4.4 Дополнительная терапия

Предупреждение или замедление ремоделирования миокарда на фоне артериальной гипертонии, сердечной недостаточности или воспаления (например, после хирургического вмешательства) позволяет избежать развития ФП (первичная профилактика) или снизить частоту рецидивов аритмии или ее трансформации в постоянную форму (вторичная профилактика) [143]. С этой целью обычно применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты альдостерона, статины и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

4.4.1 Ингибиторы апф и блокаторы рецепторов ангиотензина II

Ингибиторы АПФ и БРА подавляют аритмогенное действие ангиотензина II, который стимулирует развития фиброза и гипертрофии предсердий вследствие нарушения утилизации кальция, изменения функции ионных каналов, активации медиаторов окислительного стресса и усиления воспаления. В экспериментальных условиях убедительно доказаны антиаритмические и противофиброзные свойства ингибиторов АПФ и БРА при ФП [144,145].

Первичная профилактика

Застойная сердечная недостаточность. При ретроспективном анализе результаты крупных рандомизированных исследований у больных с дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью было выявлено снижение частоты развития ФП при лечении ингибиторами АПФ и БРА по сравнению с плацебо. По данным нескольких мета-анализов, терапия препаратами этих классов достоверно снижает риск ФП на 30-48% [145-148]. Благоприятный эффект был менее выраженным у пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной систолической функцией ЛЖ [49].

Артериальная гипертония. При мета-анализах было отмечено преимущество терапии на основе ингибиторов АПФ или БРА, однако только в одном мета-анализе было выявлено статистически значимое снижение относительного риска ФП на 25% [147]. Эта тенденция в основном отражала значительное снижение частоты впервые выявленной ФП (на 33%) при лечении лозартаном по сравнению с атенололом (6.8 vs. 10.1 на 1000 пациенто-лет, соответственно) в исследовании LIFE, в которое включали пациентов с гипертрофией ЛЖ [150]. Тем не менее, результаты последующего исследования VALUE [151] и ретроспективных исследований в США и Великобритании (на основании баз данных) показали, что терапия на основе ингибиторов АПФ или БРА позволяет задержать развитие ФП у пациентов с артериальной гипертонией, в том числе в обычной клинической практике.

Сердечно-сосудистые факторы риска. Эффективность ингибиторов АПФ и БРА в профилактике ФП была менее очевидной у пациентов с множественными факторами риска, включая артериальную гипертонию, сахарный диабет, коронарную болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, заболевание периферических артерий, гиперхолестеринемию и т.п., которые принимали участие в исследованиях HOPE и TRANSCEND [143]. В этих исследованиях рамиприл и телмисартан, соответственно, не снижали риск развития ФП по сравнению с плацебо.

Вторичная профилактика

В нескольких относительно небольших проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что ингибиторы АПФ или БРА в сочетании с антиаритмическими средствами, обычно амиодароном, оказывают дополнительное благоприятное влияние на риск рецидивов ФП после кардиоверсии по сравнению с антиаритмической терапией [152,153]. При мета-анализе этих исследований было выявлено достоверное снижение риска развития рецидивов ФП на 45-50% [145-148]. Однако в двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании CAPRAF не был подтвержден благоприятный эффект кандесартана после восстановления синусового ритма у пациентов, не получавших антиаритмические препараты [154].

Данные, обосновывающие применение ингибиторов АПФ или БРА у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП, которым не проводится электрическая кардиоверсия, остаются противоречивыми. В рандомизированных контролируемых исследованиях у больных артериальной гипертонией было выявлено снижение частоты рецидивов пароксизмальной ФП на фоне терапии на основе БРА или ингибиторов АПФ по сравнению с атенололом или амлодипином, а также при комбинированной терапии БРА или ингибиторами АПФ и амиодароном по сравнению с монотерапией амиодароном [145]. В нескольких относительно небольших исследованиях был отмечен благоприятный эффект ингибиторов АПФ/БРА у пациентов с незначительными изменениями сердца (в основном артериальная гипертония без гипертрофии ЛЖ) и пароксизмальной или недавно развившейся персистирующей ФП [155,156].

Однако в самом крупном исследовании GISSI-AF у 1442 пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска (у 85% артериальная гипертония) и пароксизмальной или персистирующей ФП (вскоре после кардиоверсии) присоединение валсартана к оптимальной медикаментозной терапии (включая антиаритмические средства и ингибиторы АПФ) в течение 1 года не привело к снижению времени до первого рецидива ФП (отношение шансов 0.99; 95% ДИ 0.85–1.15; P = 0.84) и числа пациентов, у которых наблюдалось более 1 рецидива ФП (26.9% vs. 27.9%), по сравнению с плацебо [157]. Валсартан не давал также дополнительного эффекта у небольшого числа пациентов без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, но с дилатацией левого предсердия.

Предварительные результаты японского исследования J-RHYTHM II у 318 пациентов с артериальной гипертонией и пароксизмальной ФП не подтвердили благоприятное влияние кандесартана по сравнению с амлодипином на частоту и длительность рецидивов ФП, которые регистрировали при ежедневном мониторировании по телефону, или частоту трансформации ФП в постоянную форму (8% vs. 14%) в течение 1 года. В ретроспективных исследованиях ингибиторы АПФ и БРА не снижали частоту рецидивов ФП после аблации легочных вен.

Эффективность в профилактике сердечно-сосудистых исходов

В исследовании LIFE терапия на основе лозартана снижала риск сердечно-сосудистых исходов по сравнению с атенололом у больных с ФП. Так, частота первичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инсульт и инфаркт миокарда) снизилась на 42%, сердечно-сосудистая смертность – на 42%, частота инсульта – на 45%. Была отмечена также тенденция к снижению общей смертности. Однако ни в исследовании VALUE [151], ни в исследовании GISSI-AF [157] не было выявлено улучшение исходов на фоне терапии на основе БРА по сравнению с амлодипином или плацебо. В исследовании ACTIVE I у 9016 пациентов с ФП и факторами риска лечение ирбесартаном не привело к снижению суммарной частоты инсульта, инфаркта миокарда и сосудистой смерти, но значительно снизило частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.

Таким образом, у больных с дисфункцией и гипертрофией ЛЖ выявлено значительное снижение частоты развития впервые выявленной ФП при лечении ингибиторами АПФ или БРА, однако их польза убедительно не доказана у пациентов с умеренным органическим поражением сердца и рецидивирующей ФП. Преимущество одного класса ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы над другим не установлено [146,147,155]. Антиаритмический эффект ингибиторов АПФ и БРА у больных с ФП изучается в нескольких специальных исследованиях, а также в рамках более крупных исследований.