Рис. 2.109. Виртуальная ангиоскопия. Виден про- свет брюшной аорты и бифуркация.

щать с заданным углом в виде ки- нопоследовательности, плоскость изображений может быть любой. Эта методика очень хорошо отобра- жает стенозы и окклюзии, при ней хорошо видны кальцинаты в сосу- дистой стенке (при КТА). В отли- чие от МРТ при КТ для создания MIP необходимо тщательное редак- тирование изображений для удале- ния всех структур с плотностью, превышающей плотность изобра- жения контрастированных сосудов (кости, контрастное вещество в же- лудке и кишечнике).

Значительно улучшает качество ангиограмм уменьшение объема ре-

конструкции, который преимуще- ственно ограничивается объемом, необходимым для восстановления изображения одного сосуда (Targe- ted MIP).

SSD — реконструкции с затенен- ной наружной поверхностью. При этой методике на объемной рекон- струкции отображаются только пер- вые (соответственно воображаемой проекции взгляда наблюдателя) во- кселы со значениями плотности, находящимися в выбранном диапа- зоне. В результате этого создается впечатление трехмерного объекта. Как и в случае MIP, можно создать серию изображений с заданным уг-

271

Рис. 2.110. КТА грудной и брюшной аорты.

лом поворота. Эти реконструкции очень хорошо отображают анато- мию сосудов. Недостаток SSD — выраженная зависимость характера

получаемых изображений от вы- бранных порогов плотности. При этом можно искусственно увеличи- вать или уменьшать выраженность стенотических поражений. Поэтому рекомендуется использовать по воз- можности стандартизованные зна- чения плотности. Кроме того, на реконструкциях SSD не визуализи- руется внутренняя структура иссле- дуемых объектов.

VRT — объемный рендеринг (иногда ее называют методикой множествен- ной суммации лучей) — напоминает сочетание MIP и SSD. Она позволя- ет создавать трехмерные реконструк- ции с различной степенью прозрач- ности исследуемых органов, при этом можно видеть их внутреннюю структуру (расслоения, тромбы).

VA — виртуальная ангиоскопия (рис. 2.109). Это синтетическая ме- тодика, основанная на технике SSD или VRT. Ее особенностью является возможность воображаемого (вирту- ального, симулируемого компьюте- ром) поступательного движения взгляда наблюдателя внутрь выбран- ной структуры по выбранной траек- тории (обычно используют продоль- ную ось просвета сосуда или любого другого полого органа). Возможна имитация изображений. Использу- ют различные методики компьютер- ного отображения внутренней по- верхности исследуемого органа, включая окраску, близкую к естест-

Рис. 2.111. МРА. Расслаивающая аневриз- ма аорты. Видна отслоившаяся интима.

Рис. 2.112. КТА. Расслоение нисходя- щей и брюшной аорты.

272

Рис. 2.113. МРА с контрастным усилением (а, б). Коарктация грудной аорты в ти- пичном месте, а - МРА; б - КТА.

венной. Следует иметь в виду, что это одна из наиболее «искусствен- ных» методик рассматривания трех- мерных изображений, один из наи- более наглядных методов отображе- ния данных томографической анги- ографии, который хорошо подходит для компьютерного моделирования предстоящих оперативных вмеша- тельств. При VA, как и при любой другой методике объемного отобра- жения данных МРТ и КТ, могут ви- зуализироваться только те структу- ры, которые имеются в исходном наборе данных (рис. 2.110—2.113).

Суммируя все вышесказанное, можно следующим образом оце- нить информативность и значи- мость различных типов реконструк- ций для анализа результатов КТА.

Оцениваемые параметры	Лучшие методики реконструкции
Общая анатомия сосу- дистых структур	SSD, VRT, MIP
Стенозы, окклюзии	MIP, SSD,VRT,VA
Расслоения, внутрисо- судистые тромбы	MPR, VRT, VA
Кальцинаты, стенты	MIP, MPR, VRT
Шунты	SSD, MIP, VRT

2.7.3. Частные вопросы применения кт и мрт для диагностики заболеваний сосудов

Грудная и брюшная аорты. КТА или

МРА аорты можно считать адекват- но выполненной, если на основа- нии данных обследования можно ответить на следующие вопросы: какова точная локализация анев- ризмы по отношению к основным ветвям аорты; каковы ее диаметр на разных уровнях и протяженность; имеются ли внутриполостные тром- бы, кальцинаты, отслоившаяся ин- тима, ее фенестрации, парааорталь- ные гематомы, каково состояние ветвей аорты (наличие стенозов, окклюзии, аберрантных и вариант- ных сосудов). Томографические ме- тоды диагностики обычно дают всю информацию, необходимую для вы- бора тактики лечения и планирова- ния операции, а также позволяют оценивать ее результаты. При МРА можно видеть и количественно оце- нить стенотические поражения, клапанные регургитации.

Сонные и вертебральные артерии. На сегодняшний день лидирующая

273

роль в диагностике заболеваний сонных артерий принадлежит УЗИ. Для уточнения результатов УЗИ применяют КТА и МРА. Оба мето-

Рис. 2.114. МРА. Стеноз бифуркации правой сон- ной артерии (стрелка).

да позволяют выпол- нить исследования со- судов шеи на большом протяжении (включая область дуги аорты и интракраниальные фрагменты сосудов). МРА более подвержена артефактам от крово- тока, но в целом вы- глядит предпочтитель- нее из-за полной неин- вазивности и отсутст- вия необходимости в редактировании изоб- ражений для создания трехмерных реконст- рукций. КТА можно применять при иссле- дованиях пациентов с противопока- заниями к МРА (рис. 2.114). Была показана хорошая корреляция (ко- эффициент корреляции в пределах

Рис. 2.115. МРА артерий головного мозга в норме.

Рис. 2.116. МРА. Окклюзия правой задней мозговой артерии.

274

Рис. 2.117. МРА. Аневризма правой средней мозговой артерии.

от 0,94 до 0,97) между степенью стеноза сонных артерий, опреде- ленных по данным МРА и каротид- ной ангиографии. Тем не менее считается, что массовое примене- ние КТА или МРА сонных артерий для скрининга нецелесообразно.

Внутримозговые артерии. КТ и

МРТ — традиционные методы об- следования пациентов с нарушени- ями мозгового кровообращения. Однако нередко возникает необхо- димость не только установить факт наличия очагового поражения па- ренхимы мозга при ишемическом инсульте, но и оценить состояние самих внутримозговых артерий. Эта задача становится еще более актуальной при подозрении на аневризмы и артериовенозные ма- льформации. Для этих целей испо- льзуют МРА или КТА. По нашим даным, у значительной части боль- ных с острыми нарушениями моз- гового кровообращения по ишеми- ческому типу МРА с высокой до- стоверностью позволяет выявлять окклюзии интракраниальных арте- рий на стороне поражения. В слу- чае качественно выполненной МРА или КТА возможно оператив- ное лечение без рентгеноконтраст- ной ангиографии (рис. 2.115— 2.118).

Легочные артерии. Современное развитие технических возможно- стей КТ и МРТ существенно облег- чило неинвазивную визуализацию легочного артериального русла.

Рис. 2.118. КТА аневризмы базилярной артерии.

Рис. 2.119. КТА. Тромбы в просвете левой легочной артерии.

275

Рис. 2.120. Тромбоэмболия правой и левой легочных артерий.

Обычно при острой ТЭЛА на КТ-ангиограммах или МРА в про- свете пораженных артерий видны тромбы в виде дефектов заполне- ния сосуда контрастным веществом (рис. 2.119, 2.120). Следует соблю- дать осторожность при диагностике тромбоза ветвей легочной артерии, так как иногда при исследовании в неправильную фазу контрастирова- ния возможны ложноположитель- ные заключения. Определялось вы- раженное расширение ствола легоч- ной артерии и ее ветвей, а также правых камер сердца. При хрониче- ской ТЭЛА могут встречаться час- тичная реканализация тромбов, ка- льциноз, утолщение стенки легоч- ных сосудов, формирование хрони-

ческого легочного сердца. Отрица- тельные результаты КТА, МРА или пульмоноангиографии, как прави- ло, позволяют исключить клиниче- ски значимую ТЭЛА. В целом ре- зультаты сравнительных исследова- ний показывают, что при прямой визуализации эмболов в легочной артерии специфичность КТА или МРА примерно такая же, что и рентгеноконтрастной ангиопульмо- нографии, а чувствительность — как сцинтиграфии. В настоящее время считается, что комплексное использование ультразвукового ис- следования артерий нижних конеч- ностей, определения содержания Д-димера в крови и КТА легочных артерий является оптимальным подходом к диагностике ТЭЛА. КТ является эффективным методом оценки правильности установки ка- ва-фильтров.

Почечные артерии. КТА и МРА, особенно МРА с контрастным уси- лением гадолинием, все чаще ис-

Рис. 2.121. КТА. Стеноз почечной ар- терии.

Рис. 2.122. КТА чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

276

Рис. 2.123. МРА подвздошных артерий с контрастным усилением гадолинием, а — фронтальная; б — боковая проекции.

пользуется для диагностики забо- леваний почечных артерий (стено- зы, окклюзии, фиброзно-мышеч- ная дисплазия, аневризмы, анато- мические варианты). Неинвазивная томографическая визуализация

стенозов почечных артерий имеет большое значение для определения дальнейшей тактики лечения и по- казаний к ангиопластике или опе- ративному лечению (рис. 2.121). По нашим данным, КТА и МРА с контрастным усилением предпоч- тительнее бесконтрастной МРА (более высокое качество изображе- ний и меньшая частота артефак- тов).

Чревный ствол и брыжеечные ар- терии, сосуды печени. Исследова- ние брыжеечных артерий чаще все- го приходится выполнять в двух

клинических ситуациях: у пациен- тов с клинической картиной ише- мии кишечника («брюшная жаба») и при необходимости оценить пе- ред операцией состояние верхних брыжеечных артерий и вен, ветвей чревного ствола при раке поджелу- дочной железы. Диагностическая значимость КТА и МРА примерно одинакова (рис. 2.122).

Артерии нижних конечностей. До появления спиральной КТ и МРА томографические методы практиче- ски не использовались для изуче- ния периферических артерий. К на- стоящему времени имеются данные нескольких исследований, указыва- ющих на высокую диагностическую ценность МРА и КТА при диагнос- тике заболеваний артерий нижних конечностей (рис. 2.123—2.125).

277

Рис. 2.124. КТА под- вздошных артерий в нор- ме.

Рис. 2.125. КТА после аортоподвздошного про- тезирования.

278

Наш собственный опыт свидетель- ствует, что при использовании ан- гиографии в качестве референтного метода чувствительность и специ- фичность МРА и КТА при диагнос- тике окклюзии составляют 97— 100 %, при диагностике стенозов подвздошных артерий — 95—99 %, а для более дистальных отделов — 75-95 %. КТА и МРА - удобные методики послеоперационного на- блюдения пациентов. Внутрисосу- дистые стенты хорошо видны на компьютерных томограммах, а вве- дение контрастного вещества дает возможность оценить проходимость эндопротеза. КТ — общепризнан- ный метод диагностики постпунк- ционных и постоперационных ге- матом артерий нижних конечно- стей.