3.5. Типы фибрилляции предсердий

С учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная.

(1) Любой первый эпизод ФП считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов.

(2) При пароксизмальной ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизмы ФП могут продолжаться в течение до 7 дней, ключевое значение имеет указанный срок. Более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая, поэтому необходимо обсудить возможность антикоагуляции (см. раздел 4.1).

(3) При персистирующей ФП длительность эпизода ФП превышает 7 дней или необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

(4) Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают, если персистирующая ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма.

(5) Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии. Соответственно, кардиоверсия у таких пациентов по определению не проводится. Если предполагается восстановление ритма, то аримию называют «длительной персистирующей ФП».

Эта классификация имеет значения для выбора тактики ведения пациентов с ФП (рис. 2), особенно если одновременно учитываются симптомы аритмии, а также дополнительные индивидуальные факторы и сопутствующие заболевания. Первым проявлением скрытой ФП (бессимптомной) могут быть осложнения ФП (ишемический инсульт или тахикардиомиопатия). Бессимптомные эпизоды ФП наблюдаются при любой форме аритмии.

3.6. Начальное ведение пациентов

Если предполагается или установлен диагноз ФП, следует тщательно собрать медицинский анамнез (табл. 5). В острую фазу необходимо в первую очередь купировать симптомы и оценить риск, связанный с ФП. Целесообразно определить индекс EHRA (табл. 6), оценить риск инсульта (см. раздел 4.1) и наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию ФП (см. раздел 2.1.2) и осложнений аритмии (см. раздел 2.1.1). При анализе ЭКГ в 12 отведениях следует обращать внимание на признаки органического заболевания сердца (например, острый или перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка Гиса или синдром преждевременного возбуждения желудочков, проявления кардиомиопатии или ишемии).

Таблица 5. Вопросы, которые следует задавать пациенту с предполагаемым или установленным диагнозом ФП

Каким является сердечный ритм при приступе ФП – регулярным или нерегулярным?

Какие факторы провоцируют развитие ФП, например, физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя?

Испытываете ли Вы умеренные или выраженные симптомы при эпизодах ФП (тяжесть можно оценить с помощью индекса EHRA [3], который сходен с индексом CCS-SAF [41]

Возникают ли приступы часто или редко? Они длительные или короткие?

Страдаете ли Вы другими заболеваниями, такими как артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, заболевание периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный диабет или хроническое заболевание легких?

Злоупотребляете ли Вы алкоголем?

Нет ли у Вас родственников, страдавших ФП?

CCS-SAF - Сanadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation; EHRA - European Heart Rhythm Association

Таблица 6. Класс ФП в зависимости от выраженности симптомов (EHRA)

Класс EHRA	Проявления
I	Симптомов нет
II	Легкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена
III	Выраженные симптомы; изменена повседневная активность
IV	Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна

EHRA – Европейская ассоциация сердечного ритма

Диагностическое обследование

Недавно предложенный индекс симптомов EHRA [3] (табл. 6) – это удобный метод оценки симптомов ФП. Очень похожая шкала была разработана Канадским обществом сердечно-сосудистых болезней [41]. Индекс EHRA предполагает анализ только симптомов, которые связаны с ФП или проходят или уменьшаются после восстановления синусового ритма или эффективного контроля частоты сердечных сокращений.

План начального диагностического обследования зависит от клинической картины аритмии. Чтобы определить тип ФП, необходимо выяснить, когда развился эпизод аритмии (рис. 2). У большинства пациентов с ФП длительностью менее 48 ч возможна кардиоверсия (см. раздел 4.1.7) на фоне введения низкомолекулярного гепарина. При этом риск инсульта не увеличивается. Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, то перед кардиоверсией следует провести чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить внутрисердечный тромб [42], хотя применение этого метода может оказаться затруднительным при наличии острого дистресса или невозможным в неотложных ситуациях. Трансторакальная эхокардиография позволяет получить важную информацию, которая помогает выбрать тактику ведения, однако она не дает возможность исключить наличие тромба в ушке левого предсердия. У пациентов с ФП и признаками острой сердечной недостаточности необходимо срочно добиться урежения ритма; в таких случаях часто требуется кардиоверсия. При нарушении гемодинамики следует быстро провести эхокардиографию, чтобы оценить функцию левого желудочка и клапанов и давление в правом желудочке.

Рис. 2. Различные типы ФП. Аритмия имеет тенденцию к персистированию от пароксизмальной (проходит самостоятельно обычно в течение 48 ч) до персистирующей (самостоятельно не проходит или требуется кардиоверсия), длительной персистирующей (сохраняется более 1 года) и в конечном итоге постоянной формы. Впервые выявленная ФП может быть первым приступом аритмии или проявлением постоянной формы ФП.

У пациентов с инсультом или ТИА следует немедленно подтвердить диагноз; для этого обычно используют компьютерную томографию (КТ). При нарушении мозгового кровообращения показана адекватная реваскуляризация церебральных сосудов. У пациентов с ФП целесообразно оценивать риск инсульта. Большинству больных с острым эпизодом ФП проводится антикоагуляция за исключением тех случаев, когда риск тромбоэмболических осложнений низкий (отсутствуют факторы риска инсульта) и нет показаний к кардиоверсии (например, если ритм восстанавливается в течение 24-48 ч).

На следующем этапе необходимо выяснить причины ФП. Эхокардиография позволяет выявить поражение желудочков, клапанов и предсердий, а также редкие врожденные пороки сердца. Определяют функцию щитовидной железы (обычно измеряют сывороточный уровень тиреотропного гормона), проводят развернутый общий анализ крови, определяют уровень креатинина в сыворотке и белок в моче, АД, глюкозу крови натощак. В части случаев целесообразно провести печеночные пробы. Проба с нагрузкой обоснована у пациентов с признаками или факторами риска коронарной болезни сердца. При сохранении дисфункции ЛЖ и/или наличии признаков ишемии миокарда пациенты являются кандидатами на коронарную ангиографию.