4.1.2.3 Антагонисты витамина к по сравнению с антитромбоцитарными средствами

В 9 исследованиях прямо сравнивали антагонисты витамина К и аспирин. Антикоагулянты по эффективности достоверно превосходили аспирин и снижали ОР на 39%. В исследовании BAFTA антагонисты витамина К (целевое МНО 2-3) имели преимущество перед аспирином в дозе 75 мг/сут в профилактике фатального и инвалидизирующего инсульта (ишемического и геморрагического), внутричерепного кровотечения или клинической значимой артериальной эмболии (снижение ОР на 52%); достоверной разницы риска большого кровотечения между группами варфарина и аспирина не выявили [56]. Полученные данные согласуются с результатами небольшого исследования WASPO, в котором аспирин по сравнению с варфарином значительно чаще вызывал нежелательные явления (33% и 6%, соответственно; р=0,002), включая серьезные кровотечения. В исследованиях, которые проводились до BAFTA, риск внутричерепного кровотечения при применении варфарина под контролем МНО был в два раза выше, чем при лечении аспирином, хотя абсолютное увеличение риска было небольшим (0,2% в год) [54].

4.1.2.4 Другими антиантитромботические препараты

В исследовании ACTIVE W антикоагулянтная терапия по эффективности превосходила комбинацию клопидогрела и аспирина (снижение ОР на 40%; 95% ДИ 18–56), а частота кровотечений была сопоставимой в двух группах [57]. В исследовании (ACTIVE A) риск основных сосудистых исходов при лечении аспирином/клопидогрелом снизился по сравнению с монотерапией аспирином (ОР 0.89; 95% ДИ 0.81–0.98; P = 0.01), в основном за снижения относительного риска инсульта на 28% [58]. Частота больших кровотечений значительно увеличилась (2,0% и 1,3% в год, соответственно; ОР 1.57; 95% ДИ 1.29–1.92; P<0.001) и была в целом сопоставимой с таковой при лечении антагонистами витамина К. Следует отметить, что 50% больных были включены в исследование, так как по мнению врача они не были кандидатами на лечение антагонистами витамина К, а у 23% пациентов исходно имелись факторы риска кровотечений. Таким образом, аспирин в комбинации с клопидогрелом может использоваться в тех случаях, когда терапия антагонистами витамина К не приемлема, однако два препарата не могут служить альтернативой последним при высоком риске кровотечений.

Другие антитромбоцитарные препараты, такие как индобуфен и трифлюзал, давали определенный эффект у больных с ФП, однако необходимы дополнительные исследования. Изучалась комбинированная терапия антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0) с антитромбоцитарными средствами, однако она не давала дополнительного эффекта в профилактике ишемического инсульта и сосудистых исходов и чаще вызывала кровотечения. Следовательно, у больного с ФП, перенесшего ишемический инсульт несмотря на лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0), целесообразно увеличение интенсивности антикоагуляции (МНО 3,0-3,5), а не добавление антитромбоцитарного препарата, так как риск больших кровотечений начинает существенно увеличиваться только при МНО ≥3,5.

4.1.2.5 Новые препараты

В настоящее время разрабатываются новые препараты для профилактики инсульта у больных с ФП – пероральные прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилат и AZD0837) и пероральные ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан, YM150.

В исследовании RE-LY [59] дабигатран в дозе 110 мг два раза в день не уступал антагонисту витамина К по эффективности в профилактике инсульта и системных эмболий и реже вызывал большие кровотечения. При применении дабигатрана в дозе 150 мг два раза в день частота инсульта и системных эмболий снизилась, а частота больших кровотечений была сопоставимой с таковой в группе антагониста витамина К [59]. Исследование AVERROES было прекращено досрочно, учитывая достоверное снижение риска инсульта и системных эмболий при лечении апиксабаном в дозе 5 мг два раза в день по сравнению с аспирином в дозе 81-324 мг/сут при плохой переносимости антагониста витамина К или невозможности его применения. Безопасность апиксабана была приемлемой.