- •5. Особые группы 108
- •1. Вступление
- •2. Введение
- •2.1 Эпидемиология
- •2.1.1 Сердечно-сосудистые исходы, связанные с фп («исходы»)
- •2.1.2 Сердечно-сосудистые и другие состояния, ассоциирующиеся с фп
- •2.2 Механизмы фп
- •2.2.1 Предсердные факторы
- •2.2.2 Электрофизиологические механизмы
- •2.2.3 Генетическая предрасположенность
- •2.2.4 Клинические корреляции
- •3. Диагностика, естественное течение и лечение
- •3.1 Определение
- •3.2 Выявление
- •3.3 Естественное течение
- •3.4 Экг методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий
- •3.5. Типы фибрилляции предсердий
- •3.6. Начальное ведение пациентов
- •3.7 Наблюдение
- •4. Лечение фибрилляции предсердий
- •4.1 Антитромботическая терапия
- •4.1.1 Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий
- •4.1.2 Антитромботическая терапия
- •4.1.2.1 Антагонисты витамина к
- •4.1.2.2 Антитромбоцитарные препараты
- •4.1.2.3 Антагонисты витамина к по сравнению с антитромбоцитарными средствами
- •4.1.2.4 Другими антиантитромботические препараты
- •4.1.2.5 Новые препараты
- •4.1.3 Современные рекомендации по антитромботической терапии
- •4.1.4. Риск кровотечений
- •4.1.5 Оптимальное международное нормализованное отношение
- •4.1.5.1. Протромбиновый индекс.
- •4.1.6 Особые ситуации
- •4.1.6.1 Пароксизмальная фибрилляция предсердий
- •4.1.6.2 Периоперационная антикоагуляция
- •4.1.6.3 Стабильное заболевание сосудов
- •4.1.6.4 Острый коронарный синдром и/или чрескожное интракоронарное вмешательство
- •4.1.6.5 Плановое чрескожное вмешательство на коронарных артериях
- •4.1.6.6 Инфаркт миокарда без подъема сегмента st
- •4.1.6.7 Первичном чрескожное вмешательство при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента st
- •4.1.6.8 Острый инсульт
- •4.1.6.9 Трепетание предсердий
- •4.1.7 Кардиоверсия
- •4.1.7.1 Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии
- •4.1.7.2 Кардиоверсия под контролем мультиспиральной компьютероной томографии сердца.
- •4.1.8 Нефармакологические методы профилактики инсульта
- •4.2 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма
- •4.2.1 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма в острую фазу
- •4.2.1.1 Контроль частоты желудочкового ритма
- •4.2.1.2 Медикаментозная кардиоверсия
- •4.2.1.3 «Таблетка в кармане»
- •4.2.1.4 Кардиоверсия прямым электрическим током
- •4.3 Длительная терапия
- •4.3.1 Контроль ритма или частоты сердечных сокращений
- •4.3.2 Длительный контроль частоты желудочкового ритма
- •4.3.3 Медикаментозный контроль частоты желудочкового ритма
- •4.3.4 Аблация и модификация атрио-вентрикулярного узла
- •4.3.5 Длительный контроль ритма
- •4.3.5.1 Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма
- •4.3.5.2 Катетерная аблация левого предсердия
- •4.3.5.3 Хирургическая аблация
- •4.4 Дополнительная терапия
- •4.4.1 Ингибиторы апф и блокаторы рецепторов ангиотензина II
- •4.4.2 Антагонисты альдостерона
- •4.4.3 Статины
- •4.4.4. Полиненасыщенные жирные кислоты
- •5. Особые группы
- •5.1 Сердечная недостаточность
- •5.2 Спортсмены
- •5.3 Пороки клапанов сердца
- •5.4 Острый коронарный синдром
- •5.5 Сахарный диабет
- •5.6 Пожилые люди
- •5.7 Беременность
- •5.8 Послеоперационная фибрилляция предсердий
- •5.9 Гипертиреоз
- •5.10 Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта
- •5.11 Гипертрофическая кардиомиопатия
- •5.12 Заболевание легких
- •6. Список литературы
- •7. Список сокращений
5.2 Спортсмены
В популяционных исследованиях выявлена U-обратная зависимость между интенсивностью физической активности и частотой развития ФП. Она может свидетельствовать о том, что положительные антиаритмические эффекты физических нагрузок могут нивелироваться при резком увеличении физической активности [177,178]. У профессиональных спортсменов, в том числе бывших, и людей, активно занимающихся спортом, частота ФП увеличивается в 2-10 раз [179,180]. Причины выявленной зависимости, вероятно, имеют как функциональное (повышение активности симпатической системы, нагрузка объемом при нагрузке, ваготония в покое), так и структурное (гипертрофия и дилатация предсердий) происхождение. Роль препаратов, увеличивающих активность пациента, не установлена.
Добиться снижения частоты сердечных сокращений до целевых значений у спортсменов трудно. Бета-блокаторы плохо переносятся (или их применение даже запрещено, если пациент участвует в соревнованиях по определенным дисциплинам), а дигоксин и недигидропиридиновые антагонисты кальция не способны адекватно снизить частоту сердечных сокращений при ФП, связанной с физической нагрузкой. Если частота сердечных сокращений при приступе ФП является приемлемой для спортсмена, а гемодинамические нарушения отсутствуют (головокружение, обморок, внезапная усталость), то занятия спортом можно возобновить. Назначать монотерапию блокаторами калиевых каналов для лечения ФП у спортсменов следует осторожно [181]. Эти препараты могут вызвать развитие трепетания предсердий с проведением 1:1 при высокой активности симпатической системы. Пациентам с трепетанием предсердий может потребоваться аблация, после которой обычно приходится продолжать медикаментозную терапию («гибридная» терапия).
У некоторые спортсменов с пароксизмальной ФП для неотложного восстановления ритма можно применять флекаинид или пропафенон («таблетка в кармане»; см. раздел 4.2.1.2.) [67]. Такие пациенты не должны заниматься спортом до тех пор, пока сохраняется аритмия, и в течение 1-2 периодов полувыведения антиаритмического препарата. В некоторых случаях могут быть использованы немедикаментозные методы лечения, например, катетерная аблация [182].
Целесообразность антикоагуляции определяют с учетом наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений (см. раздел 4.1). Однако антикоагулянтные препараты нельзя применять у спортсменов, если существует угроза травмы.
Рекомендации по лечению ФП у спортсменов
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
При применении блокаторов натриевых каналов для купирования аритмии («таблетка в кармане») не следует заниматься спортом, пока сохраняется аритмия или в течение 1-2 периодов полувыведения антиаритмического препарата |
IIa |
C |
Аблация устья возможна у спортсменов с документированным трепетанием предсердий, особенно если планируется терапия флекаинидом или пропафеноном |
IIa |
C |
Для профилактики рецидивов ФП у спортсменов может быть проведена аблация |
IIa |
C |
Если у спортсмена установлена специфическая причина ФП (например, гипертиреоз), то до ее устранения пациенту не рекомендуется участвовать в соревновании или заниматься спортом |
III |
C |
При наличии признаков нарушения гемодинамики (например, головокружения) не рекомендуется продолжать заниматься спортом |
III |
C |