6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях

вмае (в период начала полярного дня), когда она превышает среднюю месячную на 28,5%. Следовательно, максимальная смертность от ИБС совпадает с периодами резкого и длительного нарушения фотопериодичности. Минимальная смертность от ИБС приходится на сентябрь, т. е. на период обычной фотопериодичности, когда она ниже средней месячной на 24,8%. При распределении всех случаев смерти от ИБС по сезонам года (в январе в среднем на каждый день приходится 2,6, а

всентябре — только 1,5 случая) отмечается тенденция к ее увеличению во всех возрастных группах в весенний период.

Таблица 3.5.2 Сравнительный анализ уровней микровязкости липидной фазы мембран эритроцитов у больных ИБС и лиц без ИБС, жителей Эвенкии

Основываясь на полученных результатах биоритмологических исследований В.И. Турчинского и В.И. Хаснулина, предполагается, что характерное для высоких широт изменение фотопериодичности приводит к нарушению ритмов физиологических функций, развитию явлений десинхроноза в организме пришлого человека в целом и в системе кровообращения в частности, которые и лежат в основе развивающихся патологических процессов [59, 61].

Сотрудники Института мозга человека РАН А.Л. Черняев и А.В. Свищев совместно с магаданским судмедэкспертом О.К. Пивоваровым провели сравнительный анализ внезапной смерти при ИБС в Магадане и Москве.

~ 90 ~

Изучены акты судебно-медицинской экспертизы умерших за 1976— 1981 гг. в Магадане (455 случаев) и в одном из районов Москвы, судебномедицинская экспертиза № 7 (525 случаев). Все случаи внезапной коронарной смерти распределены по 10 возрастным группам с интервалом в 5 лет. В Магадане частота внезапной смерти сопоставлена с длительностью проживания, умерших лиц на Севере (табл. 3.5.3).

Таблица 3.5.3 Зависимость частоты внезапной коронарной смерти от длительности

проживания на Севере и величины массы сердца (Магадан)

Оказалось, что в Москве и в Магадане у мужчин внезапная смерть регистрируется в 1,8 и 2,4 раза чаще, чем у женщин, причем у мужчин она случается в возрасте на 5 лет раньше по сравнению с женщинами. В условиях Магадана наибольшая частота внезапной коронарной смерти приходится на возраст 50— 59 лет, что на 15 лет раньше максимума ее частоты в Москве. В этом, помимо большей выраженности у магаданцев стенозирующего коронаросклерозе, кардиосклероза, сказывается также частота фоновой артериальной гипертонии (36,9%) и хронического диффузного бронхита (48,9%).

3.6 Применение кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда в ранней диагностике инфаркта миокарда

С целью ранней диагностики ИМ в трудных случаях целесообразно назначение кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда [63].

Больные с инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST клинически могут иметь много общих проявлений, наблюдающихся у больных нестабильной стенокардией. Принципиальное различие между ними заключается в появлении при инфаркте участков некроза миокарда. Наиболее надёжными признаками некроза является увеличение в крови уровня кардиоспецифических маркеров повреждения кардиомиоцитов. До недавнего времени в качестве таких маркеров наиболее широкое распространение имело определение уровня креатинфосфокиназы. Уровень креатинфосфокиназы начинает увеличиваться через 4-8 часов от начала болевого приступа, достигая максимальных значений через 24 часа. Несмотря на то, что определение активности креатинфосфокиназы

~ 91 ~

является высокочувствительным биохимическим маркером миокардиального повреждения, применение его в клинической практике встречает определенные ограничения. Уровень креатинфосфокиназы может возрастать при травме скелетной мускулатуры, внутримышечных инъекциях, алкогольной интоксикации, после тяжелой физической нагрузки, при тромбоэмболии лёгочной артерии, сахарном диабете. MB фракция креатинфосфокиназы, хотя и характеризуется более высокой специфичностью, помимо сердца присутствует в других органах - в языке, простате, тонком кишечнике, матке. Новым методом, повышающим диагностическую значимость определения креатинфосфокиназы, является определение подфракции КФК-МВ с помощью моноклональных антител (масс-метод). С помощью масс-метода удается определить подфракцию КФК-МВ-2, которая присутствует только в сердечной мышце. Выявление повышения абсолютного значения КФК-МВ-2 более 1 МЕ/л или отношения КФК-МВ-2/КФК-МВ-1 более чем в 2,5 раза значительно повышает чувствительность и специфичность метода. Однако в клиническую практику он так и не был внедрен (табл. 3.6.1.)

Начиная с 1992 года, наибольший интерес вызвало определение тропонинов в крови. В кардиомиоцитах тропониновый комплекс состоит из трех субъедениц, участвующих в сокращении сердечной мышцы: тропонин I (Tnl), ТnТ и ТnС. Во время сердечного цикла тропонин Т связывает кальций, тропонин I прикрепляется к актину и участвует в процессах взаимодействия между актином и миозином. Тропонин Т связывается с тропомиозином, образуя тропониновый комплекс, который прикрепляется к тонким филаментам кардиомиоцитов. Повреждение миокарда сопровождается выходом тропонинов из цитоплазмы поврежденных клеток в межклеточное пространство, затем в кровь. У больных инфарктом миокарда уровень тропонинов в крови повышается через 3-6 часов от начала болевого приступа и сохраняется повышенным в течение 7-10 дней. На протяжении этого периода продолжаются процессы дезинтеграции миокарда и поступление тропонинов в кровь. Чувствительность метода определения инфаркта миокарда, основанного на определении уровня тропонинов в крови, достигает 100%.

Большой резонанс вызвали результаты ис¬следований, продемонстрировавшие повыше¬ние уровня тропонинов у больных нестабиль¬ной стенокардией, у которых не отмечено уве¬личение уровня других маркеров поврежде¬ния миокарда или изменений ЭКГ. Результаты исследования показали, что почти у каждого третьего больного тропонины оказываются единственным, объективным признаком по¬вреждения клеток миокарда.

~ 92 ~

Таблица 3.6.1 Биохимические маркеры повреждения миокарда

В результате этого в литературе возникла дискуссия о том, к какой категории должны быть отнесены больные, у которых выявляется повышение уровня тропонинов, но отсутствуют изменения на ЭКГ и

~ 93 ~

остаются нормальными уровни КФК-МВ - к категории нестабильной стенокардии высокого риска или инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST? Аналогично этому трудность возникает в случае, когда имеются изменения ЭКГ и отсутствует повышение уровней тропонинов.

В1989 году Е. Braunwald предложил классификацию нестабильной стенокардии с выделением больных на группы в зависимости тяжести клинической картины, патогенетических механизмов нестабильности и прогноза. После этого классификация трижды пересматривалась. В последнею модификацию в 2000 году были внесены градации больных на тропонин «-» и тропонин «+». Согласно данной классификации больные отнесенные к категории IIIB тропонин «+» имеют наибольший риск развития крупноочагового инфаркта миокарда. В то же время увеличение уровней тропонинов в крови уже свидетельствует о появление мелких очагов повреждения миокарда и поэтому этих больных уже можно рассматривать как больных с инфарктом миокарда без подъёма сегмента

ST.

Вчетвертой модификации этой классификации, опубликованной в 2005 году, деление больных нестабильной стенокардией на тропонин «+» и «-» отсутствует.

Принципиально важные данные получены при анализе ближайшего прогноза больных в зависимости от уровня повышения тропонинов в крови. Установлено, что риск смерти или риск развития инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST в течение 30 дней от начала болевого приступа имеет более близкую связь с уровнем тропонинов в крови, чем с изменениями ЭКГ. У больных с повышением уровней тропонинов в крови риск развития крупноочагового инфаркта миокарда может достигать 20% в течение 30 дней и 25% в течение 6 месяцев от начала госпитализации.

Диагностическая и прогностическая значимость определения уровней тропонинов не снижается при наличии у больного почечной недостаточности или недостаточности кровообращения. В то же время выраженная застойная сердечная недостаточность сама по себе может сопровождаться увеличением уровней тропонинов за счет усиления процессов апоптоза.

Повреждение миокарда приводит к выходу в кровь миоглобина, который представляет собой низкомолекулярный белок и в отличие от других маркеров повреждения сердечной мышцы может быть обнаружен в моче. Молекулы миоглобина присутствуют как в миокарде, так и во всей скелетной мускулатуре, в связи с чем, тест на миоглобин не отличается высокой специфичностью. В то же время тест на определение миоглобина

вкрови не утратил своего значения, благодаря тому, что он является наиболее ранним и высокочувствительным признаком повреждения миокарда. Уровень миоглобина в крови повышается через 1-2 часа от начала болевого приступа и остается повышенным в течение 24 часов.

~94 ~

Поэтому этот тест для диагностики инфаркта миокарда можно использовать только в течение первых суток после приступа. Благодаря высокой чувствительности отрицательный результат теста на миоглобин, выполненный через 4-8 часов от начала болевого приступа, позволяет исключить наличие некроза миокарда.

сБСЖК - цитоплазматический низкомолекулярный белок (15кДа), в большом количестве содержащийся в кардиомиоцитах. Белок осуществляет связывание и транспортировку жирных кислот внутри клетки и при некрозе миокарда быстро попадает в кровоток. Достоинством сБСЖК является его высокая кардиоспецифичность вследствие максимальной концентрации сБСЖК именно в ткани миокарда. В скелетной мускулатуре сБСЖК представлен в незначительном количестве. сБСЖК является ранним маркером некроза миокарда и обладает сходной с миоглобином кинетикой, однако имеет большую специфичность. Диагностически значимое повышение уровня сБСЖК наблюдается через 1 час от начала болевого синдрома.

Уровень сБСЖК в крови достигает максимальных значений через 6 часов после повреждения миокарда и возвращается к нормальному значению через 16-24 ч. Количество сБСЖК в крови увеличивается пропорционально обширности и глубине зоны инфаркта, и достигает уровня более 200-300 нг/мл, при диагностическом уровне некроза миокарда 15 нг/мл.

С 2004 по 2008 год в НПО «БиоТест» (Новосибирск) разрабатывался кардиотест для экспресс-диагностики некроза сердечной мышцы. В декабре 2008 года данный тест под названием «КардиоБСЖК» был зарегистрирован в МЗиСР.

В 2009 – 2010 г. в Красноярске проведено исследование на определение чувствительности и специфичности данной методики к некрозу сердечной мышцы у пациентов с ОКС (рис. 3.6.1) [19,43,64].

Обследуемые были разделены на две группы: основная — с достоверным ОИМ — 54 чел. (средний возраст 63,5±1,7 лет) и группа сравнения — с ССЗ без некроза сердечной мышцы — 47 чел., средний возраст 66,7±1,7 лет (нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь, нарушение сердечного ритма, дилатационная кардиомиопатия и т. д.), группы по возрасту не отличались (р=0,11). В основной группе у больных с ОИМ тест был положительный в 52 случаях, отрицательный в 2 случаях (рис. 3.6.2).

Для диагностики повреждения миокарда тест был высоко чувствительным как у мужчин — 96,6±3,4%, так и у женщин — 96,0±4,0%. Не имело существенного значения глубина и топика инфаркта миокарда. Тест был эффективен уже с первого часа от начала болевого синдрома, достигая максимума к 6 часам. После 24 часов чувствительность теста резко снижалась.

~ 95 ~

Рисунок 3.6.1 Динамика уровня сБСЖК, миоглобина, тропонина и МВ-КФК при ОКС [58]

при положительном результате тестирования появляются две окрашенные линии: тестовая и контрольная (некроз +);

при отрицательном результате появляется одна контрольная линия (некроз -);

Рисунок 3.6.2 Оценка результатов экспресстеста «КардиоБСЖК»

Чувствительность экспресс-теста «КардиоБСЖК» среди больных ОИМ по результатам исследования составила 96%.

В группе сравнения тест был достоверно отрицательным у 44 (94%) больных и только у трех обследуемых тест был ложноположительным. Таким образом, специфичность «КардиоБСЖК» равна 94%. По результатам исследования получено, что сердечный белок, связывающий

~ 96 ~

жирные кислоты, является самым специфичным ранним маркером ОИМ и определение его уровня эффективно именно в первые часы от начала заболевания и только до конца первых суток. Новая медицинская технология определения уровня белка, связывающего жирные кислоты, при помощи «КардиоБСЖК», обладает высокой чувствительностью и специфичностью к некрозу сердечной мышцы. Тест экономичен и прост в использовании. В марте 2010 г. Росздравнадзор разрешил применение новой медицинской технологии при подозрении на развитие инфаркта миокарда у пациентов с нетипичной клинической картиной заболевания, отсутствия четких критериев на ЭКГ, на фоне рубцовых изменений в миокарде. В настоящее время данный тест успешно применяется в Красноярском крае.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ К ГЛАВЕ 3

1.Агаджанян, Н.А. Экологический портрет человека на Севере / Н.А. Агаджанян, Н.В. Ермаков. - М.: Медицина, 1997. - 253 с.

2.Активность воспалительно-деструктивных изменений в процессе формирования нестабильной атеросклеротической бляшки / Ю.И. Рагино, А.М. Чернявский, Я.В. Полонская и др. // Кардиология. – 2007. - №9. – С. 62–67.

3.Алексеев, В.П. Актуальные вопросы патологической анатомии некоторых заболеваний в экстремальных условиях Якутии / В.П. Алексеев, М.В. Ищенко, К.Г. Башарин. - Якутск: Якут. гос. ун-т. – 1980. – 108 с.

4.Алексеев, В.П. Атеросклероз аорты и коронарных артерий у мужчин, проживающих в Якутии (эпидемиологическое патологоанатомическое исследование) / В.П. Алексеев, В.А. Аргунов, В.С. Жданов // Архив патологии. – 1989. –Т. 51. - №4. – С. 15-21.

5.Алексеев, В.П. Особенности развития атеросклероза и ишемической болезни сердца и их патоморфоз у коренного и пришлого населения Крайнего Севера: автореф. дис…. д-ра мед. наук / В.П. Алексеев. - М., 1990. – 31 с.

6.Алексеев, В.П. Эпидемиология ишемической болезни сердца среди мужчин 2054 лет г. Якутска / В.П. Алексеев, З.П. Попова, В.М. Макаров и др. // Эпидемиология ишемической болезни сердца и атеросклероза в различных регионах СССР. – Таллин, 1989. – С. 98-100.

7.Афанасьева, В.Д. Особенности клинического течения атеросклероза и гипертонической болезни в условиях Крайнего Севера / В.Д. Афанасьева. - М.:

Медицина, 1972. – 98 с.

8.Бабенко, Г.А. Металлы и рост злокачественных опухолей / Г. А. Бабенко // Всесоюзная конференция по проблемам микроэлементов в биологии. –

Кишенев, 1981. – С. 68–70.

9.Верещагина, Г.Н. Клинико-биохимические соотношения в сфере липидного обмена у здоровых и больных ИБС в различных возрастных группах: автореф. дис. ...д-ра. мед. наук / Г.Н. Верещагина // Новосибирск, 1983. - 33 с.

10.Веселухин, Р.В. Основной обмен и биохимия крови у коренных жителей заполярных субрегионов Якутии и Чукотки / Р.В. Веселухин // Физиология и патология механизмов адаптации человека. – Новосибирск, 1977. – С. 5–18

~97 ~

11.Веселухин, Р.В. Физиологическая характеристика коренного населения арктической и континентальной зон Северо-Востока Азии / Р.В. Веселухин // Вопр. антропологии. – 1977. – Вып. 55. – С. 36-53

12.Влияние пола на информативность электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка у больных с избыточной массой тела / М.М. Салтыкова, Г.А. Муромцева, О.В. Баум и др. // Кардиология. - 2008. - № 5. - С. 23-26.

13.Воевода, М.И. Гипертрофия левого желудочка у больных с атеросклерозом коронарных артерий в Якутии / М.И. Воевода, Н.В. Махарова, Ф.Ф. Лютова // Second international Congress «Hypertension – from Corotcoff to present day». – СПб., 2009. – P. 22.

14.Волков, Н.Ф. Содержание кобальта, марганца и цинка в крови и внутренних органах больных атеросклерозом / Н.Ф. Волков // Врачеб. дело. – 1989. - №9. –

С. 26-27.

15.Гафаров В. В. Ишемическая болезнь сердца и психосоциальные факторы / В.В. Гафаров, И.В. Гагулин, Е.А. Громова // Бюл. СО РАМН. - 2006. - №4(122). - С. 35-39.

16.Головной мозг как орган-мишень у больных гипертонической болезнью и антигипертензивная терапия / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Е. М. Носенко и др. // Кардиология. - 2000. - № 1. - С. 83-88.

17.Давиденко, В.И. Ранняя диагностика, клиника, лечение и профилактика пограничной артериальной гипертонии у пришлого населения Крайнего Севера

иСибири / В.И. Давиденко. – Новосибирск, 1989. - 25 с.

18.Деряпа, Н.Р. Региональные особенности здоровья жителей Заполярья / Н.Р. Деряпа. – Новосибирск, 1983. - С. 6-11.

19.Диагностическая значимость экспресс-теста "КардиоБСЖК" при ранней диагностике некроза миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом. / С.Е. Головенкин, В.А. Шульман, В.Н. Симулин и др. // Врач скорой помощи. - 2010. - №12. – С. 25-32.

20.Дмитриев, A.M. Сравнительная характеристика эпидемиологии артериальной гипертензии у коренного и пришлого мужского населения Чукотки и Новосибирска / A.M. Дмитриев, Т.Н. Астахова, В.И. Астахов // Кардиология. - 1991. -№ 9. - С. 66-68.

21.Дмитрук, Т.А. Содержание магния, кобальта и никеля в крови больных с атеросклерозом / Т.А. Дмитрук, М.А. Портоль // Здравоохранение Белорусии. – 1977. - № 6. – С. 7-8.

22.Захарова, Ф.А. Эколого-физиологические и патогенетические механизмы адаптации и дезадаптации коренного населения Якутии: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / Ф.А. Захарова. – Якутск, 2001. - 48 с.

23.Здоровье трудящихся промышленных предприятий Севера / В.Р. Кейль, И.Ю. Кузнецова, И.М. Митрофанов и др. - Новосибирск: Наука, 2005. – 228 с.

24.Иванова, Е.Б. Некоторые показатели минерального обмена у жителей Эвенкии, здоровых и кардиологических больных: автореф. дис. …к.м.н. / Е.Б. Иванова. - Красноярск, 1995. – 24 с.

25.Изменения в содержании цинка у больных ИБС. / Т.Г. Лемзякова. // Всерос. конф. биологическая роль микроэлементов (тез. докл.). – Иваново-Франковск, 1978. – Т.2. – С. 72.

26.Ишемическая болезнь сердца у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (диагностика, тактика лечения) / Л.А. Бокерия, B.C.

~98 ~

Работников, Ю.И. Бузиашвили и др. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. - С. 77-87.

27.Казначеев, В.П. Адаптация и конституция человека / В.П. Казначеев, СВ. Казначеев. – Новосибирск, 1986. - 143 с.

28.Кардиометеопатии на Севере / В.И. Хаснулин, A.M. Шургая, А.В. Хаснулина и др. – Новосибирск, 2000. - С. 148-164.

29.Катюхин В.Н. Артериальная гипертензия на Севере / В.Н. Катюхин, Д.В. Бажухин, И.Ф. Бажухина. – Сургут, 2000. - 134 с.

30.Коц, А.Я. Содержание некоторых макро- и микроэлементов при инфаркте миокарда и его осложнениях / А.Я. Коц // Физиологический журнал. – 1969. - №

8.– С. 45-47.

31.Кушлекайте, М.Ю. Безболевая ишемическая болезнь сердца и микроэлементы / М.Ю. Кушлекайте // Тез. докл. Симпозиума «ИБС: Синдром X, динамический коронарный склероз, безболевая ишемия миокарда». - Томск, 1992. – Ч.2. – 121 с.

32.Лопушанский, Ю.М. Влияние ионов магния на тяжесть стенокардии / Ю.М. Лопушанский // Кардиология. – 1973. - №7. – С. 18-19.

33.Лутай, М.И. Разрыв атеросклеротической бляшки и его клинические последствия. Можно ли предотвратить коронарную катастрофу? / М.И. Лутай //

Укр. кардииол. журн. - 2004. - № 6. - С. 42-48.

34.Махарова, Н.В. Клинико-электрокардиографические изменения у коренных и пришлых жителей Якутии с коронарным атеросклерозом / Н.В. Махарова, Ф.Ф.

Лютова, Т.Ю. Томская // Якут. мед. журн. – 2009. - №2 (28). – С. 19-22.

35.Махарова, Н.В. Оценка уровней маркеров воспаления у коренных и пришлых мужчин Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н.В. Махарова, М.И. Воевода, А.С. Гольдерова // Вестн. СПб. акад. – 2009. - №2. – С. 85-90.

36.Медико-биологические проблемы адаптации населения в условиях Крайнего Севера / К.Р. Седов, В.П. Казначеев. – Новосибирск, 1974. - С. 18-22.

37.Метаболический синдром у жителей Сибири // Материалы III Сибирского Конгресса «Человек и лекарство» (лекции, статьи, тезисы докладов) / И.И. Хамнагадаев, Л.С. Поликарпов, Р.А. Яскевич и др. - Красноярск, 2009. – С. 134.

38.Никитин, Л.И. Микроэлементы при легких формах ИБС / Л.И. Никитин // Сов.

медицина. – 1970. - №7. – С. 7-8.

39.Никитин, Ю.П., Новые фундаментальные и прикладные основы атерогенеза /

Ю.П. Никитин // Бюл. СО РАМН. - 2006. - № 2. - С. 6-14.

40.Ноздрюхина, Л.Р. Микроэлементы и атеросклероз / Л.Р. Ноздрюхина, Е.М. Нейко, И.П. Ванджура. - М.: Наука, 1985. – 221 с.

41.Особенности артериальной гипертонии у пришлого населения Чукотки / Ю.П. Никитин, Г.Г. Казакова, В.П. Зыкова и др. // Кардиология. - 1991. - № 9. - С. 68-

42.Особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа / Л.В. Масляева, Л.А. Резник, С.Н. Коваль и др. // Укр. терапевт. журн. - 2005. - № 3. - С. 62-66.

43.Оценка эффективности применения Экспресс теста "КардиоБСЖК" для больных с сердечно-сосудистой патологии при диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ) / Е.В. Деревянных, Л.С. Поликарпов, О.А. Штегман и др. // Врач скорой помощи. - 2010. - №9. – С. 67-72.

44.Панин, Л.Е. Энергитические аспекты адаптации / JI.Е. Панин. - Л.: Медицина, 1978. – 191с.

~99 ~