- •5. Особые группы 108
- •1. Вступление
- •2. Введение
- •2.1 Эпидемиология
- •2.1.1 Сердечно-сосудистые исходы, связанные с фп («исходы»)
- •2.1.2 Сердечно-сосудистые и другие состояния, ассоциирующиеся с фп
- •2.2 Механизмы фп
- •2.2.1 Предсердные факторы
- •2.2.2 Электрофизиологические механизмы
- •2.2.3 Генетическая предрасположенность
- •2.2.4 Клинические корреляции
- •3. Диагностика, естественное течение и лечение
- •3.1 Определение
- •3.2 Выявление
- •3.3 Естественное течение
- •3.4 Экг методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий
- •3.5. Типы фибрилляции предсердий
- •3.6. Начальное ведение пациентов
- •3.7 Наблюдение
- •4. Лечение фибрилляции предсердий
- •4.1 Антитромботическая терапия
- •4.1.1 Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий
- •4.1.2 Антитромботическая терапия
- •4.1.2.1 Антагонисты витамина к
- •4.1.2.2 Антитромбоцитарные препараты
- •4.1.2.3 Антагонисты витамина к по сравнению с антитромбоцитарными средствами
- •4.1.2.4 Другими антиантитромботические препараты
- •4.1.2.5 Новые препараты
- •4.1.3 Современные рекомендации по антитромботической терапии
- •4.1.4. Риск кровотечений
- •4.1.5 Оптимальное международное нормализованное отношение
- •4.1.5.1. Протромбиновый индекс.
- •4.1.6 Особые ситуации
- •4.1.6.1 Пароксизмальная фибрилляция предсердий
- •4.1.6.2 Периоперационная антикоагуляция
- •4.1.6.3 Стабильное заболевание сосудов
- •4.1.6.4 Острый коронарный синдром и/или чрескожное интракоронарное вмешательство
- •4.1.6.5 Плановое чрескожное вмешательство на коронарных артериях
- •4.1.6.6 Инфаркт миокарда без подъема сегмента st
- •4.1.6.7 Первичном чрескожное вмешательство при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента st
- •4.1.6.8 Острый инсульт
- •4.1.6.9 Трепетание предсердий
- •4.1.7 Кардиоверсия
- •4.1.7.1 Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии
- •4.1.7.2 Кардиоверсия под контролем мультиспиральной компьютероной томографии сердца.
- •4.1.8 Нефармакологические методы профилактики инсульта
- •4.2 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма
- •4.2.1 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма в острую фазу
- •4.2.1.1 Контроль частоты желудочкового ритма
- •4.2.1.2 Медикаментозная кардиоверсия
- •4.2.1.3 «Таблетка в кармане»
- •4.2.1.4 Кардиоверсия прямым электрическим током
- •4.3 Длительная терапия
- •4.3.1 Контроль ритма или частоты сердечных сокращений
- •4.3.2 Длительный контроль частоты желудочкового ритма
- •4.3.3 Медикаментозный контроль частоты желудочкового ритма
- •4.3.4 Аблация и модификация атрио-вентрикулярного узла
- •4.3.5 Длительный контроль ритма
- •4.3.5.1 Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма
- •4.3.5.2 Катетерная аблация левого предсердия
- •4.3.5.3 Хирургическая аблация
- •4.4 Дополнительная терапия
- •4.4.1 Ингибиторы апф и блокаторы рецепторов ангиотензина II
- •4.4.2 Антагонисты альдостерона
- •4.4.3 Статины
- •4.4.4. Полиненасыщенные жирные кислоты
- •5. Особые группы
- •5.1 Сердечная недостаточность
- •5.2 Спортсмены
- •5.3 Пороки клапанов сердца
- •5.4 Острый коронарный синдром
- •5.5 Сахарный диабет
- •5.6 Пожилые люди
- •5.7 Беременность
- •5.8 Послеоперационная фибрилляция предсердий
- •5.9 Гипертиреоз
- •5.10 Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта
- •5.11 Гипертрофическая кардиомиопатия
- •5.12 Заболевание легких
- •6. Список литературы
- •7. Список сокращений
4.3.4 Аблация и модификация атрио-вентрикулярного узла
Аблация атрио-вентрикулярного узла обеспечивает высоко эффективный контроль желудочкового ритма у пациентов с ФП. Полную поперечную блокаду вызывают путем катетерной деструкции атрио-вентрикулярного узла или пучка Гиса с помощью радиочастотного излучения. Аблация атрио-вентрикулярного узла – это паллиативное вмешательство, однако эффект его необратимый. Соответственно, вмешательство обосновано в тех случаях, когда оказались неэффективными средства, урежающие ритм (в том числе комбинированная терапия), антиаритмическая терапия и/или аблация левого предсердия. У таких больных аблация атрио-вентрикулярного узла улучшает качество жизни, в то время как смертность после вмешательства сопоставима с таковой в общей популяции. Выбор имплантируемого устройства (VVI, DDD, ресинхронизация; водитель ритма или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) зависит от типа ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная формы), наличия и тяжести сердечно-сосудистого заболевания, фракции выброса ЛЖ и наличия и тяжести сердечной недостаточности. Можно предположить, что пациентам со сниженной функцией ЛЖ после аблации атрио-вентрикулярного узла потребуется двухкамерная кардиостимуляция, чтобы предупредить дальнейшее ухудшение функции этой камеры сердца. У пациентов без дисфункции ЛЖ целесообразность двухкамерной кардиостимуляции не установлена. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о благоприятном ее эффекте [105], однако другие данные указывают на сопоставимую пользу стимуляции правого желудочка.
Рекомендации по аблации атрио-вентрикулярного узла у пациентов с ФП
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
Аблация атрио-вентрикулярного узла для контроля частоты сердечных сокращений может быть выполнена, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами и не удается предупредить рецидивы ФП с помощью антиаритмических препаратов или последние вызывают серьезные побочные эффекты, а катетерная или хирургическая аблация ФП не показана или оказалась неэффективной |
IIa |
В |
Аблация атрио-вентрикулярного узла возможна у пациентов с постоянной ФП и показаниями к ресинхронизации сердца (сердечная недостаточность III-IV функционального класса несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, фракция выброса ≤35%, QRS ≥130 мс) |
IIa |
B |
Аблация атрио-вентрикулярного узла возможна у пациентов, не ответивших на ресинхронизацию, у которых ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную стимуляцию, а амиодарон не эффективен или противопоказан |
IIa |
C |
У пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤35%) и тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV функционального класса) после аблации атрио-вентрикулярного узла показана бивентрикулярная стимуляция |
IIa |
C |
Аблация атрио-вентрикулярного узла для контроля частоты сердечных сокращений может быть проведена, если предполагается тахикардиомиопатия, частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами, а прямая аблация ФП не показана или оказалась неэффективной |
IIb |
C |
Аблация атрио-вентрикулярного узла с последующей ресинхронизацией обоснована у пациентов с постоянной ФП, фракцией выброса ≤35% и сердечной недостаточностью I-II функционального класса на фоне оптимальной терапии, если лекарственные средства, урежающие ритм, недостаточно эффективные или вызывают побочные реакции |
IIb |
C |
Катетерную аблацию атрио-вентрикулярного узла для контроля ФП и/или частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП следует проводить только при неэффективности медикаментозной терапии или неэффективности или невозможности катетерной аблации ФП |
III |
C |
Рекомендации по имплантации водителя ритма после аблации атрио-вентрикулярного узла
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
У пациентов с любым типом ФП, умеренно сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤45%) и легкими симптомами сердечной недостаточности (II функциональный класс) после аблации атрио-вентрикулярного узла возможна имплантация ресинхронизирующего водителя ритма |
IIb |
C |
Пациентам с пароксизмальной ФП и нормальной функцией ЛЖ после аблации атрио-вентрикулярного узла может быть имплантирован двухкамерный водитель ритма с функцией переключения режима (DDD) |
IIb |
C |
Пациентам с персистирующей или постоянной ФП и нормальной функцией ЛЖ после аблации атрио-вентрикулярного узла может быть имплантирован однокамерный водитель ритма (VVIR) |
IIb |
C |
Модификация атрио-вентрикулярного узла
Небольшие предварительные исследования показали, что катетерная радиочастотная модификация проводящих свойств атрио-вентрикулярного узла вызывает уменьшение частоты желудочкового ритма и симптомов ФП. Однако критерии успеха вмешательства не определены, а аблация атрио-вентрикулярного узла и имплантация водителя ритма представляются более эффективными методами лечения. В связи с этим модификация атрио-вентрикулярного узла без имплантации постоянного водителя ритма проводится редко.