6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях

Myocardial Infarction / A. Frederick, M. Spencer, J. Robert et al. // J. Am. Coll. Cardiol.

-1998. - V. 31. – P.1226 –1233

67.Selection of Patients for Reperfusion Therapi; in Acute Coronary Care in the Thrombolytic Era. // Year Book Medical Publishers, 1994. – 345 p.

68.Solomon, В. Twenty-five-year mortality rate decrease in patients in Israel wieh a first episode of acute myocardial infarction / B. Solomon, U. Goldbourt, G. Barbash // Am. Heart. J. - 1995. - V.130. - P.453-458.

69.The GRACE Investigators. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes // Am. Heart. J. – 2001. – V.141. – P. 190-199.

70.The incidence, treatment strategies and outcomes of acute coronary syndromes in the "reperfusion network" of different hospital types in the Czech Republic: results of the Czech evaluation of acute coronary syndromes in hospitalized patients (CZECH) registry / P. Widimsky, M. Zelisko, P. Jansky et al. // Int. J. Cardiol. – 2007. – V.119. – P. 212– 219

71.The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and Mediterranean Basin in 2004 / L. Mandelzweig, A. Battler, V. Boyko et al. / Eur. Heart. J. – 2006. – V.27. – P.2285-2293.

72.Trends in acute myocardial infarction prognosis and treatment in southwestern France between 1985 and 1990 (the MONICA Project-Toulouse) / Ferrieres J, Cambou JP, Ruidavets JB, Pous J. // Am. J. Cardiol. - 1995. - V.75, N 17. - P.1202-1205.

73.Trends in coronary event rates: results from the who MONICA study in Belgium / S. Hanauw, D. Bacquer, P. Smet et al. // Can. J. Cardiol. - 1997. – V.13. - P. 155.

74.Value of dobutamine stress echocardiography in determining the prognosis of patient with known or suspected coronary artery disease / P.A. Marcowitz, V. Shayana, P.A. Horn et al. // Amer. J. Cardiol. - 1996. - V.78, - N4. - P.404-8.

75.Varlamova t., Popova N., Surkov E. 10-year monitoring of morbidity and mortality due stroke among the Moscov Population // Can. J. Cardiol. - 1997. – V.13. - P. l 12.

76.Why is the in hospital case-fatality rate of acute myocardial infarction higher in women? / L.C. Passos, A.A. Lopes, A.A. Barbosa et al. // Arq. Bras. Cardiol. - 1998. - Vol.70, N 5. - P.327-30.

77.World Health Organization. Myocardial Infarction Community Registers // Copenhagen.

-1976.

~ 120 ~

ГЛАВА 5 НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА В

ОТДЕЛЬНЫХ ПОПУЛЯЦИЯХ КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

5.1 Распространенность нарушения ритма и проводимости сердца в отдельных популяциях коренного населения Крайнего Севера

Распространенность нарушений ритма и проводимости сердца достаточно хорошо изучена при различных заболеваниях сердечно – сосудистой системы – основной причины развития этих состояний. Имеются научные исследования посвященные изучению частоты аритмий при заболеваниях других органов и систем.

Наиболее проблематичным является вопрос изучения распространенности нарушений ритма и проводимости сердца в человеческих популяциях, то есть эпидемиологии данных нарушений. Сложность таких исследований обусловлена как особенностями эпидемиологических исследований; большой объем подлежащих обследованию лиц, в том числе и здоровых, неохотно соглашающихся на обследование, так и сложностью методов диагностики аритмий. Тем не менее, интерес к этой проблеме велик во всем мире и на данный момент имеется целый ряд исследований по изучению распространенности аритмий и блокад сердца, как в неорганизованных, так и в организованных популяциях, различных этнических группах.

Впопуляциях коренного населения Крайнего Севера, Восточной Сибири целенаправленного изучения частоты нарушений ритма и проводимости сердца не проводилось. В литературе имеются лишь единичные сообщения на эту тему [27].

Вбольшинстве же исследований, выполненных подобным образом, аритмии регистрировались еще реже. Так А.А. Гроссу с соавт. (1989) обследовав 2227 сельских жителей Молдавии, наблюдал ЖЭ в 1,84%, наджелудочковую экстрасистолию (НЖЭ) в 1,83% случаев [18].

Что касается нарушений проводимости сердца, то в большинстве исследований оценивалась распространенность атриовентрикулярной блокады, блокад ножек пучка Гиса. Распространенность этих нарушений существенно колебалась по данным различных авторов: от 1,8% до 6% для АВ – блокады и от 0,2% до 1,9% для блокад ножек пучка Гиса [4, 8, 15]. Подобные расхождения в частоте блокад сердца были обусловлены различным возрастно – половым составом обследуемых популяций.

Появление методов суточной регистрации ЭКГ (холтеровского мониторирования) позволило регистрировать нарушения сердечного ритма значительно чаще, чем при однократной регистрации ЭКГ [41]. Данный метод нашел широкое применение в клинических исследованиях, но в

~121 ~

популяционных исследованиях применялся крайне редко, ввиду его дороговизны и трудоемкости.

Перечисленные исследования показали, что распространенность нарушений сердечного ритма в человеческих популяциях значительно выше тех значений, которые были получены при однократной регистрации ЭКГ.

Как было уже сказано выше, среди популяций Крайнего Севера данная проблема практически не изучалась. Поэтому целью нашего исследования было изучение распространенности нарушений ритма и проводимости сердца в популяции коренного сельского населения Республики Саха – Якутия.

Для решения поставленной задачи нами было обследованы 673 жителя якутской национальности трех поселков центральной части Якутии, расположенной южнее Полярного круга. Всем обследуемым проводилась однократная регистрация ЭКГ с непрерывной записью 100 кардиоциклов. В Якутии 146 обследуемым, (20% случайная выборка), было проведено 16-ти часовое холтеровское мониторирование.

У жителей Якутии, по данным однократной регистрации ЭКГ, также, наиболее часто выявлялись номотопные нарушения ритма. Последние отмечались у 49,9% обследованных. Наиболее часто регистрировалась синусовая аритмия (СА) – 33,9%. В группе с данным нарушением наибольший удельный вес имели лица с колебаниями интервала RR в пределах его нормальных значений (65,4%). Синусовая брадиаритмия составила 32,3%, синусовая тахикардия – 2,3% от общего числа лиц с данным нарушением.

Синусовая брадикардия (СБ) была выявлена у 12,8%, синусовая тахикардия (СТ) у 3,3% обследованных. Номотопные аритмии достоверно чаще наблюдались у мужчин по сравнению с женщинами: 59,3% и 42,1% соответственно (р<0,001).

Распространенность номотопных аритмий в популяции сельских жителей Якутии представлена в таблице 5.1.1.

С возрастом частота данных нарушений достоверно уменьшалась. Если в возрасте 16-39 лет номотопные аритмии были зарегистрированы у 55,6%, то в группе 40 лет и старше только у 41,4% обследованных (р<0,001). В группе 16 – 39 лет НА достоверно чаще наблюдались у мужчин, чем у женщин этого возраста (р<0,001), а также у мужчин и женщин в возрасте 40 лет и старше (р<0,01; р<0,001 соответственно).

Нами была проведена стандартизация показателей частоты номотопных аритмий у жителей Красноярского края по возрастнополовому составу якутской популяции. Стандартизованный показатель частоты номотопных аритмий составил в целом 49,3%, у мужчин 45,1%, у женщин 52,7%.

~ 122 ~

Таблица 5.1.1 Распространенность номотопных аритмий в популяции сельских

жителей Якутии по данным ЭКГ

Достоверных различий в частоте номотопных нарушений ритма сердца между обеими популяциями выявлено не было. У мужчин в популяции сельского населения Якутии последние регистрировались значительно чаще, чем у мужчин в популяции Красноярского края: 59,3%

и45,1% соответственно (р<0,001).

Уобследованных женщин в сельской популяции Красноярского края, напротив, номотопные аритмии наблюдались достоверно чаще, по сравнению с женщинами в популяции сельского населения Якутии: 52,7%

и42,1% соответственно (р<0,001).

Синусовая аритмия и синусовая тахикардия выявлялись достоверно чаще в популяции сельского населения Красноярского края, чем у якутов: 38,7% и 33,9%; 10,9% и 3,3% соответственно (р<0,05 и р<0,001).

Аналогичные результаты получены как у мужчин, так и у женщин. Синусовая брадикардия у мужчин и в целом, достоверно чаще

отмечалась в популяции сельского населения Якутии, по сравнению с популяцией сельского населения края: 21,3% и 8,8%; 12,8% и 6,9% соответственно (р<0,001 в обоих случаях). У женщин в обеих популяциях частота последней практически не отличалась.

Сравнение наших данных с данными других авторов показало, что частота номотопных аритмий и их отдельных видов существенно колеблется в различных популяциях. В частности, при сравнении наших данных с данными А.А. Гросу (1989) [18] существенных различий не отмечалось: показатель частоты СБ в якутской популяции, стандартизированный по возрастно – половому составу обследованными этими авторами популяции составил 13,9%, стандартизированный показатель СТ – 2,7%. В популяции сельских жителей Молдавии эти показатели составили 14,7% и 4,2% соответственно. В обоих случаях статистически достоверных различий не наблюдалось. В целом же, номотопные аритмии у якутов выявлялись значительно чаще: 49,9% и 18,9% соответственно. Данное различие объясняется тем, что вышеупомянутые авторы не выделяли случаев СА, а в нашей популяции

~ 123 ~

это нарушение отмечалось наиболее часто. В тоже время имеются сообщения о большей продолжительности интервала RR, а следовательно и склонности к брадикардии у жителей Севера по сравнению с жителями средних широт [7].

Что касается данных других исследователей, то они крайне противоречивы. A. Klinch et al. (1994) выявила СТ у 4,2% обследованных жителей Польши [43], N. Lok et al. (1996) среди жителей Гонконга СБ отмечал в 9,8% случаев [46]. Результаты данных исследований согласуются с нашими результатами. В то же время P. Реклайтене с соавт. (1984)обследовав более 6000 мужчин в возрасте 40-59 лет выявила СТ только в 1,08%, и СБ в 1,46% случаев [21]. По данным А.Б. Сумарокова с соавт.(1978), среди мужчин в возрасте 50-59 лет СТ отмечалась в 0,9%, СБ в 2,4% случаев [17].

Распространенность гетеротопных нарушений ритма сердца (НРС) по данным различных исследований так же колеблется. При обследовании мужчин в возрасте 40-59 лет P. Реклайтене с соавт. (1984) [21] отмечала экстрасистолию всех видов в 2,29% случаев, И.В. Выхованюк (1985) при обследовании мужчин этого же возраста регистрировал НЖЭ в 2,1%, ЖЭ в

4,2% случаев [4].

Е.В. Пахомова с соавт. (1985) обследовав неорганизованную популяцию мужчин и женщин в возрасте 20 – 69 лет выявили экстрасистолию у 7,6% обследованных мужчин и 5,6% обследованных женщин [16].

Во всех этих исследованиях использовалась кратковременная запись ЭКГ, чем и объясняются невысокие показатели частоты данных нарушений. В то же время удлинение периода записи ЭКГ приводит к большей выявляемости сердечных аритмий. В частности K. Evenson et al. при записи двухминутного отрезка ЭКГ выявили желудочковые аритмии у 19% обследованных [64].

Внашем исследовании так же использовалась удлиненная запись ЭКГ - непрерывная запись 100 кардиоциклов, именно этим объясняется достаточно высокая частота аритмий по сравнению с данными большинства авторов.

Впопуляции жителей Якутии отмечалось увеличение распространенности НРС с возрастом (табл. 5.1.2). Если в возрастной группе 16-39 лет эти нарушения наблюдались у 0,7% обследованных, то в группе 40 лет и старше уже у 14,2% обследованных (р<0,001). Данная закономерность отмечалась как у мужчин (р<0,001), так и у женщин

(р<0,01).

Вцелом, аритмии несколько чаще регистрировались у мужчин, по сравнению с женщинами: 7,9% и 5,7% соответственно, однако данное различие не было достоверным (р>0,05).

~124 ~

Таблица 5.1.2 Распространенность гетеротопных НРС в популяции сельских

жителей Якутии по данным ЭКГ

Частота отдельных видов аритмий также значительно увеличивалась с возрастом. В частности, частота ЖЭ в возрастной группе 16 – 39 лет составила 1,2% , а в группе 40 лет и старше 8,6% (р<0,001). У мужчин – жителей Якутии отмечалось достоверное увеличение распространенности ЖЭ с 0,6% в группе 16 – 39 лет, до 12,9% в группе 40 лет и старше (р<0,001). У женщин этой популяции в возрасте 16 – 39 лет ЖЭ отмечалась в 1,7%, в возрасте 40 лет и старше в 4,4% случаев. Данное различие не было достоверным (р>0,05) (табл. 5.1.3).

По данным однократной регистрации ЭКГ, в основном, выявлялась редкая ЖЭ: 89,3% от всех случаев данной аритмии. Высокие градации ЖЭ имели место только в 10,7% случаев: политопная экстрасистолия отмечалась в 7,1%, ранняя (R / T) в 3,6% от всех случаев данного нарушения.

Таблица 5.1.3 Распространенность ЖЭ в популяции сельских жителей Якутии

по данным ЭКГ

Реже в обследованной популяции выявлялась НЖЭ. Распространенность последней составила 2,7%. Эта аритмия практически с одинаковой частотой наблюдалась у мужчин и женщин: 2,6% и 2,7% соответственно. Частота данного нарушения достоверно увеличивалась с возрастом (табл.5.1.4). Если в группе 16 – 39 лет НЖЭ наблюдалась только у 0,5% , то в группе 40 лет и старше у 5,9% обследованных (р<0,01).

Такая закономерность отмечалась как у мужчин, так и у женщин. У мужчин в возрасте 16 – 39 лет НЖЭ не регистрировалась вообще, у

~ 125 ~

женщин была выявлена в 0,9% случаев. В возрастной группе 40 лет и старше, последняя отмечалась у 6,1% мужчин и 5,8% женщин.

Таблица 5.1.4 Распространенность НЖЭ в популяции сельских жителей Якутии

по данным ЭКГ

Наиболее редко в якутской популяции отмечалась мерцательная аритмия. Данное нарушение зарегистрировано у 0,7% обследованных: 0,9% мужчин и 0,5% женщин. Все случаи МА наблюдались в возрастной группе 40 лет и старше.

По литературным данным частота МА в различных популяциях по данным однократной записи ЭКГ колеблется очень существенно. Среди жителей Тайланда данное нарушение было зарегистрировано у 0,36% обследованных [53].

Наиболее высокие показатели распространенности МА были получены в исследовании проведенном А. Ali et аl. (1993) [38]. В данном исследовании МА наблюдалась у 5% обследованных. Обращают на себя внимание и очень значительные расхождения в частоте данного нарушения у лиц пожилого возраста. Если K. Ryder et al. (1999) у лиц старше 80 лет зарегистрировали данное нарушение в 8,8% случаев [57], то

L. Guedon-Moreau et al. (1998) наблюдали МА только у 0,2%

обследованных в возрасте 60 лет и старше [39].

Стандартизированный показатель частоты ЖЭ в популяции северян составил 5,3%, в популяции жителей Молдавии 1,84% (р<0,001). Сравнительная частота НЖЭ и МА составили: 3,78% и 1,83% (р>0,05), 1,1% и 0,8% соответственно.

Литературные данные о распространенности нарушений проводимости сердца (НПС) в различных популяциях достаточно многочисленны, но как и данные о распространенности аритмий очень противоречивы. По данным классического Фремингемского исследования частота неполной блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) у мужчин составила 3,18%, у женщин 1,15% , полной БПНПГ 2,89% и 1,25% случаев соответственно [44].

По результатам Рекьявикского эпидемиологического исследования БПНПГ отмечалась у 1,4% мужчин и 0,7% женщин [62]. М. Миррахимов с

~ 126 ~

соавт. (1981) наблюдал БПНПГ у 1,9% [15], Г.Н. Ильина (1980) только у 0,7% обследованных [8].

Значительно реже, в обследуемых различными авторами популяциях наблюдалась блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). По данным R.Gupta et al. (1996) БЛНПГ регистрировалась у 1,02% обследованных [40]. Однако, большинство авторов, наблюдали данное нарушение еще реже: от 0,2% до 0,4% [8, 18], а некоторые не наблюдали этот вид блокады вообще

[15].

Существенно по данным различных авторов различается и частота атриовентрикулярной (АВ) блокады. По данным Е.В. Пахомовой с соавт. (1985) это нарушение выявлялось у 4,1% обследованных мужчин и 4,4% обследованных женщин [16]. Однако, большинство авторов наблюдали этот вид блокады значительно реже: от 1,02% до 2,6% [4, 8, 40]. В подавляющем большинстве исследований регистрировалась АВ блокада 1 степени, и только в Рейкъявикском исследовании у 0,04% обследованных наблюдалась полная АВ блокада [63].

Впопуляции сельского населения Якутии по данным однократной регистрации ЭКГ, блокады различной локализации наблюдались в 9,5% случаев.

Вданной популяции частота НПС, также увеличивалась с возрастом

(табл. 5.1.5).

Таблица 5.1.5 Распространенность НПС в популяции сельских жителей Якутии

по данным ЭКГ

Если в возрастной группе 16 – 39 лет блокады сердца отмечались у 6,9%, то в группе 40 лет и старше у 13,4% обследованных (p<0,01). Данная закономерность наблюдалась лишь у женщин (p<0,05).

У мужчин НПС регистрировались значительно чаще, чем у женщин: 13,1% и 6,5% соответственно (p<0,01). В отличие от популяции Красноярского края, в якутской популяции чаще регистрировались БПНПГ (5,2%) и АВ – блокада (3,9%), что касается БЛНПГ, наиболее часто встречающейся в Красноярском крае, то данное нарушение отмечалось только у 1,5% обследованных жителей Якутии.

Как было сказано выше, атриовентрикулярные блокады были зарегистрированы у 3,9% обследованных, при этом наблюдалась только

~ 127 ~

АВ – блокада 1 степени. Данное нарушение проводимости значительно чаще наблюдалось у мужчин, по сравнению с женщинами: 6,6% и 1,6% соответственно (р<0,01). С возрастом частота АВ – блокады несколько возрастала как у мужчин: с 4,6% в группе 16 – 39 лет до 9,2% в группе 40 лет и старше, так и у женщин: с 0,9% до 2,9% . В обоих случаях достоверных различий не отмечалось. В целом же, в якутской популяции отмечалось достоверное увеличение распространенности АВ – блокады с возрастом : в группе 16 – 39 лет последняя наблюдалась у 2,4%, в группе

40лет и старше у 5,9% обследованных (р<0,05).

Впопуляции сельских жителей Якутии АВ – блокада наблюдалась значительно чаще, чем у жителей Молдавии. Стандартизованный показатель данного нарушения у якутов составил 4,9%, у жителей Молдавии распространенность АВ – блокады составила 1,8% (р<0,01). В обследованной нами популяции, у мужчин в возрасте 40 лет и старше эта блокада отмечалась значительно чаще, чем в ряде исследований, проводимых в этой же возрастно – половой группе [4,8,11].

Наиболее часто в популяции жителей Якутии регистрировалась БПНПГ (5,2%). Распространенность этой блокады, практически не менялась с возрастом. У мужчин отмечалось недостоверное уменьшение частоты этой блокады с 8,1% в группе 16 – 39 лет до 4,6% в группе 40 лет и старше. В целом, в группе 40 лет и старше БПНПГ наблюдалась несколько чаще, по сравнению с группой 16 – 39 лет: 5,6% и 4,9% соответственно (р>0,05). У мужчин данное нарушение регистрировалось в 6,6%, у женщин в 4,1% случаев (р>0,05). Практически с одинаковой частотой наблюдалась неполная (2,8%) и полная степень этой блокады (2,4%). С возрастом отмечалось снижение частоты неполной и увеличение частоты полной блокады. Данный вид нарушения проводимости у якутов встречался значительно чаще, чем у сельских жителей Молдавии: 5,1% (стандартизированный показатель в популяции якутов) и 0,5% соответственно (р<0,001).

Наиболее редко, в популяции жителей Якутии наблюдалась БЛНПГ (1,5%), во всех случаях представленная блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ). Частота этого нарушения так же несколько увеличивалась с возрастом: с 0,7% в группе 16 – 39 лет, до 2,6% в группе

40лет и старше. Несмотря на небольшую распространенность этого нарушения в якутской популяции, данный показатель был значительно выше у жителей Севера по сравнению с жителями Молдавии: 1,9% - стандартизированный показатель в популяции якутов и 0,4% в популяции жителей Молдавии (р<0,05).

Впопуляции сельского населения Якутии гетеротопные аритмии регистрировались несколько реже, чем у жителей Красноярского края: у 56,3% обследованных. В данной популяции так же отмечалось

~128 ~

значительное увеличение распространенности изучаемых нарушений с возрастом (табл. 5.1.6).

Таблица 5.1.6 Распространенность гетеротопных НРС в популяции сельского населения Якутии по данным холтеровского мониторирования

Если в группе 16 – 39 лет данные аритмии наблюдались в 43,2%, то в группе 40 лет и старше в 70,8% случаев (p<0,01). В возрасте 16 – 39 лет не наблюдалось значимых различий в частоте этих нарушений у мужчин и женщин: 38,2% и 47,5% соответственно (р>0,05). В возрасте 40 лет и старше НРС выявлялись достоверно чаще у мужчин, чем у женщин: 81,6% и 58,6% соответственно (p<0,05). У мужчин этого возраста аритмии наблюдались достоверно чаще, чем у мужчин и женщин в возрасте 16 – 39 лет. В целом, НРС несколько чаще встречались у мужчин (61,1%), чем у женщин (52,7%), однако данное различие не было достоверным (р>0,05).

В популяции жителей Якутии, по данным холтеровского мониторирования, распространенность НЖЭ составила 34,9%, что несколько ниже распространенности ЖЭ в данной популяции. Частота данного нарушения ритма у жителей Якутии существенно увеличивалась с возрастом (табл. 5.1.7).

Таблица 5.1.7 Распространенность НЖЭ в популяции сельского населения Якутии

по данным холтеровского мониторирования

В группе 16 – 39 лет НЖЭ регистрировалась у 26,5% обследованных мужчин и 20% обследованных женщин (р>0,05). В группе 40 лет и старше данное нарушение значительно чаще наблюдалась у мужчин (60,5%), чем у женщин (32,4%) (р<0,05). У мужчин этого возраста НЖЭ отмечалась

~ 129 ~