5.3 Пороки клапанов сердца

ФП часто развивается у пациентов с пороками клапанов сердца. Увеличение размера левого предсердия отмечается на раннем этапе прогрессирующего митрального порока сердца, а развитие пароксизмальной или постоянной ФП считают показанием к раннему чрескожному или хирургическому вмешательству на клапане [64]. ФП часто развивается также на поздних стадиях порока аортального клапана, когда дилатация ЛЖ и увеличение конечного диастолического давления отражаются на функции левого предсердия.

Лечение ФП у пациентов с пороком клапана сердца проводят по стандартной схеме, хотя обычно отдают предпочтение стратегии контроля частоты сердечных сокращений, учитывая низкую вероятность стойкого восстановления ритма. У пациентов с пороками клапанов сердца имеется высокий риск развития тромбоэмболий, поэтому «порог» для назначения антикоагулянтов должен быть низким (раздел 4.1).

Рекомендации по лечение ФП у пациентов с пороком клапана сердца

Рекомендации	Класс	Уровень
Пациентам с митральным стенозом и ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия пероральными антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0)	I	C
Пациентам с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия пероральными антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0)	I	C
В случае развития ФП пациентам с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом может быть проведена чрескожная баллонная дилатация митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии	IIa	C
Раннее оперативное вмешательство на митральном клапане возможно у пациентов с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и вновь выявленной ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция	IIa	C

5.4 Острый коронарный синдром

ФП развивается у 2-21% пациентов с ОКС [49]. Широкое применение чрескожных вмешательств на коронарных артериях, особенно в острую фазу, привело к снижению частоты развития ФП. Лечение ингибиторами АПФ, БРА или бета-блокаторами, начатое на раннем этапе после инфаркта миокарда, также, вероятно, способствовало снижению частоты ФП [49]. ФП чаще развивается у пациентов пожилого возраста, а также у больных с сердечной недостаточностью, более высокой частотой сердечных сокращений при поступлении и дисфункцией ЛЖ. Ее частота не зависит от типа реперфузионной терапии (нет, тромболизис или чрескожное вмешательство) [49]. ФП у больных с ОКС ассоциируется с увеличением госпитальной летальности и поздней смертности и повышением риска ишемического инсульта во время госпитализации и после выписки. Рекомендации по ведению пациентов с ОКС и ФП основываются преимущественно на мнении экспертов, так как соответствующие клинические исследования не проводились.

Пациентам с ОКС может быть проведена неотложная электрическая кардиоверсия, если ФП сочетается с рефрактерной ишемией или нарушением гемодинамики. Для уменьшения частоты сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде внутривенно вводят бета-блокатор или недигидропиридиновый антагонист кальция. Дигоксин и/или амиодарон внутривенно могут быть назначены пациентам с ОКС и тяжелой дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью. Информацию об антикоагулянтной терапии у больных с ФП и ОКС см. в разделе 4.1.

Рекомендации по лечению ФП у больных с острым коронарным синдромом

Рекомендации	Класс	Уровень
Пациентам с ОКС и ФП следует провести дефибрилляцию, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики или рефрактерная ишемия или не удается добиться адекватного контроля частоты сердечных сокращений с помощью лекарственных средств	I	C
Для замедления частого желудочкового ритма у пациентов с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение амиодарона	I	C
Для замедления частого желудочкового ритма у пациентов с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение бета-блокаторов	I	C
Для замедления частого желудочкового ритма у пациентов с ФП и ОКС возможно внутривенное введение недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности	IIa	C
Для замедления частого желудочкового ритма у пациентов с ОКС и ФП, сопровождающейся сердечной недостаточностью, возможно внутривенное введение дигоксина	IIb	C
Применение флекаинида или пропафенона у пациентов с ФП на фоне ОКС не рекомендуется	III	B