3.3. Сосудистые трансплантаты

Окклюзирующие поражения арте- рий составляют в настоящее время значительную часть в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Для хирургического лечения таких поражений было предложено мно- жество вариантов сосудистых трансплантатов: аутовена (реверси- рованная, in situ), вена пупочного канатика человека, ксеноартерия,

алловена, синтетические протезы и др. [Беличенко И.А. и др., 1980; Ка- тельницкий И.И., 1981; Сергеева И.А. и др., 1991; Kunlin J., 1949; Sa- biston A., 1997]. Наиболее часто в практике сосудистой хирургии ис- пользуются аутовенозные транс- плантаты и синтетические протезы. Аутовена, впервые предложенная для пластики сосудов почти век на-

335

зад (в экспериментальных работах Carrel в 1902 г.), до настоящего вре- мени остается «золотым стандар- том» для реконструкции сосудов, позволяя в ряде случаев достичь 75—90 % проходимости шунтов в сроки до 2 лет [Беличенко И.А. и др., 1980; Geiger G. et al., 1984; Sa- biston A., 1997], при этом наиболее часто в качестве трансплантата ис- пользуют большую подкожную вену. Показанием к выполнению аутовенозного шунтирования чаще всего служат окклюзионно-стено- тические поражения бедренно-под- коленно-тибиального сегмента, а также поражения коронарных арте- рий. Кроме того, аутовенозные трансплантаты применяют при вы- полнении операций на артериях ка- ротидного бассейна, почечных ар- териях, висцеральных ветвях брюш- ной аорты и др. Перед операцией рекомендуется предварительно ис- следовать состояние предназначен- ной для шунтирования аутовены с помощью метода дуплексного ска- нирования. Это позволяет оценить тип строения большой подкожной вены (магистральный, рассыпной), ее проходимость, состояние стенки, а также диаметр ствола вены в про- ксимальном и дистальном отделах. При этом использование аутовен в качестве шунта может быть затруд- нено при рассыпном типе их строе- ния, варикозных изменениях стен- ки, нарушениях проходимости, а также диаметре вены в дистальном отделе менее 3 мм.

Выполнение шунтирования с ис- пользованием аутовены возможно в двух вариантах: реверсированной аутовеной и аутовеной in situ.

При шунтировании реверсиро- ванной веной используют подкож- ную вену конечности, на которой выполняют шунтирующую опера- цию, или вену контралатеральной конечности. Для профилактики по- вреждения трансплантата и его спазма пациенту подкожно в ткани, прилегающие к подкожной вене

вдоль ее прохождения, вводят теп- лый раствор папаверина. Затем бо- льшую подкожную вену выделяют на протяжении, соответствующем необходимой длине трансплантата. Видимые притоки подкожной вены перевязывают и отсекают. После забора подкожной вены исследуют ее целость, нагнетая в вену через шприц теплый раствор папаверина или гепарина. Видимые поврежде- ния вены ушивают. Затем вену ре- версируют, т.е. «переворачивают» таким образом, что ее дистальный конец располагается в области на- ложения проксимального анасто- моза, а проксимальный конец — в области наложения дистального анастомоза. После этого по приня- той методике выполняют два ана- стомоза между артерией и веной, чаще всего по типу конец в бок.

Реверсированную вену с успехом используют в качестве короткого шунта, обеспечивая хорошие отда- ленные результаты [Джаббаров В.В., 1999; Haimovici H., 1982]. Сложно- сти возникают при наложении так называемых длинных шунтов, так как методике шунтирования ревер- сированной аутовеной присущ ряд недостатков: малый калибр вены в проксимальном отделе, который не в состоянии обеспечить достаточ- ный приток крови; широкий диста- льный отдел, деформирующийся при наложении дистального анасто- моза; расходящаяся форма шунта, не позволяющая обеспечить эффек- тивный ламинарный кровоток и приводящая к снижению скорости кровотока в дистальных отделах шунта. Кроме того, выделение вены из ложа сопровождается ишемией и холодовой травмой, что ведет к по- следующему эндотелиальному отеку и повреждению субэндотелиальных структур, чему приписывается роль в развитии различных осложнений [Джаббаров В.В., 1999; Abbot W. et al., 1974; Butson R. et al., 1985].

Аутовенозное шунтирование по методике in situ позволяет избежать

336

гидравлического и теплового по- вреждения вены; кроме того, вслед- ствие равномерного сужения шунта данный метод обеспечивает адек- ватный кровоток и сохраняет жиз- неспособность шунта, что обеспе- чивает растущую популярность ме- тода среди ангиохирургов. Впервые вена в позиции in situ была исполь- зована в 1959 г. канадским хирур- гом Carrier. Среди отечественных исследователей первым доложил о результатах операций шунтирова- ния артерий подвздошно-бедренно- го сегмента подвздошной и бедрен- ной аутовеной А.А.Шалимов в 1961 г. Первое сообщение о резуль- татах бедренно-подколенного шун- тирования по методике in situ с ис- пользованием большой подкож- ной вены в клинической практике опубликовал Hall в 1961 г.

Методика операции аутовенозно- го шунтирования in situ. Выполняют доступ к артериальным стволам в области наложения проксимально- го анастомоза. Подкожную вену выделяют в этой области на протя- жении около 5 см, чтобы ею можно было свободно манипулировать. Вену отсекают, проксимальную часть прошивают, а на дистальную накладывают атравматический мяг- кий зажим Де Бейки. Затем выделя- ют артерии в области наложения дистального анастомоза (подколен- ная или тибиальная), проводят их ревизию, определяют место диста- льного анастомоза. Дистальный ко- нец вены также выделяют на протя- жении около 5 см, дистальный ко- нец вены прошивают, на проксима- льный накладывают атравматиче- ский зажим.

Через дистальный отдел подкож- ной вены вводят венотом соответ- ствующего размера, который про- двигают до проксимального участка вены. После этого венотом медлен- но, осторожно проводят в дисталь- ном направлении к дистальному от- резку подкожной вены. Когда вено- том входит в каждый клапан и ис-

секает створки, ощущается сопро- тивление. Эту манипуляцию повто- ряют 2—3 раза до исчезновения ощущения сопротивления; это кос- венно подтверждает, что створки клапанов иссечены. Венотом извле- кают из дистального отрезка под- кожной вены.

Вначале накладывают проксима- льный анастомоз атравматической иглой 5/0 в предварительно пере- жатую бедренную артерию, после чего производят пробный пуск кро- вотока. При адекватном кровотоке по аутовенозному шунту наклады- вают дистальный анастомоз с вы- бранным участком артерии, предва- рительно оценив ретроградный кровоток из дистального участка артерии. На основании доопераци- онного (ультразвукового) или инт- раоперационного картирования ветвей подкожной вены их перевя- зывают через отдельные небольшие разрезы. Притоки перевязывают от наиболее проксимальных отделов вены к дистальным под контролем интраоперационной флоуметрии. Оптимальным показателем объем- ной скорости кровотока по шунту считается значение не менее 120 мл/мин. Следует перевязывать мак- симальное число ветвей большой подкожной вены с целью устране- ния артериовенозного сброса при проходимых артериях голени. При поражения «путей оттока» следует сохранять боковые ветви в области дистального анастомоза с целью формирования артериовенозного сброса (т.е. «разгрузки» шунта).

Аутовены используют для рекон- струкции как периферических, так и коронарных артерий. Одно из до- стоинств использования аутовен — отсутствие тканевой несовместимо- сти. Однако имеются указания на возможность структурных измене- ний стенки аутовены в условиях повышенной гемодинамической нагрузки. Аутовенозные трансплан- таты могут подвергаться аневризма- тической дегенерации и даже ате-

337

росклеротической окклюзии [Пи- ченников А.П., 1983; Abbot W. et al., 1974]. В то же время у 20-30 % пациентов использование аутовены для артериальной реконструкции невозможно из-за тонких вен, рас- сыпного типа строения вен, заболе- ваний вен (флебиты, варикозное расширение), предшествующего удаления вен. Применение аутове- ны также не всегда возможно в ур- гентных ситуациях, требующих максимального сокращения време- ни операции. Общепринятой аль- тернативой во всех этих случаях яв- ляется использование синтетиче- ских протезов; эти протезы служат также основным пластическим ма- териалом при выполнении реконст- руктивных операций на крупных сосудах — аорте, подвздошных ар- териях.

К современным синтетическим протезам, используемым в сосуди- стой хирургии, предъявляется ряд требований:

• во-первых, протезы должны быть изготовлены из химически нейтрального синтетического во- локна, не вызывающего выражен- ной местной реакции тканей;

• во-вторых, сосудистый протез должен быть проницаемым для жи- вых тканей и в то же время прони- цаемость (порозность) стенки сосу- дистого протеза должна быть такой, чтобы кровопотеря при импланта- ции была минимальной;

• в-третьих, сосудистый протез должен обладать механическими свойствами, обеспечивающими наиболее выгодные условия крово- тока по протезу;

• в-четвертых, протез должен лег- ко стерилизоваться и быть простым в обращении [Лебедев Л.В. и др., 1981].

В настоящее время известны три основных типа протезов из синте- тических материалов: вязаные, тка- ные, плетеные.

Положительными качествами вя- заных сосудистых протезов являют-

338

ся их значительная эластичность и гибкость. При разрезании такого протеза не происходит разлохмачи- вания краев, однако при включе- нии таких протезов в кровоток че- рез их стенку происходит значите- льное кровотечение, которое не предотвращает даже предваритель- ное пропитывание протеза кровью больного (praeclotting).

Основное преимущество тканого протеза — небольшая кровопотеря при его применении вследствие низкой проницаемости стенки про- теза. Существенным недостатком является их ригидность и жесткость.

Протезы плетеной конструкции занимают промежуточное положе- ние между ткаными и плетеными. При их применении отмечается не- большая кровопотеря при имплан- тации, они эластичны и растяжимы в продольном и поперечном на- правлениях.

Широко разрабатывается пробле- ма химической модификации син- тетических протезов, в том числе обработка их различными соедине- ниями, улучшающими свойства протезов. Достаточно распростра- ненными являются желатинизиро- ванные протезы. Обработка проте- зов желатином улучшает их биоме- ханические свойства, снижает по- розность, улучшает характеристики внутренней поверхности протеза. Кроме того, в состав протезов часто включают гепарин и антибиотики для предупреждения тромбообразо- вания и развития инфекционных осложнений. Эти средства исполь- зуют в протезах на специальных но- сителях, препятствующих их быст- рому «вымыванию» в системный кровоток.

Перспективна также обработка внутренней поверхности протезов гидрогелями, в которые могут быть добавлены различные вещества, в том числе антибиотики и гепарин. Гидрогели способствуют повыше- нию тромборезистентности проте- зов и обеспечивают длительное су-

ществование высоких концентра- ций включенных в них веществ.

Новым направлением являются попытки биологической модифика- ции внутренней поверхности син- тетических протезов, в частности покрытия поверхности слоем эндо- телиальных клеток. Эти работы на- ходятся на стадии эксперименталь- ных исследований.

Наибольшую популярность при- обрели синтетические протезы из политетрафторэтилена (PTFE) — «Гортекс», «Витафлон». Для них ха- рактерны высокая пористость, гиб- кость, подвижность, прочность, вы- раженная биологическая инерт- ность. Несмотря на наличие много- численных пор, стенка протеза не- проницаема для крови (нулевая хи- рургическая порозность) и в то же время доступна для прорастания тканями организма. Такие протезы могут быть использованы для ре- конструкции артерий различных диаметров [Покровский А.В. и др., 1997].

Следует подчеркнуть, что наибо- лее успешно синтетические проте- зы могут быть использованы только для реконструкции сосудов боль- шого диаметра (аорта, подвздош- ные артерии). Результаты их испо- льзования при реконструкции сосу- дов среднего и малого диаметра значительно хуже.

Особое место занимают разраба- тываемые в последние годы стенты и эндопротезы. Стенты, изготавли- ваемые из нитинола (металла с «за- поминающими» свойствами), при эндоваскулярном введении в пора- женную артерию способны модели- ровать ее просвет и прочно удержи- ваться в нужном месте в течение длительного времени. Сочетание стентирования с использованием эндопротезов улучшает результаты операции. Применение метода во многом ограничено его высокой стоимостью.

Неудовлетворительные результа- ты применения синтетических про-

тезов при отсутствии возможности использования аутовены вели к не- обходимости поиска подходящего материала для шунтирующих опе- раций. В 1960 г. Barner, DeWeese и Schenk высказали идею о возмож- ном длительном сохранении и ис- пользовании венозных аллопроте- зов. Существуют различные подхо- ды к проблеме консервации алло- вен. Были предложены методы их сохранения в растворах альдегидов (формалин, глутаральдегид), способ обработки ферментами. Такие спо- собы не сохраняют жизнеспособ- ность алловены, поддерживая тем не менее на необходимом уровне ее биомеханические свойства, кото- рые, по мнению ряда авторов, яв- ляются основными факторами в оценке пригодности сосудистых трансплантатов. Сохранения жиз- неспособности ткани можно до- стичь за счет обратимой остановки клеточного метаболизма при замо- раживании ткани [Abbott W. et al., 1974; Sabiston A., 1997].

Внедрение криотехники открыло возможность длительного сохране- ния жизнеспособных донорских вен при сверхнизких температурах (до —196 °С в присутствии крио- протекторов) без существенного повреждения элементов венозной стенки. При этом возможно созда- ние банка вен, содержащего раз- личные образцы венозных алло- трансплантатов, полностью подго- товленных к использованию для ре- конструктивных сосудистых опера- ций. Первые клинические экспери- менты применения криовен в соче- тании с применением низких доз иммуносупрессоров показали луч- шие результаты, чем при использо- вании синтетических протезов [Фе- ренц Ю.С., 1986; Sabiston А., 1997].

С середины 70-х годов ряд авто- ров сделали попытку использовать для обходного шунтирования ок- клюзии артерий нижних конечно- стей вену пуповины. Однако ре- зультаты были неудовлетворитель-

339

ными вследствие большого процен- та тромбозов пуповинной вены. Чрезмерная толщина стенки пупо- винной вены является одним из ее недостатков и вызывает техниче- ские сложности при выполнении анастомозов артерий с относитель- но более плотным и менее эластич- ным пластическим материалом. Во всех случаях между пуповинной ве- ной и артерией необходимо было использовать аутовенозную встав- ку, что также отрицательно сказы- валось на результате [Беличенко И.А. и др., 1980; Лукьянов Ю.В., 1983; Андреев И.Б. и др., 1985]. В настоящее время интерес к исполь- зованию пуповинной вены заметно угас.

Крупным направлением поиска новых пластических материалов явилось исследование возможности применения ксенотрансплантатов, прежде всего ксеногенных артерий. «Свежие» ксенотрансплантаты в эксперименте были испытаны А.И.Морозовой (1909); впоследст- вии были предложены различные методы консервации ксеноартерий. Непосредственные результаты при- менения ксенотрансплантатов вна- чале были обнадеживающими, од- нако с увеличением сроков наблю- дения выяснилось, что консерва- ция любым способом ненадолго продлевает «жизнь» ксеногенных артерий: местная реакция всегда была выражена, тромбозы и анев- ризматические дегенерации встре- чались в большом проценте слу- чаев.

Из используемых в настоящее время ксенопротезов следует отме- тить кемеровский, получаемый из внутренней грудной артерии круп- ного рогатого скота. Новизна про- теза состоит в том, что в отличие от других ксенопротезов при его под- готовке используют не альдегиды, а эпоксисоединения, что, по мнению авторов, существенно улучшает его свойства. Несмотря на то что при использовании ксенотранспланта-

тов в клинике для реконструкции крупных сосудов получен ряд поло- жительных результатов, большинст- во хирургов с осторожностью отно- сятся к возможности применения ксенотрансплантатов в клиниче- ской практике.

Таким образом, в настоящее вре- мя предпочтение отдают аутовеноз- ным трансплантатам, а в случае не- возможности их применения — синтетическим протезам, хотя по- иски оптимального пластического сосудистого материала постоянно продолжаются.

Литература

Андреев И. Б., Мойсюк Я.Г., Попов В.А. Модифицированные методики приготов- ления биопротезов различного назначе- ния из вены пупочного канатика челове- ка//Хирургия.- 1985,- № 6.- С. 68-73.

Беличенко И.А., Кунгурцев В.В., Шиман- ко А.И. Возможности применения вены пупочного канатика в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей// Хирургия. - 1980. - № 8. - С. 8-11.

Джаббаров В. В. Аутовенозное шунтирова- ние по методике in situ в реконструктив- ной хирургии сосудов нижних конечно- стей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999. - 24 с.

Кателъницкий И. И. Консервирование и аллотрансплантация артерий с примене- нием щадящей иммуносупрессии: Авто- реф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1981.— 14 с.

Лебедев Л.В., Плоткин Л.Л., Смирнов А.Д. Протезы кровеносных сосудов. — Л.: Ме- дицина, 1981. - 190 с.

Лукьянов Ю.В. Применение вены пупови- ны человека для пластики артерий: Авто- реф. дис. ... канд. мед. наук.— Л., 1983.— 16 с.

Пшенников А. П. Судьба аутовенозного трансплантата после пересадки в артериа- льное русло//Экстренная хирургия сосу- дов. — Ярославль, 1983. — С. 118—125.

Сергеева П.А., Макарова Л.Д., Булыче- ва И. В. и др. К вопросу о применении ве- нозных аллотрансплантатов в сосудистой хирургии//Бюлл. экспер. биол. и мед. — 1991. - Т. 61, № 3. - С. 330-332.

340

Ференц Ю.С. Консервация и пластика со- судов малого диаметра: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1986. — 22 с.

Шалимов А.А. Замена и шунтирование пе- риферических магистральных артерий од- ноименной собственной веной без выде- ления ее из ложа//Вестн. хир. — 1961. — Т. 87. - С. 44-49.

Abbot W. et al. Structural changes during preservation of autogenous venous graft// Surgery.- 1974.- Vol. 76.- P. 1031-1038.

Butson R., Sattinrar V. Nonreversed and in situ vein grafts//Ann. Surg. — 1985. — Vol. 51. - P. 771-779.

Geiger G. et al. Vascular grafts in below-knee femoro-popliteal bypass//J. Cardiovasc. Surg. - 1984. - Vol. 25. - P. 523-529.

Haimovici H. Ideal arterial graft//Surgery. — 1982. -Vol. 92. - P. 117-119.

Hall K. The great saphenous vein used in situ as an arterial shunt after extirpation of the vein valves//Surgery. — 1961. — Vol. 51. — P. 492-495.

Kunlin J. Le traitement d'arterite obliterante par la greffe veneuse//Arch. Mai. Coeur. — 1949. - Vol. 42. - P. 371-375.

Sabiston A. The biological basis of modem surgical practice. — W.B.Saunders Company, 1997. - P. 203-218.