3.5. Технологии ультразвуковой ангиохирургии

Направления развития ультразвуко- вой ангиохирургии. Более 30 лет низкочастотный ультразвук нахо- дится в поле зрения специалистов, занимающихся проблемами сосуди- стой хирургии. Наибольшая актив- ность по разработке и применению ультразвуковых технологий прихо- дится в России на 70—80-е годы. В последнее десятилетие в других странах возрос интерес к использо- ванию низкочастотного ультразвука в сосудистой хирургии (рис. 3.10).

Работы зарубежных авторов в основном посвящены эксперимен- тальным исследованиям и первым клиническим опытам ультразвуко- вой тромбэктомии в бедренных, подвздошных и коронарных арте- риях [1, 8, 19]. Известен также за- рубежный опыт по разработке ме- тода ультразвуковой эндартерэкто- мии [2].

Ультразвуковая хирургия сосудов как научное направление получила развитие в России и является прио- ритетной. В настоящее время тех- нологии ультразвуковой хирургии сосудов развиваются в направлении совершенствования методов дезоб- литерации, дилатации, тромбодест- рукции и гидродинамической обра- ботки кровеносных сосудов (схема 3.1).

Современные технологии ультра- звуковой ангиохирургии основаны на применении механических коле- баний в диапазоне низкочастотного ультразвука и подразделяются на контактные и гидродинамические.

Контактные подразумевают непо- средственную взаимосвязь рабочего органа технической системы и био- логического объекта, что имеет место при эндартерэктомии и дила- тации сосудов. Гидродинамические технологии предполагают наличие промежуточной жидкости, через которую техническая система воз- действует на биологический объект. Это происходит в процессе ультра- звуковой тромбэктомии и импрег- нации лекарственых растворов в сосудистую стенку.

Рис. 3.10. Распределение публикаций по годам.

Взаимодействие элемента техни- ческой системы и сосудистой стен- ки проявляется в определенных фи- зических явлениях. Так, эндарте- рэктомия и дилатация сопровожда- ются механическими процессами расслоения и уплотнения соответ-

345

Схема 3.1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ХИРУРГИИ СОСУДОВ

ственно. В основе гидродинамиче- ского метода, связанного с разру- шением тромбообразований, лежит процесс диспергирования.

Указанные технологии представ- ляют собой совокупность методов и технических средств, предназна- ченных для внутрипросветной об- работки кровеносных сосудов. Главными их достоинствами явля- ются малая травматичность при воздействии на биологические тка- ни и простота их использования хирургом наряду с высокой эффек- тивностью ультразвуковых мето- дов.

Техническое обеспечение. В сере- дине 80-х годов в России был осво- ен промышленный выпуск ультра- звукового аппарата УРСК-7Н-21, разработанного в МГТУ им. Н.Э.Баумана. Маркировка УРСК- 7Н означает принадлежность к се- мейству ультразвуковых систем хи- рургического типа, цифра 21 — по- рядковый номер разработки и при- надлежность аппарата для сосуди- стой хирургии.

Ультразвуковой аппарат состоит из 3 функциональных элементов (рис. 3.11): генератора ультразвуко- вых колебаний (УЗГ), акустическо-

Рис. 3.11. Ультразвуко- вые аппараты.

346

Рис. 3.12. Инструменты для ультразву- ковой эндартерэктомии.

Го узла (АУ) и ультразвукового хи- рургического инструмента.

УЗГ предназначен для преобразо- вания электрических сигналов низ- кой частоты (50 Гц) в ультразвуко- вые (26 000 Гц) и управления ульт- развуковой колебательной систе- мой дистанционно с помощью ножной педали. Генератор электри- чески связан с акустической голов- кой и имеет обратную связь, обес- печивающую автоматический поиск и настройку системы в режим резо- нансной частоты.

АУ представляет собой магнито- стрикционную систему, преобразу- ющую электрические колебания в механические.

УЗИ — многополуволновой вол- новод-концентратор из титановых сплавов, состоящий из согласующе- го звена и рабочего участка. Ульт-

развуковой инструмент фиксируют к акустическому узлу, который слу- жит рукояткой для хирурга при ма- нипуляции внутри сосуда. Рабочий участок — это часть инструмента, находящаяся в процессе операции в непосредственном контакте со стенкой сосуда. Длина и форма ра- бочего участка зависят от функцио- нального назначения инструмента (лопатка, кольцо, эллипс, шар, ци- линдр) (рис. 3.12).

Ультразвуковая эндартерэктомия. Сущность метода ультразвуковой эндартерэктомии заключается в том, что дезоблитерацию артерии производят с помощью хирургиче- ского инструмента, рабочая часть которого осуществляет механиче- ские колебания в диапазоне низко- частотного ультразвука и имеет форму лопатки или кольца (рис. 3.13).

Механику эндартерэктомии при поступательном перемещении ин- струмента, совершающего одновре- менно ультразвуковые колебания, можно рассматривать как процесс отрыва одного слоя артерии от дру- гого (рис. 3.14).

Для установившегося ультразву- кового иссечения и с учетом того,

Рис. 3.13. Ультразвуковая эндартерэк- томия.

Рис. 3.14. Расчетная схема ультразвуко- вой эндартерэктомии.

347

Рис. 3.15. Влияние ультразвука на со- противление расслаивания сосудистой стенки.

что закон движения массы инстру- мента известен:

уравнение движения имеет следую- щий вид:

где m — приведенная масса кон- центратора-инструмента, Vo — ско- рость поступательного перемеще- ния инструмента; х — относитель- ная скорость перемещения инстру- мента; А — амплитуда ультразвуко- вых колебаний; Р_дв — сила, необхо- димая для перемещения инстру- мента; со — круговая частота ультра- звуковых колебаний; РН(х) — со- противление расслаиванию, опре- деляемое прочностью связи меж- ду слоями сосудистой стенки; FSgn(x) — сухое трение между ин- струментом и слоями сосудистой стенки. Наложение на инструмент ультразвуковых колебаний приво- дит к значительному снижению среднего значения силы Р_дв, необ- ходимой для перемещения инстру- мента при расслоении сосудистой стенки (рис. 3.15).

Появление высокочастотной виб- рации способствует тому, что еще до момента приложения хирургом усилия к инструменту совершается основная работа по механическому воздействию на сосудистую стенку. Последующее поступательное дви- жение инструмента сопровождается окончательным отслоением интимы и формированием внутренней по- верхности артерии. Выигрыш в движущей силе Р_дв связан с прояв- лением виброударного эффекта при условии, что колебательная ско- рость инструмента значительно превосходит поступательную (AcoV). Вышеизложенное представление о механизме эндартерэктомии бази- руется на информации о биомеха- нике кровеносных сосудов и физи- ческом моделировании процесса расслоения сосудистой стенки. Ме- тод фотоупругости свидетельствует о распределении напряжений, воз- никающих при воздействии на со- судистую стенку ультразвукового хирургического инструмента.

При силовом воздействии неко- торые материалы приобретают оп- тическую анизотропию, обнаружи- ваемую при просвечивании поляри- зованным светом и проявляемую в виде чередующихся темных и свет- лых полос. Установлено, что неза- висимо от профиля рабочего окон- чания инструмента слой стенки со- суда, лежащий кнаружи от границы расслоения, имеет более высокий уровень напряжений при движении инструмента, что создает риск пер- форации артерии, который возрас- тает в случае атерокальциноза (рис. 3.16).

Важным моментом при эндартер- эктомии является процесс расслое- ния сосудистой стенки, но не реза- ния. Следовательно, нет необходи- мости использовать инструменты с острой режущей кромкой по всему периметру кольца или лопатки. Ин- струмент с притуплённой кромкой значительно снижает риск перфо- рации сосудистой стенки.

348

Ультразвук обеспечивает плавное и быстрое продвижение инструмен- та внутри сосуда с минимальным усилием независимо от стадии па- тологического процесса. Примене- ние хирургического инструмента специальной конструкции позволя- ет выполнять дезоблитерацию ок- клюзированных артерий в широких пределах.

Наибольший клинический опыт накоплен при проведении опера- ций в бедренно-подколенном сег- менте. Ультразвуковую эндартерэк- томию, как правило, осуществляют по полузакрытому варианту, т.е. на протяжении между артериотомиче-

Рис. 3.16. Напряженное состояние со- судистой стенки при ее расслоении ин- струментом с различным профилем ра- бочей части.

а — односторонний клин; б — двусторон- ний; в — каплевидный.

Рис. 3.17. Ультразвуковая эндартерэк- томия при операции на бедренно-под- коленном сегменте.

скими отверстиями проксимальнее и дистальнее места окклюзии (рис. 3.17).

При вмешательстве на бедренной артерии проксимальный разрез обычно выполняют в проекции устья глубокой артерии бедра, дис- тальный — в нижней трети медиа- льной поверхности бедра, что по- зволяет визуально контролировать состояние дистального отрезка ин- тимы и при необходимости его фиксировать. После продольной артериотомии пораженный внут- ренний слой сосуда с тромбом от- слаивают по окружности сосуда с помощью ультразвуковой лопатки. При этом важно точно определить границы разделения между слоями артерии, особенно при неравномер-

349

Рис. 3.18. Удаленная из- мененная интима бедрен- ной артерии.

ном поражении стенки сосуда пато- логическим процессом. Далее по диаметру удаляемого внутреннего слоя подбирают ультразвуковой ин- струмент с рабочим окончанием в виде кольца (рис. 3.18). Удерживая пинцетом частично выделенный внутренний слой и используя его как направляющую, с помощью

Рис. 3.19. Процесс ультразвуковой эн- дартерэктомии при поражении колла- теральных ветвей. Объяснение в тексте.

ультразвукового кольца отслаивают окклюзирующий субстрат до уров- ня противоположного артериото- мического отверстия.

Выделенный субстрат удаляют из просвета артерии единым блоком, по внешнему виду которого можно судить о рельефе сформированной внутренней поверхности стенки со- суда.

Патологический процесс, приво- дящий к окклюзии артерий, пора- жает не только магистральный ствол, но и отходящие от него кол- латеральные ветви, что создает пре- пятствие для свободного перемеще- ния инструмента по руслу магист- рального ствола. Во избежание пер- форации стенки артерии и фраг- ментации окклюзирующего субст- рата в профиле кольца ультразвуко- вого инструмента наряду с притуп- лённой частью имеется участок с острой кромкой.

При соприкосновении притуп- лённого профиля кольца с окклю- зирующим субстратом, уходящим в коллатеральную ветвь, ощущается сопротивление продвижению инст- румента (рис. 3.19, а). В этом слу- чае инструмент необходимо отвести назад и повернуть по оси с его по- следующим поступательным пере- мещением (рис. 3.19, б). Возврат- но-поступательное перемещение инструмента с одновременным по-

350

Рис. 3.20. Ангиограммы до (а) и после (б)

звуковой эндартерэктомии.

воротом его рабочей части по оси позволяет совместить режущую кромку кольца с устьем коллатера- льной ветви (рис. 3.19, в). При этом происходят плавное пересечение окклюзирующего субстрата и даль- нейшее продвижение инструмента по руслу магистральной артерии (рис. 3.19, г).

Для контроля полноты удаления пораженного внутреннего слоя с тромбом используют внутрисосуди- стый баллонный катетер и ангио- скопию.

Показаниями к ультразвуковой эндартерэктомии мы считаем ок- клюзии подвздошного и бедренно- подколенного артериальных сег- ментов независимо от протяженно- сти окклюзии; противопоказани- ем — атерокальциноз с поражением всей толщи сосудистой стенки. В этом случае существует опасность перфорации стенки артерии. Опыт работы с ультразвуковым инстру- ментом позволил расширить пока- зания к применению метода ульт-

развуковой эндартерэктомии. С по- мощью ультразвукового сосудисто- го инструмента можно эффективно выполнять эндартерэктомию на всем протяжении бедренно-подко- ленной зоны (рис. 3.20).

Важным моментом операции яв- ляется визуальный контроль за со- стоянием дистального отрезка ин- тимы после удаления окклюзирую- щего субстрата.

Легкость продвижения ультразву- кового инструмента значительно сокращает время дезоблитерации окклюзированного сегмента арте- рии по сравнению с обычными приспособлениями для эндартерэк- томии.

Возможность восстановления ар- териального кровотока по анато- мическому руслу позволяет отказа- ться от использования искусствен- ных протезов, что экономически выгодно. При этом сохраняются большая подкожная вена и воз- можность ее применения для дру- гих целей.

351

Рис. 3.21. Ультразвуковая импрегна- ция.

Ультразвуковая импрегнация

стенки кровеносного сосуда. Ульт- развуковую технологию обработки стенки кровеносных сосудов отно- сят к гидродинамическим методам, отличительным признаком которых является осуществление воздейст- вия на биологический объект через промежуточную жидкую среду. В качестве последней можно ис- пользовать растворы различных ле- карственных веществ (гепарин, ан- тибиотики, антисептики).

Сущность метода заключается во внедрении (импрегнации) в сосуди- стую оболочку жидких растворов лекарственных веществ с помощью инструмента, рабочая часть которо- го производит механические коле- бания в диапазоне низкочастотного ультразвука (рис. 3.21).

Ультразвук в жидкости иниции- рует целый ряд эффектов, в основе которых лежат гидродинамические механизмы. При этом срабатывает капиллярный механизм селектив- ного внедрения лекарственного ве- щества в стенку сосуда, имеющий характер ультрафильтрации.

Рис. 3.22. Ультразвуковая тромбэкто- мия.

Технику проведения импрегна- ции можно представить в следую- щей последовательности: в просвет сосуда через артериотомическое от-

верстие вводят ультразвуковой ин- струмент с рабочим окончанием в виде шара соответствующего диа- метра.

Просвет сосуда заполняют рас- твором выбранного лекарственного препарата.

Одновременно с включением ге- нератора начинают продвигать уль- тразвуковой инструмент в прямом и обратном направлении в просвете сосуда. Длительность обработки должна быть не менее 1 мин.

Необходимо следить за тем, что- бы во время работы ультразвуково- го инструмента в просвете сосуда постоянно присутствовал раствор импрегнируемого вещества.

По завершении процедуры ульт- развуковой инструмент извлекают из просвета сосуда, генератор вы- ключают.

Используя в качестве промежу- точной жидкости раствор гепари- на, с помощью ультразвуковой им- прегнации можно повысить тром- борезистентность сосудистой стен- ки, что подтверждено эксперимен- тальными и клиническими иссле- дованиями [Антушев А.Ф., 1985; Чикотас А.В., 1990]. При оценке препаратов после ультразвуковой гепаринизации не зафиксировано каких-либо изменений в коллаге- ново-эластическом каркасе стенки артерии, а также в расположе- нии клеточных элементов и слоев. Авторы указали на снижение коли- чества тромбозов при использо- вании данного метода в сочета- нии с ультразвуковой эндартерэк- томией.

Ультразвуковая тромбэктомия. Сущность метода заключается в том, что разрушение тромба (тром- бодеструкция) производится инст- рументом с рабочим окончанием в виде сферы, колеблющимся в диа- пазоне низкочастотного ультразву- ка. Рабочее окончание имеет форму шара или оливы с различной кон- фигурацией поверхности (рис. 3.22; 3.23).

352

Рис. 3.23. Гистологическая картина стенки артерии после ультразвуковой импрегнации гепарином. Объяснение в тексте.

Ультразвуковую тромбэктомию относят к гидродинамическим ме- тодам ангиохирургии, для которых характерно присутствие жидкости между рабочим окончанием и стенкой кровеносного сосуда. При- чем жидкость представляет собой гетерогенную среду, состоящую из раствора лекарственных веществ (РЛВ) и тромботических масс (ТМ).

В гетерогенной среде РЛВ-ТМ возможен целый комплекс физико- химических эффектов, возникаю- щих в звуковом поле. Под действи- ем ультразвука, помимо перемеши- вания самого раствора лекарствен- ного вещества, происходят взаимо-

353

действие раствора с тромботи- ческими массами, диспергиро- вание твердых частиц тромба, их частичное растворение, а так- же эрозия (удаление) этих час- тиц с поверхности сосудистой стен- ки.

В ситуациях, связанных с воз- никновением острых тромбозов и эмболии, кровоток в магистраль- ных артериях и сосудистых проте- зах, как правило, восстанавливает- ся с помощью сосудистых баллон- ных катетеров типа Фогарти. При длительно существующих органи- зованных тромбах в сосудистых протезах из полимерных материа- лов возможности тромбэктомии с помощью баллонного катетера до- статочно ограничены, а в ряде слу- чаев тромб невозможно удалить из-за его организации и плотной фиксации к стенке протеза. По- пытки извлечения тромба приводят к его фрагментации, оставлению на стенке протеза фиксированных частиц, что в свою очередь может способствовать повторному тром- бозу.

Ультразвуковую тромбэктомию применяют для восстановления проходимости сосудов при острых и хронических тромбозах артерий, а также при тромбозах протезов кро- веносных сосудов.

Ультразвуковой инструмент — это волновод с рабочим окончани- ем в виде оливы с рифленым про- филем, грани которого расположе- ны в продольном направлении. Ка- мера имеет вид конусовидного усе- ченного цилиндра с тремя патруб- ками и эластичной плоской мемб- раной с отверстием в центре для проведения ультразвукового инст- румента. Центральный патрубок расположен по оси камеры в голов- ной ее части; два других — на боко- вых стенках камеры. Один из них служит для введения жидкости в процессе разрушения тромба, дру- гой — для эвакуации тромботиче- ских масс.

Техника выполнения ультразву- ковой тромбэктомии из бранш со- судистых протезов заключается в следующем. Окклюзированный

протез обнажают и мобилизуют ниже пупартовой связки в области наложения дистального анастомоза с бедренной артерией. Производят ревизию анастомоза и оценивают возможность его реконструкции. Протез пересекают в поперечном направлении. В его начальный от- дел на протяжении 10 мм вводят и фиксируют центральный патрубок камеры. Один из патрубков на бо- ковой стенке присоединяют к сис- теме для инфузии жидкости; вто- рой соединен с вакуумным отсо- сом. Через отверстие в эластиче- ской мембране и центральный пат- рубок в просвет тромбированного сосудистого протеза постепенно вводят ультразвуковой инструмент с одновременным поворотом его по оси. При этом тромб разруша- ется в присутствии вводимой жид- кости и фрагменты его одновре- менно удаляют через отсос. По за- вершении ультразвуковой тромбэк- томии с помощью баллонного ка- тетера контролируют полноту уда- ления тромба и оценивают интен- сивность центрального кровотока. Опыт свидетельствует о том, что ультразвуковой метод значительно эффективнее обычных методов тромбэктомии при хроническом тромбозе бранш сосудистых проте- зов.

Ультразвуковая технология эн- допротезирования кровеносных со- судов. В настоящее время все более широкое применение находят внутрипросветные методы коррек- ции кровотока по артериям ниж- них конечностей. К ним относят методы чрескожного чреспросвет- ного стентирования [Bergeron P. et al., 1995; Henry M. et al., 1995]. Имеются сообщения об эндова- зальном протезировании поверхно- стной бедренной артерии после ее предварительной реканализации,

354

эндопротезами из политетрафторэ- тилена [Marin M.L. et al., 1994; Di- ethrich E.B. et al., 1995; Spoelstra H. et al., 1996; Tisi P.V. et al., 1999]. Применение технологий ультразву- ковой ангиохирургии открывает перспективу эндопротезирования кровеносных сосудов с помощью минимально инвазивных методов на значительном протяжении сосу- дистого русла.

Нами предложен новый метод сочетания ультразвуковой эндар- терэктомии из поверхностной бед- ренной артерии с протезированием оригинальным тонкостенным оте- чественным протезом «Экофлон» из политетрафторэтилена. Фирма «Экофлон» (Санкт-Петербург) спе- циально изготовила тонкостен- ный протез из политетрафтор- этилена, толщина стенки которого 100 мкм.

На первом этапе операции вы- полняют ультразвуковую эндартер- эктомию по полузакрытому типу на протяжении между двумя артерио- томическими отверстиями; прокси- мальную артериотомию — в проек- ции устья глубокой артерии бедра. Дистальное артериотомическое от- верстие приходится на уровень над- мыщелкового сегмента подколен- ной артерии, т.е. ниже уровня ок- клюзии бедренной артерии. С по- мощью ультразвукового инструмен- та ее дезоблитерируют по границе внутренней или наружной эласти- ческой мембраны в зависимости от глубины атеросклеротического по- ражения сосуда. Баллонным катете- ром типа Фогарти и интраопераци- онной ангиоскопией контролируют состояние просвета дезоблитериро- ванного сегмента артерии. По диа- метру артерии подбирают эндопро- тез из политетрафторэтилена с тол- щиной стенки 100 мкм.

На стенку протеза наносят про- дольную метку для определения его положения в просвете артерии по- сле имплантации. Для облегчения проведения эндопротеза и преду-

преждения перекрута его заполня- ют жидкостью и постепенно вводят в сосуд с помощью металлического проводника.

Фиксацию проксимального и ди- стального концов эндопротеза осу- ществляют по окружности сосуда непрерывными или отдельными швами.

Состояние просвета эндопротеза после имплантации контролируют ангиоскопией.

Артериотомическое отверстие за- крывают заплатами из политетра- фторэтилена или аутовены.

После пуска кровотока, помимо визуального контроля, выполняют интраоперационную ангиографию и дуплексное сканирование. Мы считаем, что опыт применения уль- тразвуковой эндартерэктомии в со- четании с эндопротезированием дает основание для внедрения этого метода в сосудистую хирургию.

Литература

Володось Н.Л., Шеханин В.Е., Карпо- вич И.П., Троян В.И., Гурьев И. Самофик- сирующийся сосудистый эндопротез// Вести, хир. - 1986. - № 137. - С. 123-125.

Данилин Е.И., Саврасов Г.В., Кияшко В.А. и др. Ультразвуковая тромбэктомия при повторных артериальных реконструкци- ях//Повторные реконструктивные сосу- дистые операции, актуальные вопросы флебологии: Материалы Всесоюзной кон- ференции с международным участием. — Ярославль, 1990. - Ч. 1. - С. 49-50.

Петров В.И., Князев М.Д., Лощилов В.И., Белорусов О.С, Гавриленко А.В., Саврасов Г.В. Ультразвуковая эндартерэктомия// Вести, хир. - 1978. - № 2. - С. 61-64.

Покровский А.В., Данилин Е.И., Савра- сов Г. В. и др. Эндопротезирование бед- ренной артерии после ультразвуковой эн- дартерэктомии новым тонкостенным оте- чественным протезом «Экофлон» из по- литетрафторэтилена//Ангиол. и сосуд. хир.- 1999.- Т. 5.- № 4.- С. 104-108.

Савельев B.C., Затевахин И.И., Лощи- лов В.И., Исаев А.Ф., Саврасов Г.В. Перс- пективы использования ультразвука в ле-

355

чении острых тромбозов//Хирургия. — 1982. - № 2. - С. 89-93.

Саврасов Г. В. Перспективы использова- ния энергии ультразвука при хирургиче- ском лечении атеросклероза. Труды МВТУ. Проблемы инженерной биомеди- цины. - 1982. - Т. 378. - С. 7-22.

Саврасов Г.В., Данилин Е.И. Ультразвуко- вая эндартерэктомия//Ангиол. и сосуд, хир.- 1998.- Т. 4.- № 3-4.- С. 90-95.

Шумаков В.И., Лощилов В.И., Трошин А.З., Данилин Е.И., Саврасов Г.В. Ультразвуко- вая эндартерэктомия при распространен- ных окклюзиях артерий нижних конечно- стей//Хирургия. — 1980. — № 12. — С. 3-7.

Bergeron P., Pinot J. J., Poyen V. et a I. Long-term results with the Palmaz stent in the superficial femoral artery//J. Endovascu- lar Surgery.- 1995.- Vol. 2.- P. 161-167.

Bray A. E. Superficial femoral endarterectomy with intra-arterial PTFE grafting//J. Endo- vasc. Surg. - 1995. - Vol. 2. - P. 297- 301.

Cragg A.H., Dake M.D. Percutaneous femo- ropopliteal draft placement//J. Vase, interv. Radiol. - 1993. - Vol. 4. - P. 445-463.

Diethrich E. V., Papazoglou K. Endoluminal grafting for aneurysmal and occlusive disease in the superficial femoral artery: early experi- ence//.!. Endovasc. Surg.— 1995.— Vol. 2.— P. 225-239.

Eccleston D.S., Cumpston G.N., Hodge A.J. Ultrasonic coronary angioplasty during coro- nary artery bypass grafting//Am. J. Cardi- ol. - 1996. - Vol. 12: 10. - P. 1172-1175.

Henry M., Amor M., Ethevenot G. et al. Pal- maz stent placement in iliac and femoropop- liteal arteries: primary and secondary patency in 310 patients with 2—4 year follow-up// Radiology. - 1995. - Vol. 197. - P. 167— 174.

Kotsuka Y., Furuse A., Matsunada H., Chica- da M. Ultrasonic angioplasty for ostial steno- sis of the left coronary artery//Cardiovasc. Surg. (England). - 1993. - Vol. 1:2. - P. 192-194.

Lane W.Z., Minot H.D. Ultrasonic coronary endarterectomy//Ann. Thorac. Surg. — 1965. - Vol. 6. - P. 693-696.

Marin M.L., Veith F.J., Cynamon J. et al. Transfemoral endovascular stented graft tre- atment of aorto-iliac and femoropopliteal occlusive disease for limb salvage/Am. J. Surg. - 1994. - V 168. - P. 156-162.

Marin M.L., Veith F.J., Cynamon J. et al. Initial experience with transluminal^ placed endovascular grafts for the treatment of com- plex vascular lesions//Ann. Surg. — 1995. — Vol. 222. - P. 449-469.

Palmaz F., Spraque E., Palmaz J-C. Physical properties of polytetrafluoroethylene bypass material after balloon dilatation//J. Vase. In- terv. Radiol. - 1996. - Vol. 7. - P. 647- 663.

Philippe F., Drobinski G., Buchere C. et al. Effects of ultrasound energy on thrombi in vitro//Cathet. Cardiovasc. Diagn. — 1993. — Vol. 28. - P. 173-178.

Redtenbacher M., Karobath H., Phunder P. Ultraschall endarterectomie//Erste Klinische Erfahrungen. — Hezzkreisslant. — 1977. — Vol. 9, N 6-8. - P. 363-365.

Rosenschein U. et al. Ultrasonic angioplasty: initial clinical results in peripheral vascular disease; abstract//Circulation. — 1989. — Vol. 80(Suppl 2). - P. 302-306.

Spoelstra H., Casselman F., Lesceu O. Ballo- on expandable endobypass for femoropopli- teal atherosclerotic occlusive disease//J.Vasc. Surg.- 1996.- Vol. 24.- P. 647-654.

21s/ P. V., Covan A.R., Morris G.E. Endovas- cular treatment of superficial femoral artery occlusive disease//Angiol. Vase. Surg. — 1999. -Vol. 5. - № 31-40.