4.1.5 Оптимальное международное нормализованное отношение

В настоящее время уровень антикоагуляции оценивают на основании МНО – отношения фактического протромбинового времени и протромбинового времени стандартизированной контрольной сыворотки. При профилактике инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП оптимальное МНО составляет 2,0-3,0. Оно обеспечивает баланс между снижением эффективностью при низком МНО и увеличением риска кровотечения при высоком значении показателя.

Одной из многих проблем, возникающих при применении антагонистов витамина К, является высокая меж- и интраиндивидуальная вариабельность МНО. Кроме того, антагонисты витамина К взаимодействуют с пищей, лекарствами и алкоголем. В контролируемых клинических исследованиях целевое МНО в диапазоне 2,0-3,0 удавалось поддерживать в течение 60-65% времени, однако в реальной практике этот показатель может быть ниже 50%. Если МНО находится ниже целевого диапазона в течение указанного срока, то это может полностью нивелировать пользу антагонистов витамина К.

Хотя у пожилых людей предлагалось поддерживать МНО в более низком диапазоне (1,8-2,5), целесообразность такого подхода не изучалась в крупном клиническом исследовании. Когортные исследования свидетельствуют о 2-кратном увеличении риска инсульта при МНО 1,5-2,0. В связи с этим поддерживать МНО на уровне <2,0 не рекомендуется.

Возможность сохранения МНО в целевом диапазоне, безопасность и эффективность антагонистов витамина К зависят от фармакогенетических факторов, в частности полиморфизма гена цитохрома Р450 2C9 (CYP2C9) и гена комплекса 1 эпоксид редуктазы витамина К (VKORC1). Генотипы CYP2C9 и VKORC1 оказывают влияние на потребность в дозе варфарина, в то время как полиморфизм CYP2C9 ассоциируется с риском кровотечения. Систематическое генотипирование обычно не требуется, так как оно характеризуется низкой эффективностью затрат у пациентов с неклапанной ФП, однако затраты могут быть оправданными у пациентов с высоким риском кровотечений, начинающих лечение антагонистами витамина К.

4.1.5.1. Протромбиновый индекс.

Для оценки состояния системы свертывания крови МНО является надежнее, чем протромбиновый индекс (ПТИ), потому что не зависит от качества реагента. К сожалению, документация, которая прилагается к тромбопластинам, которые используются сегодня в большинстве украинских лабораторий, не содержит информацию относительно чувствительности реагента. Поэтому ПТИ остается единственным показателем, по которому может осуществляться контроль антикоагулянтной терапии. Его традиционно рассчитывают по формуле:

ПТИ= (контрольное протромбиновое час/ протромбиновое время пациента) х100%.

Для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП оптимальный ПТИ составляет 50-60%, что приблизительно соответствует МНО 2,0-3,0.

Самостоятельное мониторирование антикоагуляции

Самостоятельное мониторирование возможно, если пациент способен выполнять необходимые тесты (или это может сделать его родственник). Важное значение имеет адекватное обучение и постоянный контакт с врачом. Приборы для самостоятельного мониторирования должны иметь адекватное качество и быть калиброванными.