Ассоциация кардиологов Украины

Ассоциация аритмологов Украины

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

Рекомендации рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины

Киев-2010

Авторы составители

Рекомендации подготовили члены робочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины:

профессор О.С. Сычев (Киев) – модератор; академик АМН и член-корреспондент НАН Украины, профессор А.В. Коркушко (Киев), член-корреспондент НАН и АМН Украины, профессор В.А. Бобров (Киев), профессор В.К. Гринь (Донецк), профессор О.Й. Жаринов (Киев), профессор Н.И. Яблучанский (Харьков), д.м.н. А.С.Стычинский (Киев), д.м.н. А.В. Ягенский (Луцк), д.м.н. Ю.В. Карпенко (Одесса), к.м.н. С.А. Правосудович (Днепропетровск), к.м.н. А.Н. Соловьян (Киев), к.м.н. А.И. Фролов (Киев), к.м.н. В.А. Куць (Киев), к.м.н. Е.Н. Романова (Киев), к.м.н. Т.В. Гетьман (Киев), к.м.н. М.З. Чередниченко (Киев), к.м.н. О.В. Срибная (Киев).

В подготовке рекомендаций также принимали участие: С.В. Лизогуб (Киев), Е.В. Могильницкий (Киев), Е.В. Левчук (Киев), А.А. Бородай (Киев), Л.А. Шабильянова (Киев), О.А. Лобко (Киев).

1. Вступление 5

2. Введение 6

2.1 Эпидемиология 7

2.1.1 Сердечно-сосудистые исходы, связанные с ФП («исходы») 8

2.1.2 Сердечно-сосудистые и другие состояния, ассоциирующиеся с ФП 9

2.2 Механизмы ФП 11

2.2.1 Предсердные факторы 11

2.2.2 Электрофизиологические механизмы 12

2.2.3 Генетическая предрасположенность 13

2.2.4 Клинические корреляции 13

3. Диагностика, естественное течение и лечение 15

3.1 Определение 15

3.2 Выявление 15

3.3 Естественное течение 16

3.4 ЭКГ методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий 16

3.5. Типы фибрилляции предсердий 18

3.6. Начальное ведение пациентов 18

3.7 Наблюдение 22

4. Лечение фибрилляции предсердий 23

4.1 Антитромботическая терапия 24

4.1.1 Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий 26

4.1.2 Антитромботическая терапия 29

4.1.2.1 Антагонисты витамина К 29

4.1.2.2 Антитромбоцитарные препараты 30

4.1.2.3 Антагонисты витамина К по сравнению с антитромбоцитарными средствами 31

4.1.2.4 Другими антиантитромботические препараты 31

4.1.2.5 Новые препараты 32

4.1.3 Современные рекомендации по антитромботической терапии 32

4.1.4. Риск кровотечений 35

4.1.5 Оптимальное международное нормализованное отношение 36

4.1.6 Особые ситуации 38

4.1.6.1 Пароксизмальная фибрилляция предсердий 38

4.1.6.2 Периоперационная антикоагуляция 38

4.1.6.3 Стабильное заболевание сосудов 38

4.1.6.4 Острый коронарный синдром и/или чрескожное интракоронарное вмешательство 39

4.1.6.5 Плановое чрескожное вмешательство на коронарных артериях 40

4.1.6.6 Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST 41

4.1.6.7 Первичном чрескожное вмешательство при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST 41

4.1.6.8 Острый инсульт 42

4.1.6.9 Трепетание предсердий 42

4.1.7 Кардиоверсия 42

4.1.7.1 Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии 48

4.1.8 Нефармакологические методы профилактики инсульта 50

4.2 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма 50

4.2.1 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма в острую фазу 50

4.2.1.1 Контроль частоты желудочкового ритма 51

4.2.1.2 Медикаментозная кардиоверсия 51

4.2.1.3 «Таблетка в кармане» 56

4.2.1.4 Кардиоверсия прямым электрическим током 56

4.3 Длительная терапия 59

4.3.1 Контроль ритма или частоты сердечных сокращений 60

4.3.2 Длительный контроль частоты желудочкового ритма 69

4.3.3 Медикаментозный контроль частоты желудочкового ритма 70

4.3.5 Длительный контроль ритма 77

4.3.5.1 Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма 77

4.3.5.2 Катетерная аблация левого предсердия 89

4.3.5.3 Хирургическая аблация 101

4.4 Дополнительная терапия 103

4.4.1 Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II 103

4.4.2 Антагонисты альдостерона 105

4.4.3 Статины 106

4.4.4. Полиненасыщенные жирные кислоты 107

5. Особые группы 108

5.1 Сердечная недостаточность 108

5.2 Спортсмены 111

5.3 Пороки клапанов сердца 112

5.4 Острый коронарный синдром 112

5.5 Сахарный диабет 113

5.6 Пожилые люди 114

5.7 Беременность 115

5.8 Послеоперационная фибрилляция предсердий 116

5.9 Гипертиреоз 119

5.10 Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта 120

5.11 Гипертрофическая кардиомиопатия 121

5.12 Заболевание легких 123

1. Вступление

В рекомендациях суммированы все имеющиеся данные по лечению и профилактике фибрилляции предсердий (ФП). Они должны помочь врачу при выборе оптимальной стратегии лечения с учетом его возможного влияния на исходы, а также коэффициента польза/риск методов диагностики и терапии.

Европейским обществом кардиологов (ESC) и другими организациями в последние годы опубликовано большое число рекомендаций. Учитывая их влияние на клиническую практику, предложены правила разработки и критерии оценки качества рекомендаций, которые делают прозрачным процесс принятия решений. На первом этапе выбирают экспертов в соответствующей области, которые проводят обзор и критический анализ опубликованных данных о лечении или профилактике того или иного состояния (включая оценку коэффициента польза/риск). Если возможно, оценивают исходы для общества в целом. Уровень доказательств и силу доказательств классифицируют по специальным шкалам (табл. 1 и 2). Комитет ESC по практическим рекомендациям контролирует и координирует подготовку новых рекомендаций рабочими группами, группами экспертов или консультативными советами. Комитет несет также ответственность за одобрение рекомендаций. Когда документ подготовлен и утвержден всеми членами рабочей группы, он направляется на рецензию внешним специалистам. В последующем документ редактируется, окончательно утверждается комитетом по практическим рекомендациям и публикуется.

Таблица 1. Классы рекомендаций

Классы	Определение
Класс I	По данным клинических исследований и/или по общему мнению, метод лечения или вмешательство полезны и эффективны
Класс II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности метода лечения или вмешательства
Класс IIa	Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства
Класс IIb	Польза и эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно
Класс III	По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны/не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредными

Таблица 2. Уровни доказательств

Уровень А	Результаты нескольких рандомизированных клиинческих исследований или мета-анализа
Уровень В	Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
Уровень С	Общее мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры