4.1.2 Антитромботическая терапия

Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП.

4.1.2.1 Антагонисты витамина к

В 5 крупных рандомизированных исследованиях, опубликованных с 1989 по 1992 год, изучали эффективность антагонистов витамина К в профилактике тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП. В шестом исследовании оценивали их пользу во вторичной профилактики у пациентов, перенесших инсульт или ТИА. По данным мета-анализа, лечение антагонистами витамина К привело к высоко достоверному снижению ОР на 64%, что соответствовало абсолютному снижению риска любого инсульта на 2,7% [54]. ОР ишемического инсульта снизился на 67%. Этот эффект был сопоставимым при проведении первичной и вторичной профилактики как инвалидизирующего, так и неинвалидизирующего инсульта. Следует отметить, что у больных, получавших антагонисты витамина К, инсульт во многих случаях развивался, когда они не принимали эти препараты или получали их в неадекватных дозах. Общая смертность при лечении антагонистами витамина К также значительно снизилась (на 26%) по сравнению с контролем. Риск развития внутричерепных кровотечений был низким.

Четыре исследования были плацебо-контролируемыми; одно двойное слепое исследование было прекращено досрочно, учитывая явное преимущество пероральных антикоагулянтов перед плацебо. В одном исследовании не принимали участия женщины. В трех исследованиях дозы антагонистов витамина К подбирали с учетом протромбинового времени, а в двух исследованиях – на основании МНО (целевой диапазон 2,5-4,0 и 2,0-3,0).

На основании результатов указанных исследований лечение антагонистами витамина К рекомендуется пациентам с ФП, у которых имеется по крайней мере 1 фактор риска инсульта и отсутствуют противопоказания. При обсуждении целесообразности антикоагуляции следует тщательно оценивать коэффициент польза/риск и учитывать предпочтения пациентов.

4.1.2.2 Антитромбоцитарные препараты

В 8 независимых рандомизированных контролируемых исследованиях в целом у 4876 пациентов изучали эффективность антитромбоцитарных препаратов (чаще всего сравнивали аспирин с плацебо) в профилактике тромбоэмболий у больных с ФП [54].

В 7 исследованиях аспирин сравнивали с плацебо или отсутствием терапии. Лечение аспирином привело к недостоверному снижению частоты инсульта на 19% (95% ДИ от -1% до -35%). При изучении эффективности первичной и вторичной профилактики абсолютный риск снизился на 0,8% в год и на 2,5% в год, соответственно [54]. Терапия аспирином сопровождалась снижением риска инвалидизирующего инсульта на 13% (95% ДИ от -18% до -36%) и неинвалидизирующего инсульта на 29% (95% ДИ от -6% до -53%). Риск ишемического инсульта в группе аспирина снизился на 21% (95% ДИ от -1% до -38%). По данным мета-анализа контролируемых исследований всех антитромбоцитарных средств, их применение привело к снижению риска инсульта на 22% (95% ДИ от -6% до -35%).

Доза аспирина значительно отличалась в разных исследованиях (от 50 до 1300 мг/сут), однако их результаты были достаточно однородными. Благоприятный эффект аспирина в значительной степени отражал результаты исследования SPAF-I, в котором лечение аспирином в дозе 325 мг привело к снижению риска инсульта на 42%. Это исследование характеризовалось внутренней неоднородностью: эффект аспирина значительно отличался у пациентов, которым была показана (снижение ОР на 94%) и не была показана (снижение ОР на 8%) терапия варфарином. Кроме того, аспирин был менее эффективным у пациентов старше 75 лет и не снижал риск тяжелого или рецидивирующего инсульта. Исследование SPAF-I было прекращено досрочно, а его результаты могут быть завышенными.

С фармакологической точки зрения аспирин в дозе 75 мг вызывает практически полное ингибирование агрегации тромбоцитов. При этом в низкой дозе (<100 мг) аспирин реже вызывает кровотечения, чем в более высоких дозах (таких как 300 мг). Если показана терапия аспирином, то его целесообразно назначать в более низких дозах (75-100 мг/сут).

Степень снижения риска инсульта при применении аспирина по сравнению с плацебо, установленная при мета-анализе (на 19%), была в целом сопоставимой с таковой при назначении препарата пациентам с сосудистыми заболеваниями. Последние часто сочетаются с ФП, поэтому умеренный благоприятный эффект аспирина при ФП, скорее всего, отражает эффективность препарата у больных с сосудистыми заболеваниями. В последних исследованиях у пациентов без ФП не была подтверждена эффективность аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых исходов.

В исследовании Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial [55] пациенты с изолированной ФП были рандомизированы на группу аспирина (150-200 мг/сут) и контрольную группу (не проводилась терапия антитромбоцитарными средствами или антикоагулянтами). Частота неблагоприятных исходов в группе аспирина была выше (3,1% в год), чем в контрольной группе (2,4% в год). Кроме того, лечение аспирином привело к недостоверному увеличению риска больших кровотечений (1,6% и 0,4%).