6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях

При использовании критериев ВОЗ (1998 г.) возможна недооценка распространенности МС в популяции и недостаточное выявление пациентов в ранней фазе заболевания [158].

В нашей стране клинические диагностические критерии МС предложил Ю.В. Зимин (1998). Автор на основе собственных исследований разработал диагностическую концепцию МС, которая включает в себя два этапа [29].

На первом предлагается выявить главные клинические и лабораторные признаки, на основе которых можно заподозрить МС. Автор включает в их число (табл. 6.3.2):

Таблица 6.3.2 Клинические и лабораторные показатели, позволяющие предположить наличие синдрома инсулинорезистентности

(Ю.В. Зимин, 1998)

На втором этапе диагностики предлагается проведение стандартного перорального теста толерантности к глюкозе. При наличии сахарного диабета 2 типа устанавливается диагноз МС. При нормальных показателях глюкозы крови рекомендуется одновременное определение уровней иммунореактивного инсулина и/или С-пептида до и после нагрузки глюкозой (75 г). Диагноз МС устанавливается в случае повышения уровней ИРИ > 160 пмоль/л и С-пептида > 1,2 нмоль/л натощак и/или ИРИ

>180 пмоль/л и С-пептида > 1,4 нмоль/л после нагрузки 75 г глюкозы [29]. Затем в 1999 г. Европейской группой по изучению

инсулинорезистентности (Еuropean Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR)) были предложены диагностические критерии, из числа которых были исключены СД и микроальбуминурия, выраженность инсулинорезистентности предлагали оценивать по величине гиперинсулинемии, а пороговый уровень АД был снижен до 140/90 мм рт.

~ 151 ~

ст. [113]. Остальные критерии МС по EGIR существенно не отличались от ранее рекомендованных ВОЗ. Эти критерии также отталкивались от наличия инсулинорезистентности, диагностируемой в данном случае на основании гиперинсулинемии (табл. 6.3.3).

Таблица 6.3.3 Критерии метаболического синдрома EGIR 1999

(EUROPEAN GROUP FOR THE STUDY OF INSULIN RESISTANCE)

Гиперинсулинемия и любые два из нижеследующих признаков

1.Окружность талии более 94 см у мужчин и 80см у женщин

2.Гипертриглицеридемия более 2 ммоль/л или снижение ЛПВП менее 1,0 ммоль/л

3.АД более 140/90 мм рт.ст.

4.Глюкоза более 6,1 ммоль/л

Диагностический алгоритм EGIR больше соответствует классическим представлениям о МС, однако он не получил широкого признания среди исследователей. Кроме того, отсутствие строгих критериев гиперинсулинемии не способствовало внедрению рекомендаций EGIR в клиническую практику[34].

Рабочие критерии Национальной образовательной программы США по холестерину, экспертов Национального института здоровья США (Adult Treatment Panel III, ATP III), опубликованные в 2001 г., в большей степени отвечали как клиническим нуждам, так и эпидемиологическим требованиям [149, 239]. Минимально необходимый план обследования больного включал: измерение АД, окружности талии и биохимический анализ крови (ТГ, ХС ЛПВП, глюкоза). Диагноз МС устанавливается при наличии 3–х или более указанных признаков.

Согласно данным критериям, для диагностики МС не было необходимости документировать ИР, хотя она могла иметь место у подавляющего большинства лиц с названными критериями МС.

Видимо, причиной такого решения стали разнородность методических подходов к проблеме и отсутствие единого количественного эквивалента инсулинорезистентности. Для формирования диагностического заключения вместо определения уровня инсулина в рекомендациях АТР III предлагается учитывать более привычный критерий – концентрацию глюкозы в крови. Такой подход, несмотря на патофизиологическую ограниченность, дает возможность проведения скрининг-диагностики МС в повседневной практике и обеспечивает сопоставимость результатов в научных исследованиях.

Эти критерии, прежде всего, были направлены на выявление пациентов высокого риска, нуждающихся в активном изменении образа жизни. Они не ставили своей задачей диагностику инсулинорезистентности как таковой [34].

~ 152 ~

В критериях ATP III были отражены современные представления о пограничном уровне АД (130/85 мм рт.ст. против 160/90 мм рт.ст. в критериях ВОЗ). В качестве основного показателя абдоминального ожирения использована окружности талии, в то время как показатель общего ожирения ИМТ в качестве критерия не фигурирует. Исключена микроальбуминурия, как достаточно поздний признак МС. Однако для диагностики нарушений углеводного обмена предлагается использовать только уровень глюкозы крови натощак, что, по мнению некоторых авторов, не всегда оправдано, и в ряде случаев необходимо выполнение глюкозотолерантного теста [119].

Согласно классификации NCEP-ATPIII, МС диагностируется при наличии любых трех и более симптомов (табл. 6.3.4).

Таблица 6.3.4 Критерии метаболического синдрома NCEP–ATP III (2001)

Именно простота и прогностическая обоснованность рекомендаций АТР III способствовали увеличению количества публикаций по эпидемиологии МС. Применение критериев ATP III в популяционном исследовании, включавшем 8814 граждан США, привело к тому, что МС был выявлен у каждого четвертого из числа обследованных [158].

Следует отметить, что критерии ATP III для диагностики МС в нашей стране в настоящее время пока не применяются, по крайней мере, в практическом здравоохранении [92]. Обычно используются модифицированные критерии ВОЗ [11] или клинические и лабораторные признаки МС, включающие большой спектр аномалий, некоторые из которых являются обсуждаемыми составляющими МС [54].

Американская ассоциация клинических эндокринологов (The American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)) в 2003 г.

обнародовала свою позицию по отношению к диагностике МС [118], снова сместив акцент в сторону ИР и опираясь на термин «синдром инсулинорезистентности». Специалисты из этой организации вместо термина «метаболический синдром» используют понятие «синдром инсулинорезистентности» и исключают СД из числа диагностических критериев. В целом, рекомендации AACE являются скорее набором

~ 153 ~

разнообразных факторов риска, чем описанием диагностических критериев специфического синдрома. О наличии синдрома инсулинорезистентности, согласно AACE, свидетельствуют: возраст старше 40 лет, малоподвижный образ жизни, наличие в семейном анамнезе СД 2-го типа и сердечнососудистых заболеваний, а также еще двенадцать критериев, на основании которых у половины человечества можно диагностировать МС (табл. 6.3.5).

Таблица 6.3.5 Критерии синдрома инсулинорезистентности AACE

(American association of clinical endocrinologists)

Недостатком данного варианта являлось то, что не было четких критериев, и поэтому диагноз ставился лечащим врачом на основании клинической картины болезни [46]. Формально специалисты из AACE описали состояния, сопровождающиеся метаболическими нарушениями. Однако в результате их работы предложенные ими диагностические критерии были малопригодными как для научных исследований, так и для повседневной практики, и поэтому для эпидемиологических исследований

восновном использовались критерии ВОЗ и критерии АТР III [34].

Внастоящее время в России, как и во многих европейских странах, для диагностики МС приняты критерии, предложенные Международной Федерации сахарного диабета (IDF) в 2005 году [99], которые служат основой большинства последних эпидемиологических исследований, а в

~154 ~

некоторых популяциях произведен перерасчет показателей распространенности и риска с учетом новых критериев (табл. 6.3.6.).

Таблица 6.3.6 Критерии метаболического синдрома международного диабетического

фонда (IDF, 2005)

Вэтих критериях абдоминальное ожирение с довольно жесткими отрезными точками (окружность талии у европейцев > 94 см для мужчин и

>80 см для женщин) рассматривается как главный компонент в сочетании

сдвумя и более другими факторами: гипергликемией > 5,6 ммоль/л, гипертриглицеридемией > 1,7 ммоль/л, уровнем ХС ЛПВП < 1 ммоль/л для мужчин и < 1,3 ммоль/л для женщин, АГ > 130/85 мм рт. ст.

Внастоящее время отмечается отсутствие согласованности в различных определениях МС. Все это рождает большие противоречия в имеющихся данных, особенно прогностических, и дает основу для проведения множества сравнений и сопоставлений [91]. Критерии МС имеют много общего, но они также содержат различия, которые вносят разногласия в интерпретацию эпидемиологических исследований. Эти различия могут на первый взгляд казаться поверхностными. Например,

абдоминальное ожирение у мужчин по критериям WHO определяется по показателю индекса массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2 или отношению окружности талии к окружности бедер > 0,9, тогда как по критериям NCEP ОТ для установления такого диагноза должна быть > 102 см, а по диагностическим критериям EGIR и IDF - > 94 см. [34]. Кроме этого, очевидно, что ряд критериев синдрома, в первую очередь ожирение, оцениваемое по окружности талии, имеет этнические различия, что нашло свое отражение в определении IDF 2005 года(табл. 6.3.7.).

Вответ на введение критериев IDF в 2005 Американская ассоциация Кардиологов (AHA) совместно с Национальным Институтом Сердца, Легких и Крови (NHLBI) опубликовали новый консенсус по диагностике и ведению метаболического синдрома, в котором были обновлены критерии AТР III (AHA/NHLBI) (табл. 6.3.8) и подчеркнуто отсутствие обязательного фактора для диагностики синдрома [137].

~155 ~

Таблица 6.3.7 Этнические различия критериев ожирения (по IDF, 2005)

После предварительного обсуждения на страницах медицинских журналов, в Интернете и внесения необходимых поправок первые Российские рекомендации по диагностике и лечению МС были утверждены на Национальном конгрессе кардиологов в октябре 2007 г. в Москве [21],

которые были дополнены в 2009 г. [22, 49] (табл. 6.3.9 - 6.3.10).

~ 156 ~

Таблица 6.3.9 Критерии метаболического синдрома Всероссийского научного

общества кардиологов (ВНОК, 2007)

Нарушенная толерантность к глюкозе – глюкоза в плазме крови через 2 часа после глюкозотолерантного теста в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л.

Таблица 6.3.10 Критерии метаболического синдрома Всероссийского научного

общества кардиологов (ВНОК, 2009)

Нарушенная толерантность к глюкозе – глюкоза в плазме крови через 2 часа после глюкозотолерантного теста в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л.

~ 157 ~

Согласно рекомендациям экспертов ВНОК метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией (ГИ), которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ. Это определение наиболее точно и полно отражает суть МС.

В 2009 году Международная Федерация Диабета при участии Американского Национального Института Сердца, Легких и Крови, Американской Ассоциации Сердца, Мировой Федерация Сердца, Международного Общества по Атеросклерозу, Международного Общества по Изучению Ожирения обновили критерии установки диагноза «метаболический синдром»

С одной стороны, набор критериев остался таким же, как и в определении метаболического синдрома IDF (International Diabetes Federation) 2005 года (табл. 6.3.6.). Различие состоит в том, что, согласно новому определению, наличие абдоминального ожирения не является обязательным критерием для постановки диагноза МС. Теперь этот диагноз может быть установлен при обнаружении сочетания любых 3х из 5ти вышеперечисленных признаков [170].

Подытоживая вышесказанное, следует отметить, что диагностические критерии МС, предложенные разными организациями, имеют существенные отличия относительно числа компонентов синдрома и их количественного эквивалента. Более того, процесс диагностики МС осложняется тем, что выявление каждого из его компонентов представляет собой отдельную, часто непростую задачу [34].

Для практической медицины большое значение имеет выделение пациентов с факторами риска, у которых высока вероятность выявления МС [46, 54].

К таким факторам относятся:

-ожирение;

-жировая дистрофия печени;

-артериальная гипертензия;

-синдром поликистозных яичников; эректильная дисфункция;

-возраст старше 40 лет для мужчин и старше 50 лет для женщин;

-малоподвижный образ жизни; курение;

-патологические пищевые привычки;

-низкий вес при рождении и/или медленный набор веса в первый год

жизни;

-наследственность (наличие АГ, ожирения, СД 2 типа у родственников)

~158 ~

6.4. Формулировка диагноза при метаболическом синдроме

Важным фактором, связывающим ИР с абдоминальным ожирением, дислипидемией, нарушением углеводного, пуринового обмена и АГ, является гиперинсулинемия (ГИ). Определенное время ГИ компенсирует углеводный обмен и поддерживает нормогликемию, что также может «маскировать» признаки нарушения липидного обмена. Этим объясняется в ряде случаев присутствие не всех из перечисленных дополнительных симптомов у больных. Оценить чувствительность к инсулину и уровень инсулина возможно только в хорошо оснащенных клиниках.

Результаты исследований установили, что эти показатели с высокой степенью достоверности взаимосвязаны с уровнем ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, мочевой кислоты и АД. ГИ можно рассматривать как предиктор АГ.

АГ может не выявляться на ранних стадиях МС. Таким образом, отсутствие АГ не исключает наличия у пациента с абдоминальным типом ожирения метаболического синдрома.

Отсутствие у больных с МС каких-либо из дополнительных симптомов не дает основания трактовать его как «неполный», или наоборот, наличие всех из указанных симптомов нельзя расценивать как «полный» МС. Эти формулировки не имеют под собой никаких патогенетических и клинических оснований. Также неприемлемы определения «компенсированный» и «декомпенсированный» МС, так как они не несут никакой смысловой нагрузки.

Если у больного с типичной картиной МС выявляются признаки атеросклероза или развивается СД 2 типа, в таких случаях логично расценивать ситуацию как МС, осложненный развитием атеросклероза или СД.

Несмотря на то, что метаболический синдром является объектом повышенного интереса, в большинстве стран мира, в том числе и в России, он не рассматривается как отдельное нозологическое заболевание. В 2005 г. в США (Center for Disease Control) метаболический синдром признан как отдельное заболевание с идентификационным номером ICD-9-CM код

277.7.

В МКБ –10 (ВОЗ, 1998) рубрицированы лишь ЭАГ (ГБ) – код I 10 и ожирение – код E 66.9.

Отсутствие нозологической единицы создает определенные трудности (в том числе административного характера). С одной стороны, мы должны четко соблюдать критерии диагностики. Наличие двух факторов риска (в том числе сочетание трех факторов риска, если они не являются компонентами метаболического синдрома!) никак не может рассматриваться как метаболический синдром.

~ 159 ~

С другой стороны, игнорирование метаболического синдрома, как состояния высокого сердечно-сосудистого риска, обозначает увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений и/или сахарного диабета у определенной категории пациентов. Разумным выходом из этого положения является перечисление всех компонентов метаболического синдрома, которые имеют идентификационный номер [38].

В диагнозе может быть либо двойная кодировка (I 10 и E 66.9), в зависимости от превалирования тот или иной код ставится на первое место.

Необходимо отметить, что повышение АД при МС является следствием абдоминального ожирения (АО), инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии, а АГ при этом носит вторичный характер и является, как правило, симптоматической, за исключением случаев, когда ГБ возникает до появления признаков МС.

Примеры диагностических заключений (ВНОК, 2009)

Диагноз: Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертония 2 степени, риск 2 (высокий).

Диагноз: Ожирение III ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперурикемия. Артериальная гипертония 1 степени, риск 3 (высокий).

Диагноз: Ожирение II ст. Гипертриглицеридемия. Гипергликемия натощак. Гиперурикемия. Артериальная гипертония 3 степени, риск 4 (очень высокий).

Диагноз: Ожирение II ст. Дислипидемия. Артериальная гипертония 3 степени, риск 4 (очень высокий).

Диагноз: Ожирение I ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе.

Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе.

Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе [22].

6.5.Применение математических методов для разработки прогноза состояний ассоциированных с метаболическим синдромом

Медико-социальное значение проблемы МС, сахарного диабета и артериальной гипертонии определяется значительной их распространенностью, большими затратами на диагностику и лечение этих заболеваний. Поэтому в настоящее время важной задачей органов здравоохранения следует считать изучение и разработку рациональных

~ 160 ~