3.6. Основы микрососудистой хирургии

Микрохирургия — это хирурги- ческий метод, предусматриваю- щий использование специального оснащения (средства оптическо- го увеличения, микрохирургиче-

ский инструментарий, сверхтон- кий шовный материал) и откры- вающий принципиально новые возможности в любой области хи- рургии.

356

Первый микроскоп был создан в XVII в. изобретателем Корнелиусом Дреббелем из Голландии. Несколь- ко позднее R.Hooke предложил ме- тод освещения непрозрачных объек- тов концентрацией светового пучка через линзы-конденсаторы, благо- даря чему микроскоп стал инстру- ментом, пригодным для практики.

Ранние попытки применить мик- роскоп для целей хирургии были предприняты в первой четверти XX в., а первой областью, где начали выполнять операции под микроско- пом, стала глазная хирургия. Затем микроскоп получил распростране- ние в отоларингологии, нейрохи- рургии, пластической, абдоминаль- ной и сосудистой хирургии, уроло- гии, гинекологии, травматологии и ортопедии, андрологии, эндокри- нологии и др.

C.Nylen в 1921 г. впервые пред- ложил использовать микрохирурги- ческую технику в хирургии уха, а G.Holmgren в 1923 г., сотрудничая с фирмой «Zeiss», впервые разработал бинокулярный инструмент для хи- рургии среднего уха.

Целью дальнейшего усовершен- ствования микроскопа явились максимальное удобство при испо- льзовании, а также оптимальные условия для обучения врачей мик- рохирургической технике. Необхо- димыми элементами современного хирургического микроскопа служат окуляры для ассистента, позволяю- щие одинаково с хирургом видеть операционное поле, тубусы для на- блюдателя, фото- и телекамеры, оптика высшего качества, максима- льная легкость и устойчивость при передвижении.

В 1960 г. J.Jackobson и E.Suarez на XI международном съезде хирур- гов сделали доклад об успешном шве сосудов диаметром до 1,6 мм с помощью операционного микро- скопа, специального инструмента- рия и сверхтонкого шовного мате- риала. Первый случай успешной реплантации полностью отчленен-

ной кисти был описан Horn в 1964 г., а в следующем году H.Bun- cke, C.Buncke и W.Schulz опублико- вали описание случая успешной пе- ресадки половины кисти в опытах на обезьяне. Созданные ими мик- рохирургические инструменты по- зволили также успешно в экспери- менте пересаживать ухо кролика и большой палец со стопы на место ампутированного пальца кисти у обезьян. Первая свободная пересад- ка пальца стопы на кисть у челове- ка была предпринята J.Gobett в 1969 г. О наблюдении успешной реплантации левого плеча у девоч- ки в возрасте 21 мес в 1967 г. сооб- щили J.Rosenkrantz и соавт. Нейро- хирург R.Rand в 1967 г. впервые с помощью микрохирургической тех- ники выполнил тромбэктомию из средней мозговой артерии. В 1968 г. H.Millesi и соавт. разработали и описали технику фасцикулярного и эпиневрально-фасцикулярного швов нерва под микроскопом. В том же году M.Fernandes и соавт. опубликовали первые результаты экспериментов на собаках, на кото- рых были доказаны преимущества сшивания семявыносящего протока с микрохирургической техникой. В 1970 г. J.Debussion впервые при- менил микрохирургическую техни- ку при восстановлении проходимо- сти маточных труб. В эксперимен- тах, выполненных в лаборатории O'Brien еще в 1972 г., была проде- монстрирована возможность ана- стомозирования внутренней груд- ной артерии с дистальным отделом передней нисходящей коронарной артерии. В 1978 г., получив поло- жительные результаты в экспери- менте, M.Germain и соавт. исполь- зовали свободную пересадку рева- скуляризированного сегмента тон- кой кишки для сегментарной плас- тики пищевода при паллиативном, а позднее — и при радикальном ле- чении рака пищевода.

История применения кожно-мы- шечных лоскутов на сосудистой

357

ножке ведется от начала нашего столетия, но массовое клиническое внедрение началось только в 70-е годы. С одной стороны, этому спо- собствовало развитие микрохирур- гии, а с другой — исследования, уточнившие источники кровоснаб- жения кожи. Были установлены не- зависимые кожно-мышечные сосу- дистые территории, мышцы, полу- чающие кровоснабжение из одного или преимущественно из одного доминирующего сосуда. В 1972 г. впервые была осуществлена пере- садка большого сальника с целью закрытия костей черепа, обнажен- ных в результате травмы. Тогда же J. McGregor и J.Jackson впервые описали паховый лоскут. Два года спустя G.Taylor и R.Daniel доложи- ли о возможности использования донорских участков тканей, питаю- щихся ветвями нижних надчревных сосудов. Заслужившие наиболее широкого применения торакодор- сальный и лучевой лоскуты были описаны в 1978 г. Yang Guotan и G.Maxwell. Так началась эра сво- бодных пересадок комплексов тка- ней с микроанастомозами сосудов и швом нервов. K.Harii (1979) доло- жил о своем опыте 256 трансплан- таций свободных тканевых лоску- тов с их реваскуляризацией нало- жением микрососудистых анасто- мозов. В ряде наблюдений в состав пересаженных лоскутов входили мышцы, костный фрагмент и нерв. В последующем количество публи- каций, посвященных новому на- правлению, а именно микрохирур- гической аутотрансплантации раз- личных тканевых комплексов, бы- стро увеличивалось, отражая огром- ный интерес специалистов к мето- ду, совершившему подлинную ре- волюцию в хирургии.

Дальнейшее развитие нового на- правления сопровождалось появле- нием лечебных и учебных центров микрохирургии.

В 1973 г. во ВНИИК и ЭХ МЗ СССР (ныне РНЦХ РАМН) по

358

инициативе академика Б.В.Петров- ского было создано первое в нашей стране отделение микрохирургии, на которое были возложены функ- ции Всесоюзного центра микрохи- рургии. Возглавил отделение и Все- союзный центр микрохирургии профессор В.С.Крылов, который по праву считается основоположником микрохирургии в СССР.

В 1976 г. были выполнены пер- вые реконструктивные операции на артериях голени.

В 1979 г. получила развитие мик- рохирургия лимфатической систе- мы.

С 1975 г. впервые в стране стали выполнять реплантации пальцев, кисти и более крупных сегментов конечности, ампутированных в ре- зультате травмы. Первое приживле- ние реплантированного пальца до- стигнуто в 1976 г., тогда же была осуществлена успешная репланта- ция кисти, через 2 года — реплан- тация обеих кистей, а в 1981 г. — реплантация плеча. В феврале 1979 г. впервые у человека успешно пере- сажен большой палец стопы на кисть. К 1986 г. только во ВНЦХ РАМН было выполнено более 1000 реплантаций пальцев, кистей и бо- лее крупных сегментов конечно- стей, а также более 200 микрохи- рургических пересадок различных лоскутов. На сегодня этот опыт превышает более 2500 реплантаций и 1500 аутотрансплантации различ- ных реваскуляризированных ткане- вых комплексов.

Успешные микрохирургические операции на сосудах малого диа- метра, лимфатических сосудах, пе- риферических нервах и семявыно- сящих протоках доказали целесо- образность и необходимость раз- вертывания сети специализирован- ных хирургических центров, осна- щенных микрохирургическим ин- струментарием, операционными микроскопами и другим специаль- ным оборудованием не только в Москве, но и Санкт-Петербурге,

Саратове, Киеве, Тбилиси, Таш- кенте и др.

На сегодняшний день можно с уверенностью сказать, что микро- хирургический метод открыл уди- вительные возможности в лечении больных самого разного профиля и, несмотря на особые сложности, чрезвычайно привлекателен для хи- рургов многих специальностей.