4.1.6.5 Плановое чрескожное вмешательство на коронарных артериях

При плановом чрескожном вмешательстве на коронарных артериях стенты с лекарственным покрытием следует применять только в определенных клинических и/или анатомических ситуациях (протяженный стеноз, поражение мелких сосудов, сахарный диабет и др.), когда они имеют достоверные преимущества перед металлическими стентами. После имплантации стента с лекарственным покрытием в течение 4 недель проводят тройную терапию антагонистом витамина К, аспирином и клопидогрелом. После имплантации металлического стента без покрытия пациентам с ФП и стабильной коронарной болезнью сердца показана длительная терапия (12 мес) пероральным антикоагулянтом в сочетании с клопидогрелом 75 мг/сут или аспирином 75-100 мг/сут. Одновременно с аспирином назначают ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или антациды. Тройную терапию следует продолжать минимум в течение 1 месяца после имплантации стента без покрытия и значительно дольше после установки стента с лекарственным покрытием (≥3 мес после имплантации стента, покрытого сиролимусом, эверолимусом или такролимусом, и в течение ≥6 мес после установки стента с паклитакселом). В дальнейшем продолжают лечение пероральным антикоагулянтом в сочетании с клопидогрелом 75 мг/сут или аспирином 75-100 мг/сут, а также ингибиторами протонной помпы, блокаторами Н2-рецепторами или антацидами.

Если у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, имеется средний или высокий риск тромбоэмболий, то при чрескожном вмешательстве на коронарной артерии может оказаться предпочтительным не прерывать антикоагуляцию. В таких случаях следует использовать доступ через лучевую артерию даже фоне терапевтической антикоагуляции (МНО 2–3).

4.1.6.6 Инфаркт миокарда без подъема сегмента st

Пациентам с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелом, однако больным с ФП и умеренным или высоким риском инсульта целесообразно назначать пероральные антикоагулянты. В острой ситуации пациентам часто назначают аспирин, клопидогрел, НФГ или НМГ (например, эноксапарин) или бивалирудин и/или блокатор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов. Стенты с лекарственным покрытием следует имплантировать только в указанных выше ситуациях (см. табл. 11). Предпочтительно не прерывать антикоагулянтную терапию и использовать доступ через лучевую терапию.

Тройную терапию антагонистом витамина К, аспирином и клопидогрелом проводят в течение 3-6 мес или более длительно у пациентов с низким риском кровотечения. У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых тромботических оложений (оценивают с помощью индексов GRACE или TIMI) возможна длительная терапия антагонистом витамина К в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 75-100 мг на фоне гастропротекции) в течение 12 мес.

4.1.6.7 Первичном чрескожное вмешательство при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента st

В острую фазу таким пациентам часто назначают аспирин, клопидогрел и гепарин. При наличии большого тромба могут быть использованы бивалирудин или блокаторы гликопротеиновых рецепторов. Рекомендуется механическое удаление тромба (аспирация). Учитывая высокий риск кровотечений на фоне комбинированной терапии, блокаторы гликопротеиновых рецепторов и бивалирудин не применяют, если МНО составляет >2. Тройную терапию антагонистом витамина К, аспирином и клопидогрелом продолжают в течение 3-6 мес или в течение более длительного срока у пациентов с низким риском кровотечения. В последующем проводят терапию (до 12 мес) антагонистом витамина К и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 75-100 мг/сут на фоне гастропротекции).