6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях

2,2), которые курили, по сравнению с теми, кто никогда не курил [304]. У мужчин отмечен высокий риск (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,2-2,5) только у тех, кто потреблял большое количество углеводов (60% калорий) по сравнению с умеренным потреблением углеводов (40-60% калорий). Также отмечалось увеличение риска МС у мужчин при низкой физической активности (OR, 1,4; 95% ДИ 1,0 -2,0) [304]. У женщин риск МС был ниже (OШ, 0,8; 95%

ДИ 0,6-1,0) у тех, кто умеренно употреблял алкоголь, в сравнении с регулярным приемом (1 порция в день), и увеличивался, если уровень доходов за год был меньше 15,000 $ (OR, 1,5; 95% ДИ 1,0 -2,3), в

сравнении с теми у кого доход составил 25,000$ в год [304]. Уровень образования не был связан с ОШ для МС у женщин и мужчин в этой когорте NHANES [304]. Тем не менее, связи между СЭС и МС в пределах Соединенных Штатов, имеют зависимость от расовой и этнической принадлежности. Среди афро-американских женщин и мужчин (Pitt County Study), более высокий образовательный статус (по крайней мере окончания средней школы) был связан со снижением риска развития МС (ОШ 0,63; 95% ДИ 0.48-0.83), по сравнению с более низкими образовательный статус (менее окончания средней школы) [211].

Интересные данные о роли физической активности в прогнозе пациентов с факторами риска были получены в исследовании ACLS (Aerobics Center Longitudinal Study). Все пациенты, обратившиеся в профилактический центр Далласа с 1979 по 1995 год, были включены в этот проект. Было проанализированы данные 23 437 человек в возрасте от 20 до 79 лет. Всем участникам, помимо оценки антропометрический показателей, факторов риска и метаболических параметров, выполнялся кардиореспираторный тест. В этом исследовании было показана необходимость изменения образа жизни и лекарственной терапии, а также было отмечено, что недостаточная физическая тренированность сопровождаются повышением риска осложнений, в том числе смерти. Кроме того, это исследование показало, что лица, у которых имеется МС по критериям АТР, также имеют более высокий риск смерти. Причем повышение риска наблюдалось во всех подгруппах исследования, начиная от тех, кому была показана лекарственная терапия и заканчивая лицами, имеющими целевые значения липидов [273].

Среди афроамериканцев существует специальный национальный проект оценки факторов риска под названием Pitt Study. Когорта исследования формировалась в 1988 году в провинции Pitt среди афроамериканцев в возрасте от 25 до 50 лет. Распространенность МС в 1993 году среди тех, у кого в 1988 году было нормальное АД, составила 25%. При этом она была на 30% меньше у лиц с высшим образованием. Интересно, что МС чаще встречался у работающих женщин, но реже - у работающих мужчин [211].

~ 181 ~

Несмотря на малочисленность глобальных эпидемиологических исследований по оценки влияния СЭС на распространенность МС, имеются данные по соотношение между МС и СЭС в странах Западной Европы, аналогичные данным исследований проведенных в США, [153, 176, 243, 286].

Исследование D.E.S.I.R. было посвящено оценке распространенности МС (по критериям ВОЗ) во Французской популяции, среди курящих и некурящих. По данным исследования выявлено 28,1% курящих мужчин и 15,1 % курящих женщин. МС у мужчин встречался в 2 раза чаще (22,8% против 11,0%) в сравнении с женщинами. У мужчин МС был выявлен: у 22,5% курящих и лишь у 15,3% некурящих. У женщин курение было ассоциировано только с большей частотой дислипидемии

[296].

Висследование EPMIL проведенном среди французских военнослужащих Парижского округа у 9% обследованных было выявлено

как минимум 3 из 5 компонентов МС по критериям NCEP-ATP III. Эти лица были старше, имели больший ИМТ (29,5 против 24,8 кг/м2). Курение, низкая физическая активность, семейный анамнез сахарного диабета и гипертензия были наиболее часто выявляемыми факторами риска в этой подгруппе [147].

ВПольше МС был диагностирован у 26,6% лиц с сидячим образом жизни, у 23,1 % лиц с умеренной активностью и лишь у 8,4% лиц среднего возраста и высокой физической активностью [249].

Обратная связь между уровнем образования и риском МС наблюдалась среди шведских женщин среднего возраста [142], а также финских женщин и мужчин [143]. Среди британских государственных служащих, мужчины и женщины имели 2 - и 3-кратные увеличение риска МС, если они находились на самой низком (по сравнению с самым высоким) уровнем занятости класса: женщины (OШ, 2,8; 95% ДИ 1,6 -2,9), мужчины (OШ 2,2, 95% ДИ 1,6 -2,9) [277]. В этих трех европейских исследованиях, с поправкой на изменение других поведенческих факторов риска (например, курение и употребление алкоголя), связи между СЭС и МС не изменялись[142,143,277]. В Корее, связи между СЭС и МС были очевидны, только у женщин. По отношению к женщинам с низким уровнем образования и доходов, корейские женщины с высшим образованием и высоким уровнем доходов имели более низкий риск для МС [94]. У корейских мужчин, не было никакой значимой связи между распространенностью МС с образованием или уровня доходов [94]. Кроме того, отдельные корейские исследование также отметили взаимодействие между СЭС (образование, доход) и поведенческими факторами (курение, употребление алкоголя, физическая активность) и заболеваемостью МС

[140].

~182 ~

В дополнение к СЭС, в развивающихся странах в распространенности МС может играть роль такой фактор, как проживание в городской или сельской местности. H.F. Abdul-Rahim et al. выявили среди городской когорты палестинцев 17% больных с сахарным диабетом 2 типа. Также среди городской когорты частота встречаемости МС (по критериям NCEP-ATPIII) была выше, в сравнении с людьми, проживающими в сельской местности [298]. Кроме того, мужчины проживающие в городской местности Камеруна имели в 7,3 раза более высокий риск развития МС, в то время как среди женщин отмечалось 5,9 - кратное увеличение риска [225]. Аналогичные тенденции наблюдаются в Китае и России [103 ,148, 256]. Но не во всех странах с развивающейся экономикой проводят анализ различий в распространенности МС между проживающими в городской и сельской местности [95, 262].

6.6.9 Эпидемиологические данные о распространенности отдельных компонентов метаболического синдрома

Эпидемиологические данные о распространенности отдельных компонентов синдрома были получены в исследовании SMOOTH San Marino Observational Outlooking Trial on Hypertension). Целью этого проекта была оценка контроля АГ и ассоциированных метаболических факторов и других факторов риска в популяции Сан-Марино. Среди обследованных 53,3% имели нормальное АД и 46,7% - АГ; 62,3 % лиц с АГ знали о своем заболевании, 58.6 % получали регулярную терапию и у 21,7 % АД имело целевые значения. Больные с АГ реже курили (20,1 % против 27,8 %), имели больший ИМТ (28,1против 25,8 г/м2), чаще страдали СД (15,8 против 6,3 %), дислипидемией и повышением уровня мочевой кислоты[180].

По данным исследования PAMELA самой распространенной составляющей МС была АГ (95,4%); далее по убывающей встречалась гипертриглицеридемия (77,1%), снижение ЛПВП (72,2%), центральное ожирение (58,5%) и НТГ (31,5%) [229].

ВВенгрии, наиболее распространенными составляющими МС были ожирение, гипертриглицеридемия и АГ у мужчин[257].

В2000 году в США было выполнено крупное исследование по оценке эпидемиологии ожирения. Распространенность ожирения составила 19,8%, сахарного диабета – 7,3% и их сочетания – 2,9%. Низкая физическая активность выявлена у 27% обследованных и лишь 24,4% пациентов регулярно употребляли в пищу овощи и фрукты. Отмечено, что только 42,8% лиц, которые были у врача в течение года, получали рекомендации по снижению массы тела и лишь 17,5% следовали этим рекомендациям [286].

~183 ~

Аналогичные данные в США были получены в исследовании,

проведенном в рамках программы National Health Interview Surveys.

Средний прирост распространенности ожирения составил 0,61% в год за период с 1986 по 1995 и с 1997 по 2002 годы. Самая высокая распространенность ожирения была среди водителей автотранспорта

(31,7% у мужчин; 31,0% у женщин) [242].

По данным исследования проведенном в 2006 году в Таиланде, распространенность МС составила 29,3 %. При этом эта популяция характеризовалась крайне высокой распространенностью сниженного уровня ХС ЛПВП (57 %) [281].

Большая распространенность МС была выявлена на Филиппинах в ходе национальных проектов 1998¬1999 гг. Общая доля больных с МС составила 19,3 % при очень высокой распространенности дислипидемии в виде понижения уровня ЛПВП (до 80 %) [281].

Не менее угрожающие цифры были получены в исследовании Tehran Lipid and Glucose Study в 2003 году. При обследовании жителей Ирана в возрасте 20 лет и старше, распространенность МС составила - 24% среди мужчин и 42 % у женщин. МС диагностировался при наличии трех критериев из пяти. Самым частым компонентом синдрома было снижение уровня ХС ЛПВП. Три компонента синдрома имели - 58 % пациентов, 33 % - четыре и только 9 % все пять составляющих. [259,317].

Помимо этого, в Иране также было выполнено исследование по анализу распространенности МС среди лиц с нормальной массой тела. Среди мужчин и женщин старше 20 лет с ИМТ в диапазоне от 18,5 до 24,9 кг/м2 распространенность МС по критериям АТР III даже в этой подгруппе обследованных составила - 9,9% у мужчин и 11,0% у женщин [228].

ВКитае среди лиц в возрасте 35-64 года встречаемость МС составляет лишь 9,8% у мужчин и 17,8% у женщин, при этом распространенность избыточной массы тела достаточно высока (26,9 и 31,1%, соответственно) [281].

В1998-2000 году в Китае было выполнено исследование по оценке распространенности МС. В случайной выборке города Шанхая, в возрасте 20 лет и старше, распространенность избыточной массы тела составила - 29,5%, а ожирения – 4,3%, при этом более трети обследованных имели дислипидемию, у 9,8% был диагностирован СД, у 58,4% выявлена АГ. Распространенность МС составила всего 10,2% [146].

Висследовании [104], посвященном эпидемиологии ожирения, было обследовано 4 урбанизированных района Камеруна (столица Яунде, Дуала, Гарона и Баменда), более чем 25 % мужчин и почти половина женщин имели избыточный вес, 6,5 % и 19,5 % соответственно - ожирение.

Приведенные выше данные показали, что нет единой схемы клинической манифестации метаболического синдрома в разных популяциях. В одних случаях метаболические нарушения аккумулируются

~184 ~

вокруг ожирения, в других синдром манифестирует без его участия. Встречаются группы лиц и без традиционного компонента — АГ и, наоборот, с наличием дополнительных факторов риска — повышенного уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. При этом во всех популяциях неизбежным спутником ИР является дислипидемия (гипертриглицеридемия и низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности), что, по мнению финского ученого М. Laakso, и является основой метаболического синдрома [206].

6.6.10 Прогностическая значимость метаболического синдрома

Эпидемиологические исследования [128, 154] внесли весомый вклад в признание того, что метаболический синдром следует рассматривать, с одной стороны, как целостное нарушение обмена веществ, а с другой – как важнейший фактор, способствующий развитию заболеваний, связанных с атеросклерозом.

Подавляющим большинством исследований было установлено, что у пациентов с МС чаще встречаются сердечно-сосудистые заболевания и эти пациенты имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти [123, 181, 217, 234, 240, 265] (рис.6.6.10.1).

Рисунок 6.6.10.1 Выживаемость у больных с АГ без сердечнососудистых осложнений, имеющих МС и без МС (G.Schillaci et al. J. Am.

Coll. Cardiol. 2004;43:1817-1822)

~ 185 ~

Проведенный A.S. Gami et al. [222] метаанализ 36 различных отчетов, показал, что общий относительный риск развития сердечнососудистых событий и смерти у лиц с МС составил 1,78 (соотношение шансов от 1,58 до 2,00). Несмотря на большой размер выборки проведенного метаанализа, имелись некоторые проблемы из-за смешанных критериев включения в отдельных исследованиях.

A.M. McNeill et al. [218] обнаружили, что у людей старшего возраста (средний возраст 72 лет) с МС риск развития ССЗ был выше на 20-30% в сравнении с лицами без МС.

Три проспективных исследования, проведенные в Австралии, Финляндии, Франции [205, 313, 314], показали, что у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе имеется достоверная прямая связь между уровнем в крови инсулина и вероятностью развития ИБС в будущем. При метаанализе результатов ряда эпидемиологических исследований была выявлена еще одна интересная зависимость: положительная корреляция между уровнем инсулина натощак и наличием АГ [198].

Висследовании The Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study

по оценке распространенности и прогностического значения МС проведенном в Финляндии, было 1209 мужчин в возрасте от 42 до 60 лет без ССО и диабета. За 11.4 года наблюдения зарегистрировано 109 смертей, из которых 46 - от ССО. Наличие МС повышало риск смерти от 2,9 до 4,2 раз (в большей степени при использовании критериев ВОЗ). Критерии NCEP были менее информативны в отношении прогноза для жизни. [204]. В другом исследовании, также выполненном в Финляндии, проводился анализ прогноза пациентов с МС в возрасте от 65 до 74 лет, с наблюдением в течение 13 лет. МС, согласно различным используемым критериям, сопровождался повышением риска ССО (соотношение шансов от 1,31 до 1,51) и СС смертности (1,42-1,58). При этом общая смертность не зависела от наличия МС (ни по одному из используемых критериев) [299].

Вэпидемиологическом исследовании HOORN, выполненном в Европе, оценивалось прогностическое значение МС, среди городского населения в возрасте от 50 до 75 лет, отобранных случайным образом. Длительность наблюдения составила 10-12 лет. Было показано, что МС сопровождается повышением риска ССО с коэффициентов 1,5, при этом отмечено об отсутствии самостоятельного вклада МС в прогноз, который мог быть с не меньшей вероятностью просчитан на основании оценки уже известных факторов риска [217].

Впроспективном исследовании Turkish Adult Risk Factor Study,

которое проводилось в Турции в течение трех лет, ИБС была выявлена у 5,2% больных. Относительный риск ИБС, связанный с МС, составил 1,71 [235].

~186 ~

Висследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities)

проводилось обследование мужчин и женщин в 4 штатах США в возрасте от 45 до 64 лет. За 11 лет наблюдения отмечено 879 случаев ИБС и 216 случаев инсультов. Увеличение риска, связанного с МС, составило 2,55 (соотношение шансов от 2,00 до 3,27) для женщин и 1,51 (соотношение шансов от 1,27 до 1,79) для мужчин [105,290].

Проспективное наблюдение в Тайване показало, что наличие МС сопровождается повышением риска ишемического инсульта в 4,3 раза

[185].

По результатам проспективного исследования Botnia Study, проведенного в Финляндии и Швеции, продемонстрирована независимая прогностическая ценность МС, однако, менее сильная, чем обнаружение микроальбуминурии. Риск смерти в группе больных с МС составил 12% по сравнению с 2,2% в группе контроля. Риск ИБС был максимален у больных с СД, но также был повышен при НТУ и в группе лиц с гипергликемией натощак [123].

ВШвеции наличие МС было достоверным предиктором, как общей смертности, так и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после поправки на курение, уровень холестерина и наличие сахарного диабета

[131].

Результаты нескольких исследований выявили прямую зависимость повышения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний от особенностей МС и количества составляющих его компонентов [199, 234] (рис. 6.6.10.2).

Данные о прогностическом значении метаболических факторов риска были получены в ходе исследования, выполненного в Висконсине (США). Основной целью этого исследования был анализ частоты развития ИБС и СД у больных с МС в течение 5 лет. Анализ показал, что риск сердечно-сосудистых осложнений зависел от числа факторов риска. При наличии одного компонента МС риск составил 2,5%, при 4 и более компонентах – 14,9%. СД развился лишь у 1,1% больных с одним фактором риска и у 17,9% при наличии четырех и более ФР [199].

Данные исследования PAMELA показали, что за 13 лет наблюдений

убольных с МС отмечено существенно большее число СС событий в сравнении с группой контроля. В группе без МС сердечно-сосудистая и общая летальность составили 2,4% и 9,2%, при наличии МС – 7,3% и 20,2% соответственно. При этом было показано, что вклад отдельных компонентов МС в повышение СС риска существенен (артериальная гипертензия и гипергликемия), тогда как роль повышения окружности талии и дислипидемии была незначима [229].

~187 ~

Рисунок 6.6.10.2 Частота сердечно-сосудистых осложнений у больных с метаболическим синдромом в зависимости от количества составляющих его компонентов (G.Schillaci et al. J. Am. Coll. Cardiol.

2004;43:1817-1822)

Кроме этого, отмечено, что прогностическая значимость МС существенно зависит от используемых диагностических критериев. В частности в исследовании HOORN 10-летний риск ССЗ оценивали с использованием различных существующих критериев МС (NCEPATPIII, ВОЗ, EGIR и AACE), Показано, что определение МС по критериям ВОЗ, EGIR и AACE не было достоверным прогностическим маркером заболеваемости ССЗ и общей смертности, тогда как при применении NCEPATPIII критериев, наличие МС достоверно повышало вероятность летального исхода и 2 - кратно увеличивало заболеваемость ССЗ. [217]. Подобные результаты получены G. Assmann с соавт. (2007). Использование NCEP-ATPIII критериев определения МС было также связано с 2-кратным повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с критериями IDF [168].

В Саудовской Аравии в 2005 году было обследовано 581 больных с АГ в возрасте 21-70 лет и было показано, что риск ИБС при использовании критериев АТР III выше, чем при критериях ВОЗ[100].

По данным Парижского проспективного исследования, в течении 20 лет наблюдения за 6678 мужчинами, у которых при включении в исследование не было ИБС и СД, зарегистрировано 1915 смертей, из них -

556от сердечно-сосудистых причин. Отмечено 105 внезапных смертей и

~188 ~

180 летальных ИМ. Мужичины с МС имели риск ИБС на 90% превышающий соответствующий риск в контрольной группе, а также повышение риска внезапной смерти (ВС) на 68% независимо от критерия диагностики МС. При этом анализ вклада различных компонентов МС в риск ВС показал, что лишь наличие абдоминального ожирения сопровождается столь значимым увеличением риска, сопоставимым с синдромом в целом [145].

Вотношении сравнения прогноза, связанного с МС, в исследовании DECODE проведен анализ 4715 мужчин и 5554 женщин в возрасте от 30 до 89 лет при продолжительности наблюдения от 7 до 16 лет. Повышение риска СС смерти у мужчин составило по критериям ВОЗ: 2,09 (1,59-2,76),

по критериям NCEP: 1,74 (1,31-2,30), и по критериям IDF:1,51 (1,15-1,99).

Уженщин: 1,60 (1,01-2,51), 1,39 (0,89-2,18), и 1,53 (0,99-2,36)

соответственно [265].

ВБразилии в 2007 опубликованы данные о прогностическом значении МС у пожилых женщин. Было обследовано 560 женщин в возрасте от 60 до 84 лет. За 6,6 лет наблюдения было зарегистрировано 48 сердечно-сосудистых осложнений с летальным исходом и 46 без летального исхода. МС и соотношение ОТ/ОБ были предикторами плохого прогноза, тогда как самостоятельная роль окружности талии в прогнозе не прослеживалась. Соотношение шансов для МС составило 1,66 (1,11-2,47);

для ОТ/ОБ – 1,72 (1,05¬2,82;) и для окружности талии – 1,37 (0,91-2,07) [233]. В популяции больных, участвующих в Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study (исследование эпидемиологии и осложнений СД) у 514 (78%) проводилось наблюдение в течение 12 лет. Оценивалась частота ИБС, почечной недостаточности, смерти. МС отмечен от 8% (IDF) дo 21 % (ВОЗ). Все критерии оказались специфичным для отдаленного прогноза, кроме почечной недостаточности [245].

Результаты отдаленного наблюдения за больными с МС в когорте Фрамингемского исследования (исследование потомков - белая популяция, 3224 испытуемых), а также Исследования сердца (San Antonio Heart study) (смешанная белая и мексиканская популяция, 30-79 лет, 1656 участников) показали, что риск сердечно-сосудистых осложнений был выше в группах больных с МС во всех популяциях и не зависел от критерия диагностики

[292].

Анализ прогноза в популяции исследования сердца Сан-Антонио показал, что риск развития СД при наличии МС повышен втрое в сравнении со здоровой популяцией, но максимальное повышение риска СД наблюдается при наличии ранних нарушений углеводного обмена (НТГ). При этом было обнаружено, что все три критерия МС (NCEP, ATPIII и IDF) имели одинаковую прогностическую ценность в отношении риска СД и сердечно-сосудистых осложнений [305].

~189 ~

ВКалифорнии среди жителей Rancho Bernardo старше 50 лет было проведено исследование, касающееся связи МС и ИБС у пожилых лиц. Выявлена связь между наличием признаков ИБС и систолическим АД, глюкозой натощак, ЛПНП, триглицеридами, ЛПВП[240].

ВКорее было выполнено исследование по оценке распространенности МС и его прогностического значения в плане развития ИБС. При этом использовалось несколько критериев - NCEP, (a- NCEP (модифицированные критерии для стран Азии), критерии ВОЗ и соответственно a-ВОЗ) Группа исследуемых лиц составила 2724 больных, среди которых 728 имели ИБС. У 522 из обследованных лиц имелись признаки МС (19,2%) по критериям NCEP, у 796 (29,2%) по a-NCEP, у 361 (13,3%) по ВОЗ и у 576 (21,1%) по a-WHO. Было показано, что метаболический профиль (уровень липидов и апо-белков) среди лиц с МС, установленный при применении различных критериев, также как и риск ИБС, были сопоставимы[302].

C целью определения, имеет ли МС прогностическую ценность вне наличия инсулинорезистентности, в 2007 году был проведен реанализ 2803 потомков Фрамингемского исследования. За 11 лет наблюдения было зарегистрировано 135 случаев СД и 240 ССО. Инсулинорезистентность (ИР) была выявлена (по методу НОМА) у 56% больных с МС по критериям ATP III, 52% по IDF критериям и в 100 % при применении критериев EGIR. Инсулинорезистентность повышала риск СД в 2,6 раза и ССО в 1,8 раза, также как и МС. По сравнению с лицами без МС и без ИР, те, кто имели и МС и ИР имели максимально высокий риск СД (в 6 раз выше по критериям ATPIII и в 6,9 раз по критериям IDF,) и ССО (в 2,3 раза выше при примени критериев ATPIII и в 2,2 раза выше при использовании критериев IDF). МС без ИР повышал риск СД примерно в три раза; МС по критериям IDF без ИР повышал риск ССО в 1,6 раз чего не наблюдалось при применении критериев АТРIII. Было показано, что МС является фактором риска независимо от наличия ИР, за исключением критериев АТР III. Сочетание МС и ИР существенно повышает степень риска [181].

Но ряд исследований показали противоречивые результаты в отношении высокой прогностической значимости МС [303].

Исследование The Casale Monferrato Study показало, что в итальянской когорте пожилых людей с сахарным диабетом 2 типа, МС не имел прогностического значения при оценки риска развития сердечнососудистых заболеваний связанных с сахарным диабетом 2 типа [223]. Другое проспективное исследовании PROSPER, проведенное среди пожилых людей в возрасте 70-82 лет, также не показало связи между МС и повышенным риск сердечно-сосудистых заболеваний [122]. В этом исследовании не проводилось измерение объема талии. ХС ЛПВП и диастолическое артериальное давление были единственными компонентами, влияющими на риск развития сердечно-сосудистых

~190 ~