6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях

Рисунок 7.8 Частота встречаемости ожирения у мужчин с артериальной гипертонией

Рисунок 7.9 Частота встречаемости ожирения у мужчин с артериальной гипертонией

~ 241 ~

Недостаточная информативность индекса массы тела проявилась после изучения особенностей компонентного состава массы тела у больных артериальной гипертонией мигрантов Крайнего Севера и жителей центральной Сибири. Сравнивались процентное содержание жирового и мышечного компонента (рис. 7.10). Выявлено, что у мужчин, прибывших с Крайнего Севера, показатели жировой ткани были больше в сравнении с мужчинами, проживающими в Центральной Сибири.

Рисунок 7.10 Процентное содержание жировой и мышечной ткани у мужчин с артериальной гипертонией постоянно живущих в центральной Сибири и мигрантов Крайнего Севера

Показатели соотношения процентного содержания мышечной ткани

кжировой, в сравниваемых группах мужчин с артериальной гипертонией, были больше у проживающих в центральной Сибири, по сравнению с мигрантами Крайнего Севера.

Уженщин с артериальной гипертонией, мигрантов Крайнего Севера, процентное содержание жировой ткани не отличалось от показателей содержания жировой ткани у женщин проживающих в центральной Сибири (рис. 7.11).

Процентное содержание мышечной ткани у женщин с артериальной гипертонией, оказалось ниже у мигрантов Крайнего Севера, в сравнении с женщинами постоянно проживающими в центральной Сибири (рис. 7.11).

Показатели соотношения процентного содержания мышечной ткани

кжировой у женщин, прибывших в Центральную Сибирь, имело меньшие

~242 ~

значения в сравнении с женщинами, проживающими в Центральной Сибири.

Рисунок 7.11 Процентное содержание жировой и мышечной ткани у женщин с артериальной гипертонией постоянно живущих в центральной Сибири и мигрантов Крайнего Севера

Анализ компонентного состава массы тела в исследуемых группах показал недостаточную информативность такого показателя, как индекс массы тела и необходимость изучения компонентного состава массы тела. Установлено, что как мужчины так и женщины, прибывшие с Крайнего Севера на постоянное место жительство в Центральную Сибирь имели более высокие значения жирового компонента и более низкие значения мышечного компонента, в сравнении с лицами постоянно проживающими в Центральной Сибири, хотя частота встречаемости величины индекса массы тела > 25,0 кг/м2 и > 30,0 кг/м2 меньше у мигрантов Крайнего Севера.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что реадаптация мигрантов Крайнего Севера хуже проходит в возрасте старше 50 лет. Эта группа лиц, при переезде в новые климато-географические условия, требует пристального внимания врачей, особенно при наличии ИБС. В этом возрасте ИБС, как правило, сочетается с наличием АГ, поэтому данная группа больных должна регулярно принимать лечение с адекватно подобранной терапией. Мигрантам, прибывшим из Крайнего Севера, по приезду в новые климато-географические условия, необходимо

~ 243 ~

рекомендовать проведение обследования с целью выявления факторов риска, изучения компонентного состава массы тела, изучения имеющихся тенденций питания, своевременного выявления метаболического синдрома. План последующего наблюдения и объем необходимых мероприятий должен составляться индивидуально с учетом выявленных сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующей патологии и факторов риска. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний необходимо обращаться к врачу кардиологу с целью коррекции медикаментозной и немедикаментозной терапии при реадаптации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ К ГЛАВЕ 7

1.Артериальная гипертония (распространенность, профилактика, адаптация и реадаптация к различным экологическим условиям / Л.С. Поликарпов, И.И. Хамнагадаев, Р.А. Яскевич и др. - Красноярск: Из-во КрасГМУ, 2010.-289 с.

2.Прикатова, М. К. Некоторые особенности акклиматизации аборигенов Крайнего Севера к условиям Севера / М.К. Прикатова // Красноярск, 1976. - С. 53-54. 3.Прикатова, М.К. Динамика рефлекторной деятельности и некоторых вегетативных показателей коренного населения Крайнего Севера в процессе их акклиматизации к условиям города Красноярска (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф.дис. ...канд.мед.наук, 1971 - 20 с.

4.Пшоник, А.Т. Функциональное состояние человека в условиях переезда в другие поясные зоны / А.Т. Пшоник, Н.С. Арутюнова // Материалы конф. Иркутск, 1971. -

С. 64-66.

5.Сарибекова, Т.Н. О социально-гигиенических условиях и состоянии здоровья пожилых контингентов, поселившихся в полосе умеренного климата после длительного проживания в Заполярье / Т.Н. Сарибекова // Гигиена и санитария. - 1973. - №10. - С. 55-57.

6.Турчинский, В.И. Ишемическая болезнь сердца на Крайнем Севере / В.И. Турчинский. - Новосибирск: Наука, 1980. - 280 с.

~ 244 ~

ГЛАВА 8 ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАННИЙ

Для профилактики нетрудоспособности и преждевременной смерти обусловленной первичными и повторных клиническими событиями, связанными с ИБС, основное внимание необходимо уделить изменению образа жизни, обеспечению эффективного контроля основных ФР ССЗ, использованию различного медикаментозного превентивного лечения. Большое значение имеет своевременная оценка риска развития и неблагоприятного течения сердечно-сосудистых заболеваний. Поражение органов-мишеней на стадии, предшествующей клинической манифестации, также имеет определенное значение для целей профилактики.

Суммарный сердечно-сосудистый риск – ориентир для

определения стратегии профилактики с использованием системы

SCORE.

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) разработана для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет. Основой для шкалы послужили данные когортных исследований, проведенных в 12 странах Европы (включая Россию), с общей численностью 205 178 человек. Есть два варианта шкалы SCORE: для стран с низким риском и стран с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (к ним относится Россия).

Пациенты с диагностированными ССЗ уже сами по себе входят в группу высокого суммарного риска сердечно-сосудистых событий в будущем. Поэтому они требуют наиболее агрессивных мероприятий по изменению образа жизни, а при наличии показаний — лекарственной терапии. У лиц с отсутствием симптомов ССЗ, бесспорно здоровых, профилактические мероприятия должны соответствовать уровню суммарного риска ССЗ. Лица с максимальным суммарным риском нуждаются в своевременных, быстрых и интенсивных переменах в образе жизни, а при наличии показаний — лекарственной терапии. Для оценки риска ССЗ у людей с отсутствием симптомов болезни было создано несколько моделей. Все они базируются на многофакторном анализе различных комбинаций ФР и используют результаты длительных популяционных исследований.

Система SCORE по оценке суммарного риска построена на обширной базе данных проспективных Европейских исследований. Она прогнозирует риск любой фатальной конечной точки, так или иначе связанной с атеросклерозом, — фатальных сердечно-сосудистых событий в течение ближайших 10 лет. В таблицах SCORE отражены следующие ФР: пол, возраст, статус курения, величина САД и ОХС, либо отношение ОХС/ХС ЛПВП. Поскольку эти таблицы помогают прогнозировать фатальные сердечно-сосудистые события, порог высокого риска определен как >5%,

~ 245 ~

заменившего предшествующие >20% в таблицах, где использовалась комбинированная коронарная конечная точка. С помощью таблиц SCORE стало возможным создание таблиц для определения суммарного риска в отдельных странах на базе валидной информации о сердечно-сосудистой смертности в той или иной стране.

Практическим врачам следует использовать оценку суммарного сердечно-сосудистого риска при принятии решений об усилении профилактических мер для эффективного контроля ФР; например, когда диетотерапия должна быть специфичной, а ФА — более индивидуальной, а также при назначении лекарственных препаратов, коррекции доз или показаниях для начала комбинированной терапии. Как правило, такие решения не должны приниматься с учетом уровня одного ФР, быть связаны только с одной конечной точкой из всего непрерывного континуума распределения суммарного риска ССЗ. Суммарный риск ССЗ можно вычислить по таблицам, представленным на рисунке 8.1. Также можно воспользоваться электронным калькулятором размещенным в интернете по адресу: http://www.klinrek.ru/calcs/score.htm

Инструкции по использованию таблицами SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation):

Таблицей для стран низкого суммарного рискаследует пользоваться в Бельгии, Франции, Греции, Италии, Люксембурге, Испании, Швейцарии и Португалии; в остальных странах Европы рекомендуется применять таблицу для стран высокого суммарного риска.

Для оценки индивидуального суммарного 10-летнего риска сердечно-сосудистой смерти, следует найти в таблице пол пациента, статус курения, возраст, внутри таблицы — клетку, ближайшую к индивидуальным значениям САД (мм рт.ст.) и ОХС (ммоль/л или мг/дл).

Эффект действия ФР риска на протяжении жизни человека можно оценить просматривая таблицы снизу вверх; это целесообразно делать при консультировании молодых людей.

Определение высокого суммарного риска развития фатального сердечно-сосудистого события.

Лицам с низким индивидуальным суммарным риском следует рекомендовать по возможности сохранять благоприятный профиль ФР. Лица с суммарным риском >5% и те, которые достигнут этого уровня в зрелом возрасте, требуют максимального внимания.

Для оценки персонального относительного риска у любого человека следует сравнить категорию его риска с риском некурящего того же пола и возраста, с АД < 140/90 мм рт.ст. и уровнем ОХС< 5 ммоль/л (190 мг/дл).

По таблицам можно судить об эффекте перехода из одной категории риска в другую, например, при отказе от курения или уменьшении воздействия других ФР.

~ 246 ~

Рисунок 8.1 Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation)

Дополнения:

Суммарный риск ССЗ может быть выше, чем указано в таблицах, в следующих случаях:

1.Скорый переход обследуемого в следующую возрастную группу;

2.У лиц с атеросклерозом на доклинической стадии (выявленным по результатам ультразвукового исследования сонных артерий, ядерно-магниторезонансной или мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии;

~247 ~

3. Выявлена гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ или эхокардиографии)

4.У людей с отягощенным семейным анамнезом по преждевременному развитию ССЗ;

5.У людей с низким содержанием ХС ЛПВП, высоким уровнем ТГ, НТГ, повышенной концентрацией СРБ, фибриногена, гомоцистеина, апо-В или Лп(а);

6.У тучных лиц, ведущих малоподвижный образ жизни.

Следующие категории пациентов по определению относятся к категории высокого риска, и дополнительный расчет суммарного риска по SCORE не нужен

1.БольныесдиагностированнымССЗ; лицасотсутствиемсимптомов ССЗ, у которых имеют место: множественные ФР, при которых 10-летний суммарный риск составляет >5% в настоящее время или при прогнозе для возраста 60 лет;

2.Значительно повышены уровни отдельных ФР: ОХС>8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛПНП > 6 ммоль/л (240 мг/дл), АД >180/110 мм рт.ст.;

3.Наличие сахарного диабета 1 или 2 типов, осложненных МАУ.

В Интернете дополнительно размещена система SCORECARD (теперь называющаяся HeartScore), предлагающая специалистам и пациентам информацию о возможном снижении суммарного риска за счет мероприятий — изменение образа жизни, медикаментозная терапия, продемонстрировавших эффективность и безопасность; последние были доказаны в ходе описательных, когортных исследований и/или рандомизированных, контролируемых испытаний.

http://www.heartscore.org/Pages/welcome.aspx но требуется процедура регистрации.

Как SCORE, так и SCORECARD (HeartScore) дополнительно позволяют прогнозировать суммарный риск ССЗ в возрасте 60 лет, что особенно актуально в плане повышения мотивации у молодых людей с низким абсолютным риском, но его неблагоприятным профилем в 20-30 лет, который негативно может повлиять на состояние здоровья по мере старения. Наконец, обесистемы позволяют оценивать не только суммарный абсолютный риск, но и относительный риск, который в отдельных случаях может представлять определенный интерес.

Нужно принять во внимание, что HeartScore позволяет прогнозировать лишь популяционный риск. Тем более важно объяснить это пациенту, донести до него, что программа показывает лишь вероятность смерти от ССЗ.

Программа HeartScore была создана не для того, чтобы заменить решение врача, а чтобы помочь ему в этом. Программа HeartScore не идет

~ 248 ~

вразрез с выбранной врачом стратегий лечения, все равно окончательный выбор остается за врачом. Согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ, лечение должно быть начато в тех случаях, если ожидаемый десятилетний риск смерти от ССЗ превышает 5 %. Для молодых пациентов необходимо использовать таблицу относительного риска. Если десятилетний риск смерти от ССЗ превышает 5 %,то необходимо начать лечение.

HeartScore предусмотрена, главным образом, для первичной профилактики ССЗ и она может быть использована для всех пациентов мужского и женского пола в возрасте 40 – 65 лет, которые часто встречаются в вашей клинической практике. Программа HeartScore, может быть использована в случаях, где есть подозрения на высокий риск развития ССЗ, или если пациент хочет знать свой риск и как его изменить.

Новые визуальные диагностические методы для выявления лиц с отсутствием клинических симптомов ССЗ при высоком риске сердечнососудистых событий

Метод ЯМР позволяет in vivo визуализировать сосудистую стенку и дифференцировать компоненты атероматозной бляшки. Коронарные кальцификаты могут быть обнаружены и количественно оценены различными методами рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии;

Итоговый индекс кальцификации — важный признак для определения лиц с отсутствием симптомов при высоком риске сердечно-сосудистых событий в будущем, независимо от традиционных ФР.

Толщина слоя «интима-медиа», определяемая при УЗИ, служит ФР кардиальных событий и инсульта. ГЛЖ, диагностируемую по ЭКГ или ЭхоКГ, также можно рассматривать как независимый ФР сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных АГ. Каждый из этих признаков имеет свои ограничения, однако их можно учитывать в более сложных моделях оценки риска, которые отличаются большей точностью по сравнению с современными, учитывающими только классические ФР.

8.1Контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

вклинической практике

Значение контроля ФР ССЗ не вызывает сомнений и не подлежит обсуждению. Для того чтобы достичь успеха в этом весьма трудном деле, необходимо иметь четкие представления о том, какими могут быть ФР ССЗ.

~ 249 ~

Поведенческие факторы риска

Изменение индивидуального поведения — одно из необходимых условий для большинства пациентов с диагностированными ССЗ или высоким риском развития ССЗ. Исследования последних лет демонстрируют значительный разрыв между теоретически обоснованными рекомендациями по модификации поведения и консультациями врачей в повседневной клинической практике. Контроль поведенческих ФР одинаков у больных ССЗ и лиц с высоким сердечно-сосудистым риском. Изменение поведения, связанного с сердечнососудистым риском - неправильное питание, курение, гиподинамия, которые длятся годами, требует профессионального подхода.

Многим людям сложно изменить образ жизни по совету врача. В первую очередь, это относится пациентам, которые испытывают социальный и экономический дискомфорт, практически не могут контролировать однообразную и не приносящую удовлетворения ситуацию на работе, имеют напряженную обстановку в семье, живут одни, без социальной поддержки.

Негативные эмоции, в т.ч. депрессия, гнев и враждебность, препятствуют профилактическим мероприятиям, показанным пациентам с ССЗ и лицам с их высоким риском. Обнаружить эти эмоциональные барьеры возможно с помощью несложного опроса. В некоторых случаях достаточными окажутся знания врача, однако длительно существующие выраженные негативные эмоции могут потребовать консультации специалиста, а также поведенческого или медикаментозного вмешательств. Поскольку психологические ФР не зависят от традиционных, попыткам уменьшить стресс и противодействовать социальной изоляции следует уделять особо пристальное внимание.

Для усиления эффективности поведенческого консультирования могут быть использованы следующие стратегии: заключить терапевтический альянс врача с пациентами; гарантировать понимание больными взаимосвязи между поведением, здоровьем и болезнью; помочь пациентам осознать существующие препятствия для изменения поведения; получить согласие больных на перемены в поведении; вовлечь пациентов в процессы выявления и выбора модифицируемых ФР с целью их изменения; использовать комбинацию различных подходов, включая усиление мотивации у пациентов к модификации образа жизни; разработать пожизненный план мероприятий по изменению поведения; мониторинг достигнутых успехов при последующих контактах; по возможности, привлекать к работе других медицинских работников и парамедицинский персонал.

~ 250 ~