6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях

45.Патология человека на Севере / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, А.Г. Марачев и др. – М.: Медицина, 1985. – 415 с.

46.Песоцкая, Е.В. Роль структурно-функциональных изменений стенки внутренней сонной артерии в патогенезе атеротромботического инсульта: автореф. дис.

...канд.мед.наук / Е.В. Песоцкая. – М., 2007. - 24 с.

47.Петров, Р.А. Сердечно-сосудистая патология в Якутии / Р.А. Петров, В.П. Алексеев, А.П. Соломатин. - Якутск: Якутск. гос ун-т, 1982. – 152 с.

48.Петрова, П.Г. Экология человека в условиях Севера (Якутия, Республика Саха) / П.Г. Петрова, А.И. Воложин. – Якутск, 1996. - 180 с.

49.Попова, М.А. Инфаркт миокарда на Севере: патогенез, клиника, диагностика, лечение / М.А. Попова. – Сургут: Изд-во СурГПИ, 2003. – 202 с.

50.Попова, М.А. Клиника, патогенетические особенности, диагностика и лечение инфаркта миокарда на фоне хронических заболеваний органов дыхания в условиях высоких широт: автореф. дис. ...д-ра мед. наук / М.А. Попова. – Томск, 2003. – 54 с.

51.Преображенский, Д.В. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть II. Прогностическое значение гипертрофии левого желудочка / Д.В. Преображенский // Кардиология. – 2003. - № 11. – С. 98 – 101.

52.Рачинский, Н.Д. Некоторые стороны обмена цинка при атеросклерозе: Дис. … канд. мед. наук / Н.Д. Рачинский. – Москва, 1964. – С. 48 – 50.

53.Розенберг, В.Д. Коронарографические и патоморфологические особенности нестабильных атеросклеротических бляшек при острых коронарных синдромах / В.Д. Розенберг, Л.M. Непомнящих // Бюл. экспер. биол. - 2007. - № 144(8). - С. 229 - 236.

54.Седов, К.Р. Исследование парамагнитных центров биологических жидкостей при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы. / К.Р. Седов, Р.Г. Сайфутдинов // Актуальные проблемы клинической кардиологии. – Томск, 1990.

–С. 175–180.

55.Сидоренко, Г.И. Концепция органов-мишеней с позиций ауторегуляции / Г.И. Сидоренко // Кардиология. - 2001. - № 5. - С. 82-86.

56.Содержание микроэлементов в крови у больных атеросклерозом и гипертонической болезнью / С. Н. Бабаджанов // Материалы 1 съезда кардиологов Узбекистана. – Ташкент, 1962. – С. 38-39.

57.Сравнительная оценка информативности критериев выявления гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией / О.А. Комарова, Д.М. Атауллаханова, B.C. Клименко и др. // Рос. кардиол. журн. - 2007. - №1(63). - С. 32-35.

58.Трифонов, И.Р. Биохимические маркеры некроза миокарда. Часть II. Значение определения биомаркеров у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. / И.Р. Трифонов // Кардиология. – 2001. - №11. – С. 91100.

59.Турчинский, В.И. Ишемическая болезнь сердца на Крайнем Севере / В.И. Турчинский. - Новосибирск: Наука, 1980. – 279 с.

60.Хамнагадаев, И.И. Питание коренного сельского населения Севера / И.И. Хамнагадаев, Л.С. Поликарпов, Р.С. Карпов и др. // Терапевт. арх. – 2003. - № 1.

–С. 34-37.

61.Хаснулин, В.И. Введение в полярную медицину / В.И. Хаснулин. - Новосибирск, 1998. – 337 с.

~100 ~

62.Шадманов, М.М. Содержание микроэлементов в крови и в тканях в организме у больных ИБС: автореф. дис. …канд.мед.наук / М.М. Шадманов. –– М., 1986. - С. 4–6.

63.Шевченко, О.П. Ишемическая болезнь сердца / О.П. Шевченко, О.Д. Мишнев, А.О. Шевченко. - М.: Реафарм. – 2005. – 416с.

64.Штегман, О.А. Ведение больных с острым коронарным синдромом с использованием тромболитической терапии. Методические рекомендации Министерства здравоохранения Красноярского края. / О.А. Штегман // Врач скорой помощи.- 2010. - №3. – С. 46-54.

65.Шхвацабая, И.К. Ишемическая болезнь сердца / И.К. Шхвацабая. - М.:

Медицина, 1975. – 400 с.

66.Ambrose, J.A. Significance of intraluminal filling defects in unstable angina / J.A. Ambrose, S. Monsen // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1986. - Vol. 57. - P. 1003-1004.

67.Angiographic morphology and the pathogenesis of unstable angina pectoris / J.A. Ambrose, S.L. Winters, A. Stern et.al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1985. - Vol. 5. - P. 609-616.

68.Beisel, W.R. Functions of zinc; a Literature rezume / W.R. Beisel, D.A. Milles // J. Oral. Med. – 1976. - Vol. 37. - № 3. – P. 93-97.

69.Bornhani, R.O. Exposure the trace elements and cardiovascular diseas / R.O. Bornhani

//Circulation. – 1981. – Vol. 63. - №1. – P. 26-32.

70.Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults / D.H. O'Leary, J. F. Polak, R.A. Kronmal et al. // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. - P. 14-22.

71.Coronary angiographic morphology in myocardial infarction: a link between the pathogenesis of unstable angina and myocardial infarction / J.A. Ambrose, S.L. Winters, R.R. Arora et.al. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1985. - Vol. 6. - P. 1233-1238.

72.Coronary artery calcification: pathophysiology, epidemiology, imaging method and clinical implications / L. Wexler, B. Brundage, J. Grouse et.al. // Circulation. - 1996. - Vol. 94. - P. 1175-1192.

73.Diminished nocturnal blood pressure decline and lesion site in cerebrovascular disease / Y. Yamamoto, I. Akiguchi , К. Oiwa et al. // Stroke. - 1995. - Vol. 26. - P. 829-833.

74.Distribution of circumferential stress in ruptured and stable atherosclerotic lesions: structural analysis with histopatholodical correlation / G.C. Cheng, H.M. Loree, R.D Camm et.al. // Circulation. - 1993. - Vol. 87. - P. 1179-1187.

75.Mertz, W. Assessment of the trace element nutritional status / W. Mertz // Nutr. Res. – 1985. – Supl. 1. – P. 169-174.

76.Okin, P.M. Electrocardiographic identification of increased left ventricular mass by simple voltage-duration products / P.M. Okin, M.J. Roman, P. Devereux // J. Am. Coll Cardiol. - 1995. - Vol. 25(2). - P. 417-423.

77.Paradoxical arterial wall shrinkage contributes to luminal narrowing of human atherosclerotic femoral arteries / G. Pasterkamp, P.G.W. Wensing, M.G. Post et al. // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 1444-1449.

78.Quantitative and gualitative effects of intracoronary streptokinase in unstable angina and non-Q wave infarction / J.A. Ambrose, C. Hjemdahl-Monsen, S. Borrico et.al. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1987. - Vol. 9. - P. 1156-1165.

79.Reichek, N. Left ventricular hypertrophy: relationship of anatomic, echocardiography and electrocardiographic findings / N. Reichek, R. Devereux // Circulation. - 1981. - Vol. 63. - P. 1391-1398.

80.Schroeder, H.A. Desentegrative cardiovascular disease in the Orient Hypertension / H.A. Schroeder. // J. Cronic. Dis. – 1967. – Vol. 8. – P. 333.

~101 ~

81.Shah, P.K. New insights into the molecular mechanisms of plague instability / P.K. Shah // Atherosclerosis. - 2006. - Vol. 7 (3). - P. 156-156.

82.Shah, P.K. Plague size, vessel size and plague vulnerability: bigger may not be better / P.K. Shah // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 32. - P. 663-664.

~ 102 ~

ГЛАВА 4 МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСТРЫМ

ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

4.1 Регистр острого инфаркта миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания являются в настоящее время объектом пристального изучения, поскольку, несмотря на довольно значительные успехи в их профилактике и терапии, остаются одной из главных причин смертности в большинстве стран мира [17, 51, 65, 70].

Россия по смертности от кардиоваскулярной патологии занимает лидирующее положение среди европейских стран [27, 31]. В 2008 году на ССЗ приходилось около 56% всех случаев смерти [9]. Ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания при этом составляли 28,9% и 19,4% от общей смертности.

Из сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) наиболее распространена ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая часто осложняется острыми коронарными катастрофами (ОКК). Под ОКК в настоящее время принято понимать острый инфаркт миокарда (ОИМ) и внезапную смерть (ВС), которая в большинстве случаев является следствием острой коронарной недостаточности (ОКН). Несмотря на то, что ОИМ относится к числу заболеваний, которые имеют вполне очерченную клиническую картину и морфологические признаки, его диагностика часто оказываются несвоевременной и затруднительной и создает определенные сложности с учетом и изучением заболеваемости ОКК [29].

Все это делает необходимым проведение эффективных лечебнопрофилактических мероприятий и совершенствование медицинской помощи больным с ОКК, важной основой которых является точный учет заболеваемости инфарктом миокарда, форм его проявления и течения [28].

Официальные статистические медицинские данные, в этом плане, уже давно не удовлетворяет органы здравоохранения, поскольку дает далеко не полные, а иногда и не совсем точные сведения. Во-первых, это связано с тем, что официальные данные собираются ретроспективно, а значит, не могут быть приспособлены к ответам на вопросы, возникающие по ходу сбора данных и их анализа. Статистические отчеты, которые используются в настоящее время, так организованы, что могут раскрыть лишь ту информацию, которая «лежит на поверхности» (количество больных, их демографические характеристики, частота смертельных исходов). Для смены форм регистрационных отчетов требуются довольно большие материально-технические затраты. В то же время эти данные совершенно необходимы для разработки мер совершенствования и внедрения современных стандартов оказания медицинской помощи

~ 103 ~

больным с указанной патологией. Такую возможность предоставляют специально созданные регистры [30].

Регистр (в англоязычной литературе - survey или registry) - это проспективное когортное эпидемиологическое исследование, в которое в идеале включаются все больные с изучаемой патологией. Такой подход позволяет, во-первых, изучить характеристики больных, течение болезни и лечение и самого широкого круга больных (в отличие от большинства других клинических исследований, куда вовлекаются больные, прошедшие строгий отбор), а во-вторых, собирать данные, начиная практически с первого контакта больного и врача (а не ретроспективно, как это практикуется в государственных службах статистики).

Всвязи с этим, в 1968-69 годах рабочая группа по планированию деятельности Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в области борьбы с ССЗ разработала и внедрила в ряде стран специальную научно-исследовательскую программу изучения заболеваемости ОИМ. Программа получила название «Регистр острого инфаркта миокарда» («РОИМ») и открыла новый этап в эпидемиологии этого заболевания [77].

«РОИМ» является информационной системой с обратной связью. Выводы по анализированному материалу являются основой выработки стратегии и тактики национального здравоохранения в борьбе с коронарной (ишемической) болезнью сердца. Правильность действий и эффективность принятых мер в значительной мере зависят от достоверности и точности собираемых данных о частоте возникновения заболевания, закономерностях его течения и исходов, т. е. сведений, получаемых в результате реализации регистра.

Используя все возможные источники информации о подозрительных

ифактических случаях ОИМ, строя диагностику на стандартных, разработанных ВОЗ критериях (клинических, электрокардиографических, биохимических), «Регистр» обеспечивает высокую точность учета случаев болезни и сопоставимость результатов, полученных в разных регионах. В процессе исследования осуществляется связь со всеми ЛПУ города, где возможно выявление случая, подозрительного на ОИМ. ОКК регистрируются среди постоянных жителей города в возрасте старше 20 лет независимо от места заболевания и лечения [11] (рис.4.1.1).

Вто же время, «Регистр» занимается не только анализом эпидемиологии ОКК. Его задачи значительно шире (рис.4.1.2). В Томске в настоящее время «РОИМ» в полном объеме работает по первым четырем блокам [11].

~104 ~

Рисунок 4.1.1 Регистр острого инфаркта миокарда г. Томска (Зяблов Ю.И. и соавт. 2000)

Сущность «Регистра» сводится к централизованному сбору стандартного характера информации о фактических и подозрительных на ОИМ случаях, динамическому наблюдению за ними, установлению диагноза на основе - стандартных критериев врачами - участниками регистра, анализу статистических показателей, характеризующих распространение заболевания в изучаемой популяции. «Регистр» включает в сферу своей деятельности для получения сведений любое учреждение, где могут быть зарегистрированы подозрительные на ОИМ случаи. Этим достигается полный учет всех эпизодов ОКН, включая внезапную смерть (ВС). Преимуществом «РОИМ» перед другими, ранее существовавшими программами, является унифицированный подход к диагностике. Именно стандартные диагностические критерии, кроме высокой точности метода, обеспечили сопоставимость результатов и сделали возможным проведение сравнительных исследований в разных городах и странах. Предполагалось,

~ 105 ~

что «РОИМ» позволит изучить частоту и вскрыть общие закономерности распространения заболевания в странах с разными климатогеографическими и социально-экономическими условиями, но возможности и значимость регистра оказалось шире.

Рисунок 4.1.2 Основные направления деятельности Регистра острого инфаркта миокарда в г. Томске (Зяблов Ю.И. и соавт. 2000)

Например, наиболее важные сведения, касающиеся внезапной смерти (ВС) и свидетельствующие о важном социальном значении этой проблемы, были получены в исследованиях, выполненных в 70-х годах по программе «РОИМ» [1, 14, 33, 34]. Именно эти работы привлекли внимание к догоспитальному этапу ОИМ, которому ранее уделялось очень мало внимания. Регистр позволил оценить организацию и качество лечения на всех этапах оказания медицинской помощи, своевременно внести предложения по ее совершенствованию [5, 6, 8, 15, 19, 24, 25]. Это дало основание И.Н. Блужасу с соавторами [23] считать, что именно «Регистр» содействовал улучшению медицинской помощи больным ИБС в

~ 106 ~

Каунасе и наглядно показал, что снижение летальности при ОИМ в основном зависит от предупреждения случаев ВС.

В ряде регионов, где наметилось снижение смертности от ОКН, «Регистр» стал использоваться как средство идентификации факторов, способствующих этому явлению [42, 59], а также для оценки некоторых организационных форм медицинской помощи и метода лечения больных [67]. Считается, что «Регистр» должен, в основном, применяться как средство медицинского контроля в обществе за эффективностью мероприятий первичной и вторичной профилактики, в противном случае он не оправдывает средств, связанных с его организацией [76].

Несмотря на несомненные достоинства «РОИМ», есть ряд проблем, связанных с проведением исследования и интерпретацией полученных результатов. Например, существуют своеобразные асимптомные, малосимптомные и атипичные формы инфаркта миокарда, которые проходят мимо внимания больного и врача и поэтому могут оставаться неучтенными и в регистре [34, 74]. Определенные проблемы возникают при идентификации и самого факта заболевания. Это связано с тем, что принятые в «РОИМ» стандартные критерии «определенного» и «возможного» ОИМ, как показали специальные исследования [2,76], не исключают ошибки в диагностике «возможного» инфаркта миокарда, в результате чего могут иметь место нераспознанные случаи заболевания. Более точной в таких случаях диагностике способствует не только частая, но и расширенная (36 отведений) запись ЭКГ.

На числе зарегистрированных случаев сказывается частота и своевременность выполнения диагностических тестов, а также интерпретация полученных исследователем сведений. Чем «жестче» применяются критерии к каждому конкретному случаю, тем ниже может оказаться заболеваемость [63, 76]. Возможны ошибки при простом сопоставлении данных заболеваемости нескольких регистров, если при этом не будет учитываться возрастная структура изучаемого населения в сравниваемых регионах. Сдерживает широкое применение «РОИМ» и высокая стоимость выполнения исследований по этой программе. Это заставило отдельных исследователей вновь обратиться к традиционному сбору материала, т.е. к официальным статистическим данным, полученным по больничным отчетам.

По мнению Н.Т. Pedoe [60] проблемы, связанные с работой "РОИМ", не должны сдерживать его применения. "Регистр" играет важную роль не только в оценке уровня заболеваемости, но и изучении догоспитального этапа ОИМ, оценке различного рода медицинских мероприятий. В этом отношении альтернативных ему методов пока не разработано.

Основные данные, полученные различными исследователями, использующими методику «РОИМ», приходятся на 70-80 годы. В 1982-83 г.г. совместно со штаб-квартирой ВОЗ в Женеве и Национальным

~ 107 ~

институтом сердца, легких и крови в Бетседе (США) была разработана программа, получившая название «Мониторирование трендов сердечнососудистых заболеваний и факторов их определяющих» («МОНИКА») [43, 46, 72].

Методика «РОИМ» органично вписалась в эту программу в качестве одной из ее составляющих, претерпев некоторые изменения [7]. В связи с этим, несколько изменились диагностические категории, в частности, по программе «РОИМ» несколько большим получалось соотношение между категориями «определенный» и «возможный» ИМ в пользу первого. Но, как указывает В.В. Гафаров, эти различия являются весьма несущественными, что дает возможность сопоставлять данные, полученные при проведении той и другой программы [7].

Программа «МОНИКА» проводится там, где апробированы и работают многолетние исследования по первичной профилактике основных ССЗ и факторов риска их развития. В настоящее время данная программа выполняется во многих центрах, как за рубежом [35, 53, 57, 64, 72], так и в ряде городов Российской Федерации, в частности в Москве и Новосибирске [4, 7, 12, 13, 75].

Начиная с конца 80-х годов, работы по «Регистру», выполнявшиеся в различных городах бывшего СССР (Новокузнецк, Красноярск, Чебоксары, Ташкент, Вологда и др.) по различным причинам фактически прекратили свое существование. Большинство из них продолжали свою деятельность не более 3- 5 лет. В тоже время, за рубежом многие исследователи продолжают с успехом использовать оригинальную методику «РОИМ», на протяжении многих лет показавшую свою целесообразность. Национальные или региональные «Регистры ОИМ» существуют в США, Швеции, Финляндии, Германии, Испании, Эстонии, Румынии и многих других странах [20, 38, 40, 66, 68].

В нашей стране, в настоящее время «РОИМ», как самостоятельная программа, практически не встречается, а входит в качестве составляющего компонента в международную программу «MONICA», российские центры которой находятся в Москве и Новосибирске, как продолжение ранее начатых исследований в рамках соответствующих «Регистров ОИМ», их данные специфичны для конкретных регионов [5, 21, 22].Организация таких программ требует вложения больших сил и средств и возможна лишь при поддержке местных органов самоуправления. В этом плане программа «Регистр инфаркта миокарда», решая конкретные практические задачи, требует значительно меньших средств, а потому не утратила своей актуальности и имеет право на существование. «Регистр» наиболее полно удовлетворяет требованиям, предъявляемым к эпидемиологическим исследованиям [11].

~ 108 ~

4.2 Регистр острого коронарного синдрома

Острый коронарный синдром (ОКС), в который объединяют инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом (ОКС СП ST) или без подъема сегмента ST (ОКС БП ST) и нестабильную стенокардию (НС), является одной из наиболее частых причин смертности трудоспособного населения [3, 37].

Актуальность изучения ОКС обусловлена прежде всего высокой смертностью больных (ОКС) и высокой частотой возникновения у них различных осложнений. Причем отмечаются выраженные различия соответствующих показателей как между разными странами, регионами, так и отдельными лечебными учреждениями. Так, например, в европейских странах на 1000 жителей ежегодно возникает три случая ОКС БП ST [49]. Частота ОКС СП ST несколько меньше, но в целом, по данным Американской ассоциации сердца, в 2006 г. первичный эпизод ОКС произошел у 700 тыс. жителей США [50]. Доля умерших в течение шести месяцев после ОКС, по разным данным, составляет около 12-13% [52, 56].

Быстро начатое и правильно проводимое лечение при ОКС приводит к снижению смертности и уменьшению числа других серьезных осложнений. Было доказано, что большая степень приверженности стационаров к выполнению рекомендаций по лечению ОКС связана с меньшим числом смертности за время госпитализации [39]. Проверка правильности лечения больных с ОКС - довольно трудная, но очень важная задача современной медицины. Ведь в реальной практике лечение очень варьирует от стационара к стационару, от региона к региону, от страны к стране. Выяснив, насколько лечение отходит от предписанных требований, мы сможем понять, куда должны быть направлены усилия и материальные средства для исправления выявленных ошибок. К сожалению, зачастую усилия официальных статистических служб не могут полностью удовлетворить эти требования. Существующая в настоящее время в России система отчетов стационаров не учитывает многие факторы, способные повлиять на лечение больных и их исходы.

Разработка и внедрение различных регистров, анализ их результатов позволяют оценить точность диагностики, применяемость и эффективность различных методов лечения. Ранее проведённые наблюдения [10, 31, 32] позволили выявить существенные различия в оказании помощи при ОКС, инфаркте миокарда в различных регионах, что делает необходимым проведение исследований в данном направлении.

Одним из них является регистр острых коронарных синдромов в России, выполненный по протоколу, аналогичному Всеобщему регистру острых коронарных событий – GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) [45,69], проведенному в ряде других стран.

Регистр ОКС отличается от других отечественных регистров инфаркта миокарда возможностью получения практически в любой

~ 109 ~