6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях

форм проведения медицинских осмотров, обеспечивающих их эффективность при наименьших затратах труда. Расширение объема профилактических осмотров (а в перспективе — динамическое наблюдение за здоровьем каждого индивидуума) невозможно без применения современных методов математического анализа и ЭВМ.

Методы математического моделирования и принятия решений использовались при исследовании, диагностике и лечении сахарного диабета [1, 25, 33, 78]. Попытка совместного изучения комплекса систем сердечно-сосудистая система — углеводный обмен предпринята в работе [4], авторам которой удалось обосновать возможность замены одного из показателей гликемической кривой уровнем артериального давления.

Однако практически значимых критериев оценки состояний рассматриваемого комплекса систем до настоящего времени не получено. Решение данной проблемы значительно усложняется для районов Крайнего Севера и Сибири, характеризующихся экстремальными климатическими факторами [74, 75], что требует пересмотра методологических основ обнаружения закономерностей по данным эпидемиологических обследований. С применением полученных ранее результатов рассматривался процесс взаимодействия сердечно-сосудистой системы и углеводного обмена у коренных жителей Севера. В качестве исходной информации использовались данные эпидемиологических обследований 1319 коренных жителей Крайнего Севера. У обследуемых измерялись артериальное давление (АД), уровень гликемии натощак и через 30, 60, 120 мин после нагрузки 50 г глюкозы, антропометрические показатели и проводилось анкетирование.

6.5.1 Статистическая модель комплекса «сердечно-сосудистая система — углеводный обмен»

С помощью непараметрических алгоритмов автоматической классификации синтезирована структура комплекса (S → Q) и установлена неоднородность его состояния. В частности, по показателям гликемической кривой выделяются четыре состояния углеводного обмена у женщин и пять у мужчин, достоверно отличающиеся между собой. Средние значения М гликемических показателей при различных состояниях и их среднеквадратические отклонения т приведены в (табл. 6.5.1.1).

Представляют интерес первые два состояния, характерные для большинства обследованных. Первое имеет значительные пределы изменений всех гликемических показателей в процессе углеводной нагрузки, во втором — уровень гликемии ниже. Основное дифференцирующее свойство системы углеводного обмена — возраст,

~ 161 ~

остальные функциональные признаки и факторы оказывают комплексное влияние на формирование состояний системы.

Таблица 6.5.1.1 Средние значения гликемических показателей пробы толерантности

на глюкозу, мг х %

Подтверждена неоднородность обследуемой популяции по показателям сердечно-сосудистой системы. Обнаружены три состояния у мужчин и три у женщин, близкие по своим значениям к общепринятой дифференциации (норма, пограничное состояние, артериальная гипертония).

Для исследования взаимосвязи между системами комплекса восстановлены операторы сопряжения между состояниями, определенными на предыдущем этапе синтеза структуры. С этой целью из условия минимума ошибки прогноза выделены наборы информативных признаков.

Наибольшее влияние на прогноз состояний (норма, нарушение толерантности к глюкозе) углеводного обмена у мужчин при конкретных состояниях сердечно-сосудистой системы оказывают следующие сочетания признаков: количество употребляемого алкоголя, уровень систолического и диастолического артериального давления, частота сердечных сокращений и индекс массы тела. При этом необходимо отметить, что признак «возраст», очевидно, влияет на прогноз опосредованно через возрастные изменения вышеперечисленных параметров. Ошибка прогноза 8 %. Использование дополнительных признаков (вегетативный индекс, характер трудовой деятельности) снижает ошибку прогноза до 2 %.

~ 162 ~

Для женщин характерен такой же набор информативных признаков, только признак "количество употребляемого алкоголя" заменяется возрастом. Ошибка прогноза состояний 9 %.

При известном состоянии углеводного обмена уровни артериального давления, соответствующие норме, артериальной гипертонии и пограничному состоянию, в значительной мере (ошибка прогноза 4 %) определяются индексом массы тела, степенью тяжести физического труда, количеством употребляемого алкоголя и показателями гликемии натощак

ичерез 30 мин после углеводной нагрузки. Курение, возраст, вес, вегетативный индекс меньше влияют на состояние сердечно-сосудистой системы, что не исключает, однако, возможности их опосредованного влияния.

Небольшое количество косвенных признаков, определяющих процесс взаимодействия систем, позволяет практически использовать полученные результаты в виде критериев оценивания состояний комплекса систем и провести дальнейший анализ свойственных им закономерностей.

Влияние косвенных признаков на формирование состояний углеводного обмена приведено на рис. 6.5.1.1 - 6.5.1.3.

При сравнительно небольших значениях частоты сердечных сокращений (70—80 уд/мин) с увеличением индекса массы тела (рис. 6.5.1.1, а) и количества употребляемого алкоголя (рис. 6.5.1.1, б) уменьшается область нормальных значений пробы на толерантность к глюкозе за счет снижения границы перехода состояний по диастолическому артериальному давлению. В то же время при частоте сердечных сокращений больше 100 уд/мин даже в группах с избыточной массой тела, независимо от дозы употребляемого алкоголя, нормальные значения пробы на толерантность к глюкозе доминируют на всех уровнях артериального давления (см. рис. 6.5.1.2, а).

Отчетливо видно влияние на область распределения нарушенной толерантности к глюкозе величины индекса массы тела у женщин (рис. 6.5.1.2, б). Причем наименьшая область нормальных значений пробы на толерантность к глюкозе обнаруживается при очень низких величинах индекса массы тела, что справедливо для всех возрастных групп.

Проведенный анализ кроме частных зависимостей позволил выявить

иобщие закономерности. При нормальных значениях пробы на толерантность к глюкозе диастолическое давление чаще находится в пределах 60—80 мм рт. ст., в то время как при нарушенной толерантности

— выше 80—120 мм рт. ст. Уровень систолического артериального давления может достигать 180 мм рт. ст. как при нормальной, так и при нарушенной толерантности к глюкозе. Однако при нарушениях углеводного обмена систолическое давление чаще 130—180 мм рт. ст., тогда как при нормальных значениях пробы 90—185 мм рт. ст. Таким образом, нормогликемия характеризуется большим пульсовым давлением

~163 ~

при относительно низком значении диастолического артериального давления, а нарушение углеводного обмена — высокими цифрами как систолического, так и диастолического артериального.

Рисунок 6.5.1.1 Границы между нормальной (I) и нарушенной (II) толерантностью к глюкозе в пространстве значений артериального давления (САД — систолическое и ДАД — диастолическое, мм рт. ст.) у мужчин при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 80 уд. /мин.

а — употребление алкоголя в минимальных дозах, индекс массы тела 20 кг/м2 (кривая

1), 25 (2), 30 (3);

б — индекс массы тела 25 кг/м2, употребление алкоголя в минимальных дозах (1), умеренно (2), в больших дозах (3).

Рисунок 6.5.1.2 Границы между нормальной (I) и нарушенной (II) толерантностью к глюкозе в пространстве значений артериального давления

а — мужчины, употребляющие алкоголь в минимальных дозах при индексе массы тела

25 кг/м2 и ЧСС 60 уд./мин. (1), 80 (2), 100 (3);

б— женщины (60 лет) при индексе массы тела 15 кг/м2 (1), 20 (2), 25 (3).

~164 ~

Рисунок 6.5.1.3 Граница между нормальным уровнем (1) артериального давления, пограничной артериальной гипертензией (2), артериальной гипертонией (3) в пространстве показателей гликемии Н1, Н2 для лиц, не употребляющих алкоголь (а, б), злоупотребляющих алкоголем (в), занимающихся тяжелым физическим трудом при индексе массы 20 (а), 30 (б, в)

Индивидуальный характер взаимодействия систем в комплексе подтверждается и при анализе сердечно-сосудистой системы с учетом состояний углеводного обмена. Наибольшее соответствие нормогликемии нормальным уровням артериального давления наблюдается у лиц с индексом массы тела от 17,5 до 22,5 кг/м2, не занимающихся тяжелым физическим трудом и не употребляющих алкоголь. Увеличение индекса масссы тела оказывает дифференцирующее влияние на состояние систем в комплексе. Так, при индексе 22,5-27,5 кг/м2 в упомянутых выше условиях пограничная гипертония характерна для следующих трех групп лиц: 1 – лица

суровнем глюкозы натощак (Н1) более 100 мг х % и показателем гликемии на 30-й минуте пробы (H2) менее 160 мг х %; 2 - H1 < 100 мг х %, Н2 < 160 мг х %; 3 - нормальные показатели гликемии. Дальнейшее увеличение индекса массы тела неблагоприятно сказывается на прогнозе обследуемых

снормогликемией и практически не влияет на больных с пограничной

артериальной гипертонией при Н1 > 100 мг х % и Н2 < 160 мг х %. Причем тяжелый физический труд оказывает корректирующее

действие на увеличение индекса массы тела (рис. 6.5.1.3.), нормогликемия встречается при всех состояниях сердечно-сосудистой системы.

~165 ~

Нормальные уровни артериального давления наблюдаются в области высоких значений показателей гликемической кривой.

Наряду с возможностью углубленного анализа взаимосвязи состояний исследуемого комплекса систем, разработанные наборы таблиц являются доступным средством для решения вопросов индивидуальной профилактики и прогноза развития нарушений углеводного обмена. Проверка предложенных критериев оценки состояний углеводного обмена по косвенным признакам осуществлялась нами в Якутском республиканском эндокринном диспансере. Точность оценивания 93,3 %.

Необходимо отметить, что возможное нарушение углеводного обмена требует лабораторной проверки, решающей для постановки диагноза. Предложенный метод целесообразно использовать на этапе первичного скрининга сахарного диабета для отбора лиц, подлежащих проведению пробы на толерантность к глюкозе. Если учитывать наличие тех или иных отклонений в показателях гликемической кривой почти у 25 % лиц в популяции, то разработанные критерии позволят снизить количество лабораторных исследований примерно в 4 раза [81].

Разработка простых и доступных методов прогнозирования течения заболевания позволит своевременно начать профилактические мероприятия по предупреждению формирования как МС в целом, так и дальнейшего прогрессирования его компонентов.

6.6Распространенность метаболического синдрома

Внастоящее время проблема МС приобретает первостепенное значение из–за высокой распространенности этого состояния.

Результаты более 20 эпидемиологических исследований на 5 континентах позволяют определить глобальную тенденцию распространения МС в популяции взрослого населения во всем мире, значительная часть которого сохраняет трудоспособность и имеет высокий атерогенный риск поражения сердца и сосудов [213].

Известный австралийский ученый P. Zimmet так оценил ситуацию по эпидемиологии МС: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран»[318].

По своей распространенности МС в 2 раза превосходит распространенность сахарного диабета и к 2035 году прогнозируется его увеличение на 50% [21, 22, 318]. Одной из причин такой высокой распространенности МС, следует считать параллельный рост распространенности ожирения во всем мире [175] (pис.6.6.1).

~166 ~

Рисунок 6.6.1 Распространенность ожирения в мире

Тем не менее, следует отметить, что на распространенность МС также влияет географическая и этническая особенность популяции, пол, возраст и диабетический статус обследуемой когорты [39,91,158,165,301]. Определение распространенности метаболического синдрома в разных регионах зависит также от определяющих диагностических критериев. [170].

6.6.1 Распространенность метаболического синдрома в США и Канаде

Лидируют по распространенности метаболического синдрома Соединенные Штаты Америки [158]. Учитывая то, что ожирение является основным фактором развития МС, следует отметить, что около 30% взрослого населения США в настоящее время имеет избыточный вес (индекс массы тела 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2), и около 32% страдают ожирением (ИМТ 30 кг/м2) [260]. Из числа последних, около 5% имеет крайнюю степень ожирения (ИМТ 40 кг/м2). Примечательным является тот факт, что в Канаде распространенность ожирения на 10% ниже, по сравнению с США.

По данным исследования NHANES (1988 - 1994 год), МС был выявлен, по критериям NCEP, у четверти населения США. Аналогичная картина распространенности МС была отмечена и в Канаде. Распространенность МС была тесно связана с возрастом. В возрасте 60 лет в США, около 40% населения имеют МС [158]. При этом по

~ 167 ~

распространенности МС среди мужчин и женщин, существенных различий выявлено не было.

Наблюдение за популяцией NHANES продемонстрировало существенный рост распространенности МС с течением времени [157]. За 10 лет наблюдений (с 1990 по 2000 годы), распространенность МС увеличилась с 50 до 64 миллионов. Причинами такого роста распространенности МС, по всей видимости, явилось увеличение распространенности ожирения. По данным исследования NHANES (1988

– 1994) распространенность ожирения составила - 22,5%, а в NHANES (1999 – 2000) она увеличилась до 30,5% [252]. Вторым фактором существенно повлиявшим на увеличение распространенности, явилось старение обследуемой популяции. Независимо от уровня ИМТ, распространенность МС среди населении США нарастала с увеличением возраста. Этот эффект во многом мог быть обусловлен возрастными подъемами артериального давления и уровня глюкозы крови [101].

6.6.2 Распространенность метаболического синдрома в Европе

На сегодняшний день эпидемиологические исследования по оценке распространенности метаболического синдрома и его отдельных компонентов выполнялись практически во всех крупных европейских странах [161, 168, 217, 219].

Рисунок 5.6.2.1 Распространенность метаболического синдрома в Европе

~ 168 ~

Более того, некоторые исследования носили многоцентровой характер и пытались сравнить эпидемиологические данные в различных регионах. Тем не менее, общей статистики по факторам риска по Европе пока не существует, что отчасти обусловлено отсутствием единых критериев диагностики МС, а также значительной вариабельностью факторов риска в различных популяциях.

Данные проведенных в Европе исследований были представлены поразному, но в целом общая картина распространенности выглядит следующим образом (рис. 6.6.2.1). Анализируя данные проведенных исследований, следует отметить, что примерно одна четверть взрослого населения Европы имеет МС. Распространенность несколько различалась в зависимости от возраста, географического положения и особенностей изучаемой популяции. Наибольшая распространенность МС отмечена при использовании критериев IDF, что, несомненно, связано с более низкими диагностическими значениями окружности талии для определения абдоминального ожирения, в сравнении с критериями NCEP.

6.6.3 Распространенность метаболического синдрома в Азии

Данные эпидемиологических исследований говорят о том, что распространенность МС в Азии может быть существенно выше, чем в европейской популяции. Азиатская популяция характеризуется наличием инсулинорезистентности при меньших показателях ИМТ и окружности талии и генетической предрасположенностью к сахарному диабету [215]. На рисунке представлены данные о распространенности МС, по результатам нескольких исследований проведенных в Центральной, Юго-

Восточной Азии, Китае и Японии [102, 105, 110, 124, 152, 173, 256, 258, 284] (рис.6.6.3.1).

ВИндии, распространенность МС была достаточно высокой, но в тоже время зависела от используемых критериев диагностики. [258]. По критериям NCEP, менее чем одна пятая часть изучаемой популяции в ЮгоВосточной Азии имела МС. По сравнению с североамериканским и европейским населением, это была относительно низкая распространенность МС, отчасти связанная с более молодым возрастом обследуемых. В Китае, население имело относительно низкую распространенность, особенно, при использовании критериев NCEP, в которых используются высокие значения окружности талии для определения абдоминального ожирения. Среди пожилых китайских пациентов с сахарным диабетом 2 типа, уровень распространенности был значительно выше [102, 110, 152], как и у лиц с семейными формами гипертриглицеридемии [105].

ВЯпонии, распространенность значительно меняется от одного исследования к другому. По данным 2 исследований, распространенность

~169 ~

МС среди японских мужчин составляет порядка 25% от всей популяции

[124, 284].

Рисунок 6.6.3.1 Распространенность метаболического синдрома в Азии

6.6.4 Распространенность метаболического синдрома в Латинской Америке

По данным исследований проведенных в Латинской Америке [138, 139, 289, 297, 310], распространенность МС, с использованием NCEP или ВОЗ критериев, была относительно высокой (рис. 6.4.1), и составила в среднем около 25%, а в некоторых странах региона этот показатель был еще выше.

В Бразилии также было выполнено специальное исследование среди выходцев из Японии (так называемых японских бразильцев) [138, 139]. Применение модифицированных критериев для Азии по окружности талии привело к еще большей распространенности синдрома в этой популяции.

~ 170 ~