6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях

остальных больных боли купировались только после применения антиангинозных препаратов. Характерным симптомом ИБС у жителей Заполярья, направленных на санаторно-курортное лечение, являлись кратковременные приступы, зарегистрированные у 60,7 % больных.

После проведенного санаторно-курортного лечения наиболее хорошие результаты отмечались у больных кисловодской группы. Боли в сердце исчезли у 38,2 % больных, приступы стенокардии стали реже у 72,0 %, у 82,6 % больных в первые полгода после приезда исчезли приступы тахикардии, у 90,5 % реже возникали приступы головных болей, улучшился сон, уменьшилась раздражительность.

Анализ субъективного состояния больных показал, что 38,2% больных кисловодской группы, 26,4% – свердловской группы и 28% – томской группы при самооценке своего состояния не почувствовали улучшения.

Следует отметить, что значительное улучшение субъективного состояния было достигнуто при лечении больных стенокардией напряжения второго функционального класса в Томске. У 40,5 % их них в течение 12 мес. после возвращения снизилась частота приступов стенокардии, у 23,3 % больных не стало перебоев в работе сердца, у 66,7 % – исчез шум в ушах, головные боли. Число дней нетрудоспособности в этой группе снизилось почти в два раза.

Наиболее ценным показателем, характеризующим высокую медицинскую и социальную эффективность санаторно-курортного лечения, является количество дней временной нетрудоспособности до и после лечения. Больные, получившие курортное лечение в Кисловодске, имели за последующие 12 мес. после лечения лишь 5,5 % дней нетрудоспособности от количества трудопотерь за предыдущий год. Эти же показатели по свердловской группе достигли 22,7 %, а по томской – 38,5 %. Таким образом, социально-медицинский эффект санаторно-курортного лечения в условиях кавказского среднегорья (г. Кисловодск) максимальный по сравнению с курортами Сибири, Урала и приморского кавказского курорта.

Полученные данные анализа объективного состояния больных ИБС по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы в условиях пороговых нагрузок говорят о том, что до направления на санаторно-курортное лечение основные показатели функционирования сердечно-сосудистой системы при обследовании в условиях относительного покоя не различаются и не зависят от возраста, заболевания и срока полярного стажа. Но на высоте пороговой нагрузки показатели гемодинамики, величины «двойного произведения» имеют статистически значимые различия (p < 0,001) у больных ишемической болезнью сердца. Больные 1-го функционального класса (50 – 60 % от всей группы обследованных) имели наивысшую пороговую нагрузку 144,0 ± 2,31 ватт, максимальную величину «двойного произведения» – 332,5 ± 4,1 ватт, что указывает на хорошее состояние коронарного и миокардиального

~ 281 ~

сократительного резервов сердца, адекватную регуляцию кровообращения и полную компенсацию недостаточности кровоснабжения миокарда. Больные с ИБС 2-го функционального класса (22–32 % всех больных) могут быть охарактеризованы как лица с относительно неудовлетворительной компенсацией коронарного кровообращения. Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и других гомеостатических систем позволяют этим больным переносить значительную физическую нагрузку (мощность пороговой нагрузки составила 126,4 ± 3,4 ватт, а величина «двойного произведения» – 251,8 ± 3,7). У больных с 3-м функциональным классом ИБС физические возможности были значительно снижены (наивысшая пороговая нагрузка достигла лишь 98,2 ± 4,9 ватт, величина «двойного произведения» – 188,8 ± 14,1).

Необходимо отметить, что в Кисловодск попали больные в основном 1-го и 2-го функциональных классов, тогда как в Томске лечились 27,7 % больных с 3-м функциональным классом.

Полученные результаты после лечения в Кисловодске говорят о том, что часть больных перешла из 2-го функционального класса в 1-й, и это улучшение состояния наблюдалось даже через 12 мес., тогда как после лечения на других курортах через год ухудшалось состояние больных с переходом их во 2-й и 3-й функциональные классы.

Выявленные при функциональном обследовании больных показатели соответствовали изменениям некоторых биохимических показателей крови. После лечения в Томске у больных ИБС через год отмечалось статистически значимое снижение в крови холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности – уменьшение атерогенности липидных фракций.

В свердловской и кисловодской группах, несмотря на меньший процент в них больных с 3-м функциональным классом, выявлена тенденция к снижению уровня холестерина в сыворотке крови, тогда как липопротеиды низкой и очень низкой плотности не только не снижаются, но даже растут.

Из результатов лечения больных ИБС жителей Севера на курортах Сибири (Томск), Урала (Свердловск) и Кавказа (Кисловодск) следует, что по показателям субъективного состояния, биохимическим тестам, и снижению числа дней нетрудоспособности наибольший эффект получен от курортной терапии в Кисловодске.

Если же оценивать лечение по данным толерантности к физической нагрузке и по периоду восстановления ЧСС и АД после физической нагрузки, то оно сохраняется в течение шести месяцев после курорта, а затем состояние больного вновь начинает ухудшаться.

Менее благоприятные исходы курортного лечения получены в летние месяцы, особенно после курорта Сочи.

Можно отметить, что для более благоприятного исхода санаторно-курортного лечения у больных ИБС северян немаловажное

~ 282 ~

значение приобретают не только факторы физического воздействия того или иного курорта, но и сезонность проводимого лечения.

Для лечения северян, больных ишемической болезнью сердца, наиболее эффективным оказалось воздействие физических и преформированных факторов климато-бальнеологического курорта Кавказского среднегорья (Кисловодск), способствующих тренингу сердечно-сосудистой системы.

У больных ИБС с длительным полярным стажем (свыше 15 лет) успешным признано лечение, проводимое в условиях Сибири (Томск).

Рекомендуется выбирать для лечения зимне-весенний период. Летом наиболее пригоден для лечения лишь местный санаторий-профилакторий.

Для коррекции психоэмоционального напряжения, неврозов, курорт Сочи для этого не противопоказан, хотя при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы жаркое время года лучше проводить без климатических перемен. Кроме Сочи этим пациентам может быть рекомендовано лечение в Боровом, Дарасуне, Геленджике и подобных им курортах.

В годы активного Солнца при расстройстве нервной системы на фоне тяжелых заболеваний лучше всего лечиться в местных климатических условиях. Дополнительные климатические стрессы лишь затормозят процесс выздоровления. При наличии остеохондроза, а также для людей, рожденных на Севере, в горной местности или в степи, наибольший эфект можно ожидать от морских купаний в Анапе, Алуште, Владивостоке или на морских курортах за рубежом.

Для пациентов, рожденных в лесной зоне, средней полосе России, Сибири, лечениев Геленджике, Нафталане, Белокурихе. К тому желетомна эти курорты лучше ехать при отсутствии артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца. Перенесших тяжелый стресс, имеющих начальные формы эндокринных нарушений можно летом отправлять на курорты Иссык-Куля, зимой и весной – в Пятигорск, Тогучин, Сочи. Выбор места для курортного лечения зависит не от желания больного, а является прерогативой лечащего врача.

Кто задумывался над вопросом, почему на многих курортах говорят о целебных свойствах минеральной воды или грязи только в условиях данной местности и потере этих свойств при перемещении лечебных веществ в другие районы? На самом деле, существуют объяснения, что выдыхаются летучие вещества, изменяется от длительного хранения химический состав и т.п. Все эти доводы не лишены основания. Знакомство непосредственно с рядомкурортныхзонпозволяетужесегоднявысказатьмнение, чтоглавным действующим фактором на таких курортах является не вода или какие-либо другие бальнеологические вещества, а комплекс необычных геофизических факторов. Скорее всего, это может быть гравитационная аномалия, связанная с близостью разлома в земной коре или нахождением вблизи от

~ 283 ~

поверхности Земли рудных месторождений с высоким содержанием тяжелых элементов. Сопутствие таким элементам радона в какой-то мере подтверждает мысль о том, что первопричина возникновения биоэффектов в этой зоне кроется в аномальном, хотя и несущественном с точки зрения многих физиков, изменении силы тяжести. Геомагнитный или радиационный фон в этом месте чаще всего оказывается совершенно безобидным. Существует гипотеза, что именно слабые, «гомеопатические» воздействия гравитации на организм оказываются более радикальными, несмотря на свою незаметность. Сила тяжести рассматривается учеными как фактор естественного отбора, особенно для крупных организмов, к которым относится и человек.

Пока трудно объяснить механизмы возникновения зависимости внутреннихпроцессовотизмененийгравитации. Однако можнодумать, что ритмологические колебания жизнедеятельности органов и систем человека попадают в резонанс с пульсирующим в такт Вселенной полем тяготения (или каким-то другим полем?), создаваемым комбинацией химических элементов в недрах Земли. Новые резонансные взаимоотношения клеток организма, особенно нейронов, могут приводить к созданию более устойчивых функциональных систем, обеспечивающих более высокую эффективность энергетики жизнедеятельности, и появлению новых приспособительных качеств. Это проявляется и в уровне атомно-молекулярной организации клеток и тканей, и в функционировании каждого органа. Меняются проницаемость клеточных мембран, обменные процессы, происходят эндокринные и иммунные перестройки. В целом на уровне организма формируется новая стратегия сохранения и развития здоровья в новых условиях существования. В этом случае другие бальнеологические факторы (минеральные воды, грязи, физиопроцедуры) лишь дополняют действие комплекса геофизических воздействий. Не следует считать, что постоянное взаимодействие с аномальными полевыми факторами несет только здоровье. Опыт говорит о том, что курортные районы не славятся большим числом долгожителей среди местного населения. Возможно, длительное воздействие необычного комплекса геофизических факторов истощает резервы организма, что, в свою очередь, приводит к возникновению других болезней и ускорению процессов старения.

Время пребывания больного на подобном курорте должно быть четко определено не только клиническими показаниями, но и степенью сохранения адаптивных резервов организма, уровнем метеочувствительности, а также числом и выраженностью в этот период геофизических возмущений, обусловленных колебаниями сил тяготения в Солнечной системе. Наши данные позволяют утверждать, что гравитационные аномалии в Солнечной системе усиливают геопатогенный эффект региональных геофизических воздействий. Отсюда следует вывод,

~ 284 ~

что для больных людей, находящихся на курорте, нужна схема бальнеотерапии, исключающая физио- и бальнеопроцедуры в критические по гравитационным факторам дни. Ибо перегрузка организма дополнительными воздействиями в эти периоды может вызвать обратный, истощающий адаптивные резервы эффект. Наличие долгосрочных медицинских геофизических прогнозов даст возможность создания таких схем курортной терапии уже сегодня. С другой стороны, больной должен стараться избегать принимать бальнеопроцедуры в неблагоприятные дни, о которых сообщает наш прогноз.

В сущности, все мы, невзирая на возраст, остаемся детьми. Ходим ли мы в школу, строим дома, создаем новые технологии, занимаем высокие посты или просто трудимся на производстве, каково бы ни было при этом ощущение собственной значимости в судьбах коллективов, отрасли, государства и всего мира, вера в чудо остается в нас всегда. И если рассказы окружающих не удовлетворяют наши потребности в подобного рода информации, то чудеса придумываем себе сами. Плохо это или хорошо для нашего психического и физического здоровья?

Можно приводить множество примеров, когда человек, поверив в чудесные возможности своего организма, преодолевал самые тяжелые недуги, побеждал смерть, делал невозможное с точки зрения большинства окружающих. Иными словами, определенный психический настрой может включать непознанные еще наукой в полной мере резервы организма, возвращая здоровье и жизненные силы человеку. Итак, вера в чудо, в обязательно благоприятный исход является непременным условием успеха нашей постоянной борьбы за хорошее самочувствие, здоровье. Но только тот выигрывает поединок с болезнью, у кого вера в чудеса и победу сочетается с активной позицией. Интересно, что элементы веры в чудо уже давно эмпирически используются на курортах. Например, когда въезжаешь в долину казахского курорта Барлык-Арасан, поражаешься большому количеству пестрых тряпочек, подвязанных на ветках деревьев вблизи горячих источников. Больные, независимо от образовательного уровня, подвязывают эти ленточки, чтобы болезнь осталась на курорте, а эффект от ванн и питья сероводородной воды был наибольшим. Этот ритуал, вероятно, и есть метод включения подсознательных регуляторов стимуляции резервов организма. Вера в высокую лечебную силу источников при точном соблюдении ритуала подкрепляется устными рассказами повторно лечащихся больных и умело поданной информацией обслуживающего персонала курорта. И, представьте себе, результаты лечения в Барлык-Арасане кожных заболеваний превосходят все ожидания. Если при этом лечение водами из целебных источников сочетается с купанием в близлежащем красивейшем озере Казахстана Алаколь, то больные часто практически навсегда забывают о своих болезнях.

Нынешние наши взаимоотношения с природой очень напряжены:

~ 285 ~

другие искусственные ритмы, необычные химические взаимосвязи организма с внешней средой, частые переезды в непривычные для многих климато-географические условия. Все это требует использования для профилактики заболеваний более эффективных методов, в том числе и механизмов направленной психической саморегуляции. Такого психологического настроя мы можем достигнуть и сами, необходимо лишь поверить в скрытые в нас огромные приспособительные резервы [17].

8.6. Критерии отбора лиц для проживания на Севере

Ежегодно в Заполярье из более комфортных климатогеографических регионов нашей страны приезжают десятки и сотни тысяч людей, причем миграционный прирост в некоторых регионах формируется в условиях огромного миграционного оборота.

Хорошо известно, что довольно часто по оргнабору или самостоятельно на работу в северные регионы выезжают лица, которым противопоказано по состоянию здоровья жить в условиях Крайнего Севера. Важными факторами, связанными с миграционными процессами, являются изменения в состоянии здоровья мигрирующих масс населения, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. Следует заметить, что артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимают ведущее место в структуре причин обратной миграции лиц из районов Крайнего Севера.

Существующая система медицинского освидетельствования лиц, выезжающих в районы Крайнего Севера, позволяет ограничить въезд в эти регионы людей лишь с явными расстройствами сердечно-сосудистой системы, при наличии ИБС, АГ. Лица, имеющие скрытые нарушения сердечно-сосудистой системы, как правило, беспрепятственно проходят медицинскую комиссию. Проживание человека в условиях Севера сопровождается увеличением функциональных нагрузок на организм, что создает большой риск нарушения или утраты здоровья в первую очередь у данной категории лиц.

Климатические условия играют определенную роль в адаптации организма человека к условиям высоких широт. При этом у многих развиваются соответствующие метеотропные реакции на смену метеогелиофакторов, что в последующем может привести к полному расстройству функциональных систем организма и развитию патологического процесса.

Л.С. Поликарповым (1996) проведен анализ развития артериальной гипертонии (АГ) среди жителей Крайнего Севера в зависимости от предшествующего места жительства в последние 10 лет. Распространенность АГ среди жителей, прибывших из смежных областей 1 – из западно-европейской тайги; 2 – из восточно-европейской тайги; 3 – из

~ 286 ~

степей западной части ETРФ; 4 – из восточной части ETРФ; 5 – из смешанных лесов; 6 – из западно-сибирской тайги, южной зоны умеренных широт, т.е. из степей восточной части европейской территории РФ (ETРФ), составила 28,9 %, а из степей Юго–Западной Сибири и а – 13,6 % (p < 0,01) [1,9].

Артериальная гипертония у лиц, прибывших из более восточных по широте природно–климатических областей, из западно-европейской тайги, выявлялась у 28,9 %, из восточно-европейской тайги – у 40,2 % (p < 0,01), из степей западной части ETРФ – у 15,5 %, из степей восточной части ETРФ – у 28,9 % (p < 0,1) (рис. 8.6.1). У лиц, прибывших из степей Юго-Западной Сибири, наблюдалась у 13,6 %, т.е. встречалась реже по сравнению с лицами, прибывшими из степей восточной части ETРФ (p < 0,01). В то же время распространенность АГ не отмечалась у лиц, прибывших из ETРФ и живших ранее в западной части степной зоны умеренных широт (p < 0,1), где умеренно мягкая зима, теплое сухое лето, комфортный режим ультрафиолетовой радиации и нет выраженного нарушения фотопериодизма в течение года.

Рисунок 8.6.1 Распространенность артериальной гипертонии среди мужчин 30-54 лет, прибывших из различных климатогеографических зон

1 – из западно-европейской тайги; 2 – из восточно-европейской тайги; 3 – из степей

западной части ЕТРФ; 4 – из восточной части ЕТРФ; 5 – из смешанных лесов; 6 – из западно-сибирской тайги.

~ 287 ~

Распространенность АГ у лиц, прибывших из районов смешанных лесов, составила 21,5 % и не отличалась от таковой для лиц, прибывших из районов западно-сибирской тайги. Следует отметить, что чаще АГ встречается у лиц из таежной зоны, особенно из восточно-европейской тайги, где более суровая зима, умеренно теплое лето, дискомфортный режим ультрафиолетовой радиации и нарушение фотопериодизма [1, 9].

Лица, прибывшие из различных природно-климатических областей в целом в каждой из групп, сформированных согласно классификации М.И. Будыко (1969) и А.А. Григорьевым (1970), не отличались по среднему показателю возраста и срокам проживания на Крайнем Севере (p < 0,05). Это дает право утверждать, что распространенность артериальной гипертонии зависит также от предшествующего места жительства [4,5].

Л.И. Гапон с соавт. (1994) выявлены изменения структурно-функцио- нального состояния клеточных мембран тромбоцитов и эритроцитов у здоровых лиц, работающих в режиме межрегиональной вахты на Крайнем Севере, что говорит о необходимости разработки методов первичной профилактики гипертонической болезни. Пациентам с уже развившимся заболеванием, помимо терапии гипотензивными препаратами, необходимо назначать мембранопротекторы в виде курсового лечения. Выявленные у больных ГБ «северной» вахты повышенные процессы перекисное окисление липидов (ПОЛ) и снижение антиоксидантной защиты клеточных мембран, по мнению авторов, могут являться патогенетическим обоснованием для назначения антиоксидантов[9].

Необходимо целенаправленно проводить отбор населения для проживания в регионах Крайнего Севера и более тщательно обследовать для выявления АГ прибывших из западно- и восточно-европейской тайги, из степей восточной части ETРФ.

Следует разработать и внедрить в практику здравоохранения критерии отбора лиц, направляемых на работу в районы Крайнего Севера, с целью профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижения миграционного оттока и экономических затрат.

Индивидуальные особенности организма и его различные ответные реакции на воздействие экстремальных факторов отражают в первую очередь наследственно-конституциональные особенности морфофункциональной организации регуляции различных функциональных систем.

В условиях Крайнего Севера на смену метеогелиофизических факторов реагирует 34,3 % человек, причем этот показатель возрастает среди больных артериальной гипертонией (АГ) до 49,6 %. Отмечено, что частота метеотропных реакций среди населения имеет зависимость от возраста и сроков проживания в регионе. Среди метеотропных лиц чаще выявляются хронические очаги инфекции, черепно-мозговые травмы в анамнезе, высокий уровень невротизации, а также больные, страдающие

~ 288 ~

мигренью.

Проспективные наблюдения популяции в районах Крайнего Севера свидетельствуют, что наличие нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (наследственная отягощенность, пограничная артериальная гипертония, избыточная масса тела, повышенная метеотропность, повышенные цифры среднегемодинамического артериального давления) играет значительную роль в развитии патологическогопроцесса, особенносредилиц, прожившихврегионеболее 10 лет. Многолетние скринирующие обследования позволили выделить специфический фактор риска для Крайнего Севера – длительность проживания пришлого населения в данных экстремальных условиях свыше 10 лет. Доказательством следует считать, что пограничная артериальная гипертония, артериальная гипертония и частота их новых случаев выявляются чаще у лиц со сроком проживания в регионе свыше 10 лет (p < 0,05). Сравнивая наши результаты с исследованиями других научных центров, можно отметить, что трансформация нормального уровня артериального давления в АГ за 4 года была больше на Севере, чем в Новосибирске.

Сцельюпредупрежденияразвитиясердечно-сосудистыхзаболеваний

увыезжающих на Крайний Север, предлагается следующий план обследования:

1. Сбор анамнеза (заполнение анкеты).

2. Клинический осмотр.

3. Регистрация артериального давления на плечевой артерии.

4. Определение среднегемодинамического артериального давления на артериографе или расчетным способом.

5. Проведение пробы с дозированной физической нагрузкой на

велоэргометре или беговой дорожке с регистрацией показателей центральнойгемодинамикиметодомтетраполярнойгруднойреографииили эхокардиографии (стресс-хокардиография).

6.Определение липидов в сыворотке крови.

7.Антропометрия (рост, масса тела).

8.Определение субъективной метеолабильности.

9.Психологическое тестирование.

10.Проведение теста толерантности к глюкозе (ТТГ).

11.Проведение проб с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре (беговой дорожке)рекомендуется для:

определения способности человека к выполнению конкретного вида трудовой деятельности;

диагностики скрытых форм сердечно-сосудистых заболеваний (в частности АГ, ИБС);

уточнения генеза изменений на ЭКГ ишемического характера при отсутствии жалоб со стороны обследуемого;

~289 ~

определения характера гемодинамического обеспечения физических нагрузок.

Нагрузка дозируется по ступенчатой непрерывно возрастающей схеме (Методика ВОЗ, 1970): начальная мощность 50 Вт/мин для мужчин и 25 для женщин с последующим увеличением на 50 Вт по сравнению с мощностьюпредыдущегоэтапа. Продолжительностьэтапа5 минсчастотой педалирования 60 об/мин. Данный вид нагрузки, несмотря на значительные затраты времени, наиболее информативен и позволяет получать сопоставимые результаты у различно физически тренированных лиц, избегать перенапряжения и дает возможность осуществить полноценный период адаптации к физической нагрузке (2–3 мин) на каждом этапе.

Предлагаемая методика дает комплексную оценку следующим параметрам: физическая работоспособность, функциональный гемодинамический, хронотропный и инотропный резервы сердца, величина миокардиального резерва, величина потребления кислорода миокардом (ЧСС х САД/100), характер гемодинамического обеспечения физических нагрузок (табл. 8.6.1).

У пришлого населения доказана значительная индивидуальность адаптивных реакций в зависимости от сроков проживания на Крайнем Севере. Сочетание высокого уровня физической работоспособности с относительно умеренным приростом минутного объема кровообращения (МОК) и нормотонией в ходе физической нагрузки указывало на устойчивую адаптацию и развитие сезонного стереотипа.

Таблица 8.6.1 Предельно допустимая частота сердечных сокращений во время теста

с физической нагрузкой в зависимости от возраста (ВОЗ, 1970)

Одной из причин, лимитирующих физическую работоспособность у пришлых жителей, является гипертоническая реакция, которая чаще проявляется зимой. Летом она, как правило, трансформируется в дистоническую реакцию, что приводит к большему ограничению уровня физической работоспособности [12]. Другой фактор, ослабляющий физическую работоспособность у пришлого населения Севера, – ограничение миокардиального резерва, о чем свидетельствовало отсутствие прироста минутного объема кровообращения (МОК) или снижение его при увеличении мощности физической нагрузки. Это указывает на крайне неблагоприятные компенсаторно-приспособительные возможности сердечно-сосудистой системы и развитие состояния дизадаптации.

~ 290 ~