дами. Так, перенесенный инфаркт миокарда и исходные нарушения локальной сократимости левого же- лудочка не влияют на чувствитель- ность стресс-теста, который безо- пасен даже в раннем периоде ост- рого инфаркта миокарда. Кроме того, низкая стоимость и относи- тельная безопасность метода, а так- же высокая чувствительность дела- ют его достаточно перспективным в выявлении скрытой коронарной патологии у больных с распростра- ненным атеросклерозом.
Другой методикой, доступной для применения в клинической практике, является предоперацион- ное холтеровское мониторирование.
Мониторирование ЭКГ проводят в течение 24—48 ч на фоне отмены за 2—3 дня до процедуры антианги- нальных препаратов (кроме нитро- глицерина). Для записи ЭКГ ис- пользуют портативные кардиореги- страторы с дешифровкой. Учитыва- ют снижение (или подъем) сегмента ST на 1 мм и более (относительно точки j) горизонтального или косо- нисходящего характера длительно- стью не менее 1 мин. Определяют количество ишемических эпизодов в течение суток, средние показатели глубины смещения сегмента ST, суммарную за сутки (болевую и без- болевую) продолжительность ише- мии (total ishaemic burden).
Суточное ЭКГ-мониторирование практически не имеет противопока- заний, однако в связи с ограниче- нием активного двигательного ре- жима большинства сосудистых бо- льных при наличии перемежаю-
щейся хромоты диагностические возможности метода как индикато- ра ишемии миокарда значительно снижаются. Метод предпочтителен в случае наличия приступов стено- кардии при эмоциональных напря- жениях покоя или ночной стено- кардии, а также для оценки нару- шений сердечного ритма.
Выявление желудочковых экстра- систол может использоваться в оценке риска внезапной смерти. При этом следует учитывать вели- чину фракции выброса левого же- лудочка. Если при 24-часовом ЭКГ-мониторировании появляются ложные экстрасистолы и фракция выброса при этом составляет менее 45 %, то прогноз у таких больных считается тяжелым, летальный ис- ход возможен в 13 % случаев.
Диагностическими критериями развития ишемии миокарда по дан- ным холтеровского мониторирова- ния является депрессия сегмента ST на 1 мм и более длительностью 40 с или более 60 мс после точки J. Час- тота пульса во время ишемии, дли- тельность и максимальная глубина депрессии ST могут служить показа- телями тяжести поражения коро- нарного русла у ангиохирургических больных и косвенно отражать резерв коронарного кровообращения.
Чувствительность метода невели- ка (55 %), но высоки показатели специфичности (87 %) и предска- зывающей ценности отрицательно- го результата (93 %).
Следовательно, холтеровское
ЭКГ-мониторирование служит важ- ным дополнительным методом диа- гностики сопутствующей ИБС у ан- гиохирургических больных, особен- но при нарушениях сердечного рит- ма и проводимости.
Целью комплексного обследова- ния ангиохирургических больных с помощью различных неинвазивных методов диагностики сопутствую- щей ИБС является выделение из общего числа пациентов лиц с низ- ким коронарным резервом. Данная
313
Схема 2.1. АЛГОРИТМ ОТБОРА АНГИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ К КОРОНАРО- ГРАФИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ
Мы предлагаем алгоритм отбора ангиохирургических больных к ко- ронарографическому исследованию по результатам функциональных диагностических тестов (схема 2.1).
Литература
Азизов В.Л., Горшков А.Ш., Киваева Г.М., Гаджиев Р.Ш.//Кардиология. — 1992. — № 7-8. - С. 37.
Аронов Д.М., Лупанов В.П. // Кардиоло- гия. - 1995. - № 12. - С. 87-90.
Бузиашвили Ю.И., Бурдули Н.М., Буслен- ко Н.С. и др. Грудная и сердечно-сосуди- стая хирургия.— 1998.— № 3.— С. 8—10.
Голиков А.П., Овчинников В.Л., Белозе- ров Г ^.//Кардиология.— 1996.- № 12.- С. 18-21.
Пакулин И.А., Суворов Ю.А., Сидорен- ко ^.^.//Кардиология. — 1991. — Т. 31, № 2. - С. 99-100.
Покровский А.В., Фитилев СБ., Скляро- ва Е.А.//Ангиология и сосудистая хирур- гия. - 1995. - № 3. - С. 46-51.
314
Спиридонов А.А., Фитилева Л.М., Моска- ленко Ю.Д. и ф.//Кардиология. — 1990. — Т. 30, № 8. - С. 53-33.
Шипулин В.М.: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1991.
Cohn P.F.//Circulation. ~ 1990. - Feb. - Vol. 81, N 2. - P. 691-693.
Fleisher L.A. et a/.//Amer. Heart J.— 1991.— Oct. - Vol. 122(4, Pt 1). - P. 980-986.
Golden M.A. et a/./'/Ann. Surg. — 1990. —
- Oct. - Vol. 212, N 4. - P. 415-420.
Ponsonnaille J., Fabry R., Chapou M., Lipiec- ki J. /I Service de cardiologie. — 1991. — Oct. - Vol. 64, N 10. - P. 407-411.
Taylor M.L., Yeager A.R., Moneta L.G.,
- McConnell B.D.f/}. Vase. Surg. - 1992. - Jan. -Vol. 15(1). - P. 52-61.
2.11. Диагностика ИБС у больных с поражением магистральных и периферических артерий
Атеросклероз — одно из наиболее опасных заболеваний человечества. Экономическая стоимость атероск- леротических сердечно-сосудистых заболеваний в США только за 1998 г. оценивается в 289 млрд дол- ларов. Причиной этому является тот факт, что атеросклероз — рас- пространенный процесс, затрагива- ющий сердце, головной мозг и пе- риферические артерии. Клиниче- ские проявления имеют тенденцию к сосуществованию, и это во мно- гом связано с тем, что главные фак- торы риска воздействуют на все ар- териальные бассейны [Савчен- ко А.Н., Янушко В.А., 1988]. В то же время выраженный атеросклероз в одной области может непосредст- венно предрасполагать пациента к развитию поражений в другом сосу- дистом регионе. Больные мульти- фокальным атеросклерозом (МА) с сочетанными поражениями неско- льких артериальных бассейнов яв- ляются наиболее сложной катего- рией пациентов как при диагности- ке, так и при выборе тактики адек- ватного хирургического и консерва- тивного лечения.
В настоящее время большинство исследователей настаивают на необходимости диагностического скрининга больных атеросклерозом с поражением любого артериально- го бассейна с целью выявления со-
четанной патологии той или иной степени выраженности [Белов Ю.В. и др., 1991; Barnes W.R., 1986]. Об- наружение атеросклеротических поражений в различных сосудистых бассейнах — непростая задача [Ра- ботников B.C., Керцман В.П., 1985]. Неинвазивным методам об- следования, в частности нагрузоч- ным пробам, придается все боль- шее значение. Их ценность особен- но велика, если принять во внима- ние тот факт, что в большинстве случаев они позволяют изучить функциональное состояние пора- женного органа и определить прио- ритетность выполнения лечебных процедур. Такого мнения придер- живаются многие крупные сосуди- стые центры в нашей стране и за рубежом, занимающиеся хирурги- ческим и эндоваскулярным лечени- ем больных MA [De Bekey M.E., Lawrie G.M., 1984].
Наиболее серьезное проявление атеросклероза — ишемическая бо- лезнь сердца. Летальность от ИБС, и прежде всего от инфаркта мио- карда, занимает первое место в мире, опережая этот показатель при онкологических заболеваниях и при инсульте и являясь причиной % всех смертных случаев, вызванных болезнями сердца, и 70 % общей летальности у лиц старше 75 лет. ИБС сопровождается высокой ин-
315
валидизациеи населения, вызывает серьезные экономические пробле- мы [Travers A. et al., 1990].
Риск ИМ после сосудистой хи- рургии в прошлом был значитель- ным, и с целью разрешить эту проблему в некоторых сосудистых центрах выполняли рутинную пред- операционную коронарографию [Работников B.C. и др., 1986; Мака- ronn M.S., 1990]. Накопившийся опыт подтвердил, что высокая сто- имость и повышенный риск этого исследования не оправданы.
Оценка состояния миокарда при клинической картине ИБС у боль- ных МА нередко представляет со- бой сложную проблему, так как вы- бор адекватного диагностического теста должен основываться не толь- ко на его информативности как та- ковой, но и на возможности его выполнения [Спиридонов А.А. и др., 1988; Андриевских И.А. и др., 1989]. Традиционно диагностика ИБС основана на изучении клини- ки заболевания, сборе анамнеза и проведении нагрузочных проб под контролем ЭКГ, выполнение кото- рых доступно в большинстве меди- цинских учреждений.
В последние годы установлено, что только у половины пациентов ишемия миокарда приводит к раз- витию типичных ангинозных болей. Кроме того, у многих больных с ти- пичной стенокардией большинство эпизодов ишемии миокарда, кото- рые проявляются снижением сег- мента ST на ЭКГ и нарушением функции ЛЖ, протекают незаметно для пациента. Кроме этого, основ- ные показатели функции сердца в покое могут сохраняться на нор- мальном уровне даже при выражен- ной коронарной патологии. Вслед- ствие артериальной недостаточно- сти нижних конечностей пациенты, нуждающиеся в реконструктивных операциях, в большинстве случаев ведут малоподвижный образ жизни. Поэтому они могут не иметь ана- мнеза стенокардии напряжения, т.е.
традиционные маркеры ишемии миокарда могут отсутствовать. Ши- рокое внедрение в практическую кардиологию нагрузочных тестов позволило во многом решить проб- лему ранней диагностики коронар- ной недостаточности и оценки эф- фективности лечения больных ИБС.
Для изучения функционального состояния сердечной мышцы у больных ИБС наибольшее распро- странение получили электрофизио- логические методы, в частности электрокардиография. Однако по- лагаться только на данные ЭКГ, снятой в покое, не следует. Она мо- жет быть нормальной при отсутст- вии ИМ в анамнезе, возможно на- личие изменений конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и инверсии или сглаженности зубца Т, измене- ний комплекса QRS в виде появле- ния патологического Q, снижения амплитуды R. Нередко у пациентов имеются нарушения ритма и прово- димости. ЭКГ-признаки недоста- точности коронарного кровообра- щения встречаются у 1/3 больных, страдающих тяжелой АГ. Наиболее показательна ЭКГ-симптоматика на фоне ВРГ атеросклеротической этиологии: изменения конечной ча- сти желудочкового комплекса, сви- детельствующие о наличии ишеми- ческих поражений миокарда, встре- чаются очень часто [Янушко В.А. и др., 1985; Aim S. et al., 1991]. В ряде случаев это указывает на то, что ишемические изменения миокарда у таких больных обусловлены раз- витием стенозирующего атероскле- роза в коронарных сосудах сердца.
У пациентов выполняли чреспи- щеводную эхокардиографию для выявления атеросклеротического поражения грудной аорты и ультра- звуковое исследование в В-режиме для оценки состояния сонных и бедренных артерий. В качестве од- ного из показателей была предло- жена толщина комплекса интима — медиа во внутренней сонной арте-
316
рии, которая при значениях более 1,1 мм рассматривалась как силь- ный предиктор ИБС [Burke G. et al., 1995; O'Leary D. et al., 1996; Al- lan P. et al., 1997].
В качестве другого показателя была предложена эндотелиальная дисфункция коронарных и магист- ральных артерий, которая предше- ствует развитию скрытого атероск- лероза и важна в патогенезе заболе- вания. Неинвазивная оценка эндо- телиальной функции перифериче- ских сосудов (плечевой артерии) была описана в 1995 г., и уже на- коплен опыт по ее изучению. Па- циенты с эндотелиальной дисфунк- цией периферических артерий име- ют больший риск развития коро- нарного атеросклероза, чем лица с нормальной функцией эндотелия [Anderson Т. et al., 1995].
Измерение лодыжечно-плечевого индекса в покое является неинва- зивным методом оценки проходи- мости артерий нижних конечностей и скрининга на предмет ОППА. Пациенты с индексом ниже 0,90 имеют двукратную вероятность на- личия распространенного пораже- ния коронарных артерий и более чем четырехкратную вероятность инсульта/ТИА, чем при значениях индекса выше 0,90 [Cambria R.P. et al., 1989; Zheng Z. et al., 1997].
Проба с дозированной физиче- ской нагрузкой — велоэргометрией или тредмилом — является одним из наиболее часто используемых диагностических методов выявле- ния ИБС у больных с сосудистой патологией.
Однако в настоящее время все большее место в диагностике ИБС у больных с различными сочетан- ными заболеваниями, часто лими- тирующими проведение исследова- ний с физической нагрузкой, зани- мают другие физиологические на- грузочные тесты. Долгое время на первом месте находилась проба с электрической стимуляцией пред- сердий, которая дает возможность
осуществлять в условиях искусст- венно вызванной тахикардии уве- личение работы сердца и потребно- сти в кислороде без выраженного участия экстракардиальных факто- ров, позволяет оценить функциона- льное состояние и сократительную способность миокарда, а также ку- пировать возникшую ишемию пу- тем прекращения стимуляции и бы- строго перехода к исходной ЧСС [Witteman J. et al., 1990].
Проба с ЧПЭС у больных ИБС практически не уступает пробе с дозированной физической нагруз- кой, чувствительность которой, по данным ЭКГ и ЭхоКГ, составляет 73—96 и 87—90 %, а специфич- ность - 50-78 и 80-100 % соот- ветственно. Вместе с тем ЧПЭС имеет ряд преимуществ перед ВЭМ. Эта проба может быть проведена у пациентов с ишемией нижних ко- нечностей, различными заболева- ниями опорно-двигательного аппа- рата, при хронических неспецифи- ческих заболеваниях легких, позво- ляет осуществлять более качествен- ную регистрацию ЭКГ. Отсутствие зависимости от тренированности исследуемого, возможность практи- чески во всех случаях довести ЧСС до требуемых величин, отсутствие существенного повышения цифр АД дают возможность провести это исследование у больных с артериа- льной гипертензией и способствуют распространению метода. Возмож- но также многократное повторение исследования в спорных случаях.
С целью повышения информа- тивности нагрузочных проб в оцен- ке функционального состояния миокарда предложено одновремен- ное проведение ЭхоКГ, которая по- зволяет неинвазивно визуализиро- вать эффект острой и хронической ишемии миокарда левого желудоч- ка. Применение ЭхоКГ позволяет получить при этом дополнительную информацию о функциональном состоянии левого желудочка, его диастолической функции.
317
В настоящее время в клиниче- ской практике используют различ- ные методы ЭхоКГ-исследования: двухмерную ЭхоКГ В-режима, од- номерную ЭхоКГ М-режима, доп- плер-эхокардиографию, стресс-
ЭхоКГ, стресс-допплер-ЭхоКГ,
чреспищеводную ЭхоКГ, 3-D Эхо- КГ. При этом различные виды ЭхоКГ не исключают, а дополняют друг друга и позволяют максималь- но реализовать возможности неин- вазивной ультразвуковой диагнос- тики ИБС. Многими авторами от- мечена высокая достоверность дан- ных ЭхоКГ при оценке функции левого желудочка, в частности по- казана высокая корреляция данных левой вентрикулографии и ЭхоКГ при определении КСО, КДО, УО, ФВ у больных ИБС. Однако необ- ходимо отметить, что, как и на примере с ЭКГ, эхокардиографиче- ская картина у многих пациентов нормальная. При тяжелой ИБС, особенно после перенесенного ИМ, возможно выявление нарушения систолической функции, снижения максимальной скорости аортально- го кровотока, дисфункции папил- лярных мышц с ишемической мит- ральной недостаточностью, нару- шений диастолической функции в виде снижения максимальной ско- рости пика Е, уменьшения соотно- шения Е/А. У таких больных опре- деляются фиброзные изменения миокарда в виде интрамуральных включений, рубца, аневризмы [С1а- essens J. et al., 1991].
Сочетание ЭхоКГ-исследования с нагрузочными и фармакологиче- скими тестами получило название стресс-эхокардиографии. Наруше- ние локальной сократимости явля- ется одним из наиболее ранних по времени наступления проявлений ишемии, а также более чувствите- льным маркером ишемии, чем из- менения сегмента ST на ЭКГ. Не- маловажно и то, что нарушения ло- кальной сократимости можно оце- нивать при исходно измененной
318
ЭКГ, что особенно часто встречает- ся у больных после перенесенного инфаркта миокарда и при наруше- ниях проводимости.
Были проведены многочислен- ные исследования различных ком- бинаций ЭхоКГ с нагрузочными те- стами. Во всех работах показана высокая диагностическая ценность таких сочетаний. В настоящее вре- мя в стресс-эхокардиографии при- меняют следующие виды нагрузоч- ных проб:
динамическая физическая на- грузка — тредмил, велоэргометрия сидя или лежа;
чреспищеводная предсердная электростимуляция сердца;
фармакологические пробы — с добутамином, арбутамином, дипи- ридамолом, аденозином;
пробы, применяемые редко или по специальным показаниям — с гипервентиляцией, эргоновином, ментальный тест, проба с кистевым динамометром и т.д.
Хорошей альтернативой физиче- ской нагрузке как методу индуци- рования ишемии миокарда служит чреспищеводная предсердная сти- муляция сердца. Двухмерная ЭхоКГ в сочетании с чреспищеводной сти- муляцией является одним из наибо- лее точных неинвазивных мето- дов диагностики ИБС. В 1984 г. P.D.Chapman впервые предложил проводить ЭхоКГ в сочетании с ЧПЭС для диагностики ИБС. Пре- имуществом этого метода является то, что удается получить ЭхоКГ- изображение достаточно высокого качества практически у всех обсле- дованных больных, отсутствует ги- первентиляция, хорошо контроли- руется локальная сократимость ле- вого желудочка во время пробы, су- щественно меньше вероятность возникновения желудочковых нару- шений ритма и возможно купиро- вание пароксизмальных наджелу- дочковых тахикардии стимуляцией. Существенно и то, что стресс- ЭхоКГ с ЧПЭС можно проводить у
пациентов, у которых выраженная сосудистая патология препятствует достижению диагностических кри- териев при проведении стресс- ЭхоКГ с физической нагрузкой; она может быть использована также у больных вскоре после операции на артериальном русле как прогно- стическая процедура. Чувствитель- ность и специфичность пробы ЧПЭС в сочетании с ЭхоКГ состав- ляет 72—90 и 84—92 % соответст- венно, однако применение ЧПЭС в настоящее время ограничено двумя причинами. Первая из них заклю- чается в неприятных ощущениях, возникающих у пациентов при про- ведении процедуры. Чувство жже- ния в пищеводе, ускоренное серд- цебиение, рвотный рефлекс возни- кают у значительной части боль- ных. Второй причиной является то, что тахикардия, вызванная стиму- ляцией, — не вполне адекватный аналог физиологической нагрузке. При ЧПЭС по сравнению с ВЭМ не происходит выраженного уве- личения двойного произведения (ЧСС х АДсист). Наибольшее рас- пространение получили пробы с коронарными вазодилататорами, вызывающими синдром обкрадыва- ния, — дипиридамолом и аденози- ном, а также с положительными инотропными агентами, увеличива- ющими потребность миокарда в кислороде, — добутамином и арбу- тамином.
Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом выполняют по методике с введени- ем максимальной дозы препарата (0,84 мг/кг) в течение 10 мин. По- мимо ЭхоКГ и ЭКГ, проводят из- мерение АД каждые 2 мин. Крите- риями прекращения пробы, кроме ухудшения сократительной функ- ции ЛЖ, считают признаки ише- мии миокарда по данным ЭКГ, приступ загрудинной боли, сниже- ние АД более чем на 20 % от исход- ного, непереносимость больными побочных эффектов препарата. Не- зависимо от результатов пробы по-
сле ее окончания вводят 5—10 мл 0,24 % раствора аминофиллина как антагониста дипиридамола (адено- зина). Чувствительность и специ- фичность стресс-ЭхоКГ на фоне введения дипиридамола в диагнос- тике ИБС составляет, по данным различных авторов, 64—88 и 80— 94 % соответственно, причем чувст- вительность увеличивается пропор- ционально количеству пораженных коронарных артерий и составляет 37, 71 и 100 % при стенозе 1, 2 и 3 сосудов соответственно. При сопо- ставлении стресс-ЭхоКГ с дипири- дамолом и коронарной ангиогра- фии установлено, что во многих случаях возможно определение ло- кализации стеноза на основании зон асинергии миокарда.
Стресс-ЭхоКГ с добутамином яв- ляется диагностическим тестом с высокой чувствительностью и спе- цифичностью (81—94 и 89—96 % соответственно). Пробу проводят на фоне постоянной внутривенной инфузии препарата в ступенчато возрастающих дозах — 5, 10, 15, 20, 30, 40 мкг/кг в 1 мин. Продолжите- льность каждой ступени — 3 мин. Критериями прекращения
стресс-теста, кроме таковых для ди- пиридамола, являются выраженная артериальная гипертензия и тяже- лые нарушения ритма сердца. В ка- честве антидота используют эсмо- лол. Применение этой методики особенно оправдано при выявлении нарушений сократительной функ- ции миокарда в покое, поскольку она позволяет определять наличие зон жизнеспособного миокарда.
Особенно важно отметить, что оба теста имеют очень высокую от- рицательную ценность у пациентов с сосудистой патологией, направля- емых на хирургическое лечение. Отсутствие новых нарушений сис- толической функции или усугубле- ния исходной диссинергии при фармакологической нагрузке ука- зывает на низкую вероятность у та- ких больных кардиальных осложне-
-I
319
ний, в особенности инфаркта мио- карда [Eagle К. et al., 1996].
В ряде случаев проведению трансторакальной ЭхоКГ мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча, которые ло- кализуются вне сердца (ребра, лег- кие, мышцы, подкожная жировая клетчатка) или в самом сердце (протезированные клапаны, зоны кальциноза). Кроме того, при трансторакальном исследовании для достижения нужной проникаю- щей способности ультразвука при- ходится применять датчики с часто- той 2,5—4,5 МГц, что ограничивает разрешающую способность метода. Использование чреспищеводного ультразвукового доступа позволяет преодолеть эти трудности: пищевод непосредственно прилежит к лево- му предсердию, расположенному кпереди от него. Первый чреспи- щеводный датчик, разработанный Frazin в 1976 г., позволял проводить только М-модальное исследование. В настоящее время на смену одно- плоскостному датчику пришли двухплоскостные и омниплановые, которые дают возможность прово- дить исследование во многих плос- костях. Чреспищеводная ЭхоКГ по- лучает все большее клиническое применение для распознавания опухолей и тромбов в предсердиях, определения состояния восходящей и нисходящей аорты, клапанного аппарата и структур эндокарда, а также для многоплоскостной оцен- ки функции левого желудочка.
Стресс-ЭхоКГ на сегодняшний день является одним из наиболее информативных методов неинва- зивной диагностики ИБС, оценки состояния миокарда, стратифика- ции степени коронарной недоста- точности. Она не может служить альтернативой инвазивным мето- дам в оценке коронарной анато- мии. Однако стресс-ЭхоКГ, явля- ясь более дешевой и безопасной процедурой, позволяет получить больше информации о физиологи-
ческом и функциональном значе- нии изменений коронарных арте- рий, чем инвазивные исследования.
Важным направлением в диагно- стике ИБС стала оценка региональ- ных дефектов перфузии левого же- лудочка как проявления основного патогенетического механизма забо- левания — ишемии миокарда вследствие недостаточности коро- нарного кровотока. Наиболее часто с этой целью используют радионук- лидные методы диагностики. Ин- формация, получаемая с их помо- щью, весьма разнообразна. Помимо диагностики дефектов перфузии, нарушений микроциркуляции, она касается некоторых нарушений ме- таболизма и рецепторики миокар- да, а радионуклидная равновесная вентрикулография и томовентрику- лография позволяет оценить общую и локальную сократительную спо- собность миокарда. Статические изображения, полученные в состоя- нии покоя и достаточно информа- тивные при обследовании пациен- тов с постинфарктным кардиоскле- розом, малопригодны для диагнос- тики ИБС, поэтому стандартный протокол включает пробу с физиче- ской нагрузкой на велоэргометре или тредмиле с синхронной регист- рацией ЭКГ и АД либо проведение одной из фармакологических проб, о которых говорилось выше. Наи- более часто используют изотоп TL-201.
В настоящее время планарную сцинтиграфию, дающую суммарное изображение сердца, т.е. наложение друг на друга различных бассейнов коронарных артерий, заменяет од- нофотонная эмиссионная компью- терная томография, с помощью ко- торой получают томограммы левого желудочка в различных плоскостях и на разных уровнях. Большинство исследователей указывают на высо- кую чувствительность нагрузочной сцинтиграфии с TL-201 — от 85 до 93 % [Franco CD. et al., 1989; Car- rel Т. et al., 1995]. Чувствительность
320
этого метода возрастает с тяжестью поражения коронарных артерий и является максимальной при много- сосудистом поражении. Несколько сложнее обстоит дело со специфич- ностью метода. Если при многосо- судистом поражении она достигает 82—92 %, то в случаях менее выра- женного поражения колеблется в пределах 60—70 %, достаточно час- то показывая ложноположительные результаты. Кроме ИБС, дефекты перфузии с TL-201 могут возникать при других формах ишемии и фиб- розах, обусловленных кардиомио- патиями и микроангиопатиями.
Каковы же перспективы развития методов оценки перфузии миокар- да? Наиболее близкой к широкому клиническому использованию яв- ляется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Метод основан на визуализации перфузии и мета- болизма миокарда с использовани- ем короткоживущих изотопов водо- рода, углерода, азота, кислорода и т.д., поступающих в организм в со- ставе определенных радиофармако- логических препаратов и принима- ющих активное участие в метабо- лизме. Исследование проводят на специальной томографической
установке, изотопы получают на малом циклотроне, протокол иссле- дования включает пробу с дозиро- ванной физической нагрузкой либо фармакологический тест. При ис- пользовании изотопов Rb-83 или NH3-13 чувствительность ПЭТ в выявлении ИБС достигает 95— 97 %, специфичность — 100 %. Уникальность метода заключается и в том, что параллельно можно оце- нивать локальные дефекты метабо- лизма миокарда, например глюкозы и жирных кислот.
В последнее время получены об- надеживающие результаты при ис- пользовании ультразвуковых мето- дов для оценки перфузии миокарда. Метод эхоконтрастного исследова- ния с внутрикоронарным введени- ем взвеси везикул, полученных пу-
тем обработки раствора урографина ультразвуком, перспективен с точ- ки зрения дополнительной оценки характера перфузии миокарда. Су- щественным ограничением методам является необходимость введения контрастного вещества внутрикоро- нарно. Однако первые опыты по применению новых контрастных веществ позволяют надеяться на успех. Делаются попытки оцени- вать перфузию миокарда с помо- щью сверхбыстрой рентгеновской компьютерной томографии, но наиболее важные результаты полу- чены при использовании магнит- но-резонансной томографии.
Постоянно разрабатываются и совершенствуются методы визуали- зации артериальных поражений, приводящих к сужению просвета сосуда или утолщению сосудистой стенки. Некоторые из них, исполь- зуемые в течение многих лет и ото- бражающие состояние просвета со- судов (ангиография, допплеровское ультразвуковое исследование), наи- более значимы для определения взаимосвязи артериальной патоло- гии и клинической картины. Новые методики: ультразвуковое исследо- вание в В-режиме, дуплексное ска- нирование — позволяют визуализи- ровать артериальную стенку и, та- ким образом, обеспечивают качест- венно иную информацию, ранее недоступную исследователям. Такая информация особенно важна при изучении различных факторов рис- ка и их отношения к артериальным поражениям.
Рентгеноконтрастное ангиогра- фическое исследование до сих пор остается золотым стандартом диа- гностики поражения венечных ар- терий, определения выраженности и распространенности коронарного атеросклероза. Данные, получен- ные при коронарографии и сопо- ставленные с клинической карти- ной и результатами неинвазивных методов исследования, во многих случаях позволяют адекватно оце-
321
нить состояние миокарда, прогно- зировать возможность осложнений у пациентов после реконструктив- ных хирургических вмешательств на магистральных и перифериче- ских артериях.
Подводя итог сказанному, следу- ет отметить, что различные методы диагностики ИБС у больных с со- судистой патологией, требующей хирургического лечения, составля- ют важный элемент предопераци- онного обследования пациентов, определения возможности выпол- нения вмешательства и этапности лечения, прогнозирования после- операционных осложнений. По- следние годы характеризуются по- ниманием ограниченных возмож- ностей общепринятых нагрузочных ЭКГ-тестов. С разработкой и вне- дрением в клиническую практику современных нагрузочных проб, та- ких как эхокардиографические и радионуклидные, осуществлен ис- тинный переворот в неинвазивных исследованиях у данной категории больных. Обладая приблизительно одинаково высокими диагностиче- скими возможностями, сравнимы- ми, по данным ряда авторов, с та- ковыми золотого стандарта, в част- ности с коронарной ангиографией, радионуклидные и эхокардиогра- фические методики существенно различаются по доступности и сто- имости. Дороговизна аппаратуры и необходимость в изотопах ограни- чивают применение радионуклид- ных тестов, в то время как, по мне- нию экспертов American College of Cardiology и American Heart Asso- ciation, важным преимуществом стресс-эхокардиографии являются доступность, распространенность и портативность аппаратуры, сравни- тельно невысокая стоимость иссле- дований, возможность оценки резу- льтатов непосредственно после окончания исследования в динами- ке, а также отсутствие воздействия радиоактивных веществ [Eagle К. et al., 1996].
Литература
Автандилов Г.Г. Динамика атеросклероти- ческого процесса у человека. — М.: Ме- дицина, 1970. - 207 с.
Андриевских И.А., Фокин А.А., Вербовец- кий Л.П. и др. Современный подход к хи- рургическому лечению окклюзионных за- болеваний артерий//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1989. — С. 196.
Белов Ю.В., Гаджиев Н.А., Салгалов А.В. Сочетанное атеросклеротическое пораже- ние коронарных и брахиоцефальных ар- терий//Грудн. и сердеч.-сосуд, хир. — 1991. -№ 6. - С. 89-91.
Работников B.C., Керцман В.П. Сочетан- ное поражение коронарных и магистраль- ных артерий: выбор хирургической такти- ки//Хирургическое лечение ИБС: Матер. V рабоч. совещ. специалистов стран — членов СЭВ. — София, 1985; II сов.-че- хосл. симпозиума. Прага, 1985. — М., 1987.
Работников B.C., Спиридонов А.А., Фити- лева JT.M. и др. Современная тактика хи- рургического лечения сочетанных заболе- ваний коронарных и магистральных арте- рий — одна из основных проблем сердеч- но-сосудистой хирургии//Грудн. хир. — 1986. -№ 5. - С. 72-73.
Савченко А.Н., Янушко В.А. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанных поражениях коронарных и брахиоцефаль- ных артерий//Грудн. хир. — 1988. — № 5. - С. 19-23.
Спиридонов А.А., Фитилева Л.М., Никити- на Т.Г. и др. Новый подход к диагностике и хирургическому лечению больных ИБС с ишемией нижних конечностей//Кар- диология. - 1988. - № 6. - С. 57-60.
Янушко В.А., Савченко А.Н., Романо- вич В. П. и др. Хирургическая тактика у больных ИБС, сочетающейся с хрониче- ской артериальной недостаточностью других бассейнов//Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургиче- ского лечения болезней магистральных сосудов: Тез. Всесоюз. конф. — М., 1985. - №4.1. - С. 183-184.
Ahn S. et al. Which asymptomatic patients should undergo routine screening carotid duplex scan?//Amer. J. Surg. — 1991. — Aug. - Vol. 162, N 2. - P. 180-183.
Allan P. et al. Relationship between carotid intima — media thickness and symptomatic
322
and asymptomatic peripheral arterial disea- se//The Edinburgh Artery Study. Stroke. — 1997. - Feb. - Vol. 28, N 2. - P. 348—
353.
Anderson T. et al. Close relation of endothe- lial function in the human coronary and pe- ripheral circulations//.!. Amer. Coll. Cardi- ol. - 1995. - Nov. 1. - Vol. 26, N 5. - P. 1235-1241.
Burke G. et al. Arterial wall thickness is asso- ciated with prevalent cardiovascular disease in middle-aged adults//The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stro- ke. - 1995. - Mar. - Vol. 26, N 3. - P. 386-391.
Cambria R.P., Ivarson B.L., Abhott W.M. Si- multaneous carotid and coronary disease: sa- fety of the combined approach//.!. Vase. Surg. - 1989. - Vol. 9, N 1. - P. 56-64.
Carrel T. et al. Prediction of early cardiac morbidity and mortality following aorto-iliac reconstruction: comparison between clinical scoring systems, echocardiography and dipy- ridamole-thallium scanning//Vasa.— 1995.— Vol. 24, N 4. - P. 362-367.
Claessens J. et al. The intra-arterial ultraso- nography as an exclusive exploration method to determine atherosclerotic lesions of the arterial wall in a preclinical stage//Acta Cardiol.- 1991.- Vol. 46, N 6.- P. 605- 614.
Cohen A. et al. Value of transesophageal ec- hocardiography in the cardiovascular asses- sment of an ischemic cerebral accident of suspected embolic origin//Ann. Radiol. (Pa- ris).- 1994.- Vol. 37, N 1-2.- P. 29-40.
DeBekey M.E., Lawrie G.M. Combined coro- nary artery and peripheral vascular disease: recognition and treatment//.!. Vase. Surg. — 1984. - Vol. 5. - P. 605-607.
Eagle K. et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac sur- gery. ACC/AHA TASK FORCE REPORT// J. Amer. Coll. Card. - 1996. - Vol. 27, N 4. - P. 910-948.
Franco CD., Goldsmith J., Gupta S.K. et. al. Resting gated pool ejection fraction: a poor predictor of perioperative myocardial infarc- tion in patients undergoing vascular surgery for infrainguinal bypass grafting//.!. Vase. Surg. - 1989. - Vol. 10, N 6. - P. 656- 661.
Kannel W. Overview of atherosclerosis//Clin. Ther. - 1998. - 20 Suppl В: В2-В17.
Kawasuji Muayama H., Iwa T. et al. Cardio- vascular surgery of multiple atherosclerotic disease//Kyobu Geka. - 1988. - Vol. 41, N 4. - P. 286-290.
Kito Y., Ohara K., Kavazoe K. et al. Long-term results of coronary bypass grafting in the patients with multifokal atherosclerosis vascular disease//Advances Vascular Patho- logy 2. - 1989. - P. 1277-1283.
Koch M. et al. Relevance of conventional cardiovascular risk factors for the prediction of coronary artery disease in diabetic patients on renal replacement therapy//Nephrol. Dial. Transplant. - 1997. - Jun. - Vol. 12, N6. -P. 1187-1191.
Makaronn M.S. Cardiac risk in vascular sur- ged/Arc. Surg.- 1990.- Vol. 125, N 12.- P. 1610-1613.
Nihoyannopoulos P. et al. Detection of athe- rosclerotic lesions in the aorta by transesop- hageal echocardiography//Amer. J. Cardi- ol. - 1993. - May 15. - Vol. 71, N 13. - P. 1208-1212.
O'Leary D. et al. Thickening of the carotid wall. A marker for atherosclerosis in the el- derly? Cardiovascular Health Study Collabo- rative Research Group. Stroke. — 1996. — Feb. - Vol. 27, N 2. - P. 224-231.
Racco F. et al. Importance of ischemic heart disease in patients with carotid arteriosclero- sis and lower extremity arteriopathy. Results of a prospective study//Minerva Cardioangi- ol.- 1995.- Sep.- Vol. 43, N 9.- P. 345— 354.
Sicari R., Ripoli A., Picano E. et al. Periope- rative prognostic value of dopyridamole ec- hocardiography in vascular surgery//Circula- tion.- 1999.- Vol. 100 (Suppl.).- P. 269- 276.
Trovers A. et al. Atherosclerosis — multi-or- gan involvement the rule rather than the ex- ception/^. Afr. Med. J.- 1990.- Feb 3.- Vol. 77, N 3. - P. 140-143.
Witteman J. et al. Aortic calcified plaques and cardiovascular disease (the Framingnam Study)//Amer. J. Cardiol. - 1990. - Nov 1. - Vol. 66, N 15. - P. 1060-1064.
Zheng Z. et al. Associations of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study//Atherosclero- sis. - 1997. - May. - Vol. 131, N 1. - P. 115-125.
323