6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, дигидропиридины, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы, клонидин.

Антагонисты кальция снижают моторику кишечника и могут вызвать атонические запоры. Бета-блокаторы усиливают тонус гладкой мускулатуры и иногда приводят к спастическим запорам. Клонидин повышает всасывание воды в тонком кишечнике и способствует возникновению запоров.

Панкреатит

Сочетание хронического панкреатита, вызываемого чаще всего злоупотреблением алкоголя и желчно–каменной болезнью, и АГ нередкое явление в клинической практике. В то же время тяжелый острый панкреатит может сопровождаться артериальной гипотензией, обусловленной потерей жидкости и переходом плазмы крови в интерстициальное пространство.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.

Нифедипин эффективен при дисфункции сфинктера Одди, которая может проявляться идиопатическим рецидивирующим панкреатитом или билиарными болями после холецистэктомии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

Бета-блокаторы немного снижают секрецию поджелудочной железы, хотя эффективность терапии, направленной на создание функционального покоя в острый период (ИПП, ферменты в больших дозах) не доказана.

ИАПФ редко вызывают острый панкреатит.

Олмесартан может вызвать поражение тонкого кишечника, сходное с клиникой глютеновой энтеропатии (FDA, 7.03.13).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики, метилдофа.

Тиазидовые диуретики и метилдофа чаще, чем другие антигипертензивные препараты, вызывают лекарственный панкреатит и поэтому нежелательны при заболевании поджелудочной железы. Диуретики не показаны при гиповолемии.

Нефро–урологические заболевания

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Когда нормальный мочевой пузырь расширяется примерно до 300 мл, активация симпатической нервной системы может вызвать значительно повышение АД. У пациентов даже без АГ выраженная обструкция мочевыводящих путей, обусловленная доброкачественной гиперплазией предстательной железы, способствует повышению АД (вплоть до 200/120 мм рт. ст.) и уровня креатинина в крови, которые быстро нормализуются после устранения обструкции. В случае уже имеющейся АГ может развиться значительноеповышение АДилигипертоническийкриз, резистентныекобычномулечению.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы вызывает механическую и динамическую обструкцию мочевыводящих путей. При разрастании стромы предстательной железы развивается интравезикальная механическая обструкция, проявляющаяся слабой струей мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря и замедлением начала мочеиспускания. Повышение тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря и задней уретры приводит к динамической обструкции, для которой характерны дневная и ночная поллакиурия, императивные позывы на мочеиспускание.

21

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, бета-альфа-блокаторы.

Альфа1-блокаторы (празозин, доксазозин), снижающие АД, могут уменьшить динамическую обструкцию мочевых путей.

В то же время, прием доксазозина пациентами с АГ в исследовании ALLHAT ассоциировался со значительным повышением риска СН по сравнению с приемом хлорталидона.

Бета-альфа-блокаторы могут уменьшать динамический компонент обструкции мочевыводящих путей при доброкачественной гипертрофии предстательной железы и даже позволяют отказаться от приема альфа1-блокаторов (Rohrer C.K. et al., 2011).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция, бетаблокаторы, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.

Диуретики могут усилить обструкцию мочевыводящих путей, вплоть до развития острого повреждения почек.

Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной

железы

Динамическая обструкция мочевыводящих путей опосредуется симпатической нервной системой. Кроме того, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы уменьшается количество 5-альфа-андростандиола, биологического блокатора альфа1- адренорецепторов, координирующего работу детрузора и замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря. Альфа1А-адренорецепторы находятся в гладкой мускулатуре шейки мочевого пузыря, предстательной железы и простатической части уретры, альфа1В-адренорецепторы — в сосудах.

Для лечения доброкачественной аденомы предстательной железы применяют тамсулозин, блокирующий преимущественно альфа1А-адренорецепторы и мало влияющий на АД. Альфа1-блокаторы оказывают эффект при умеренной степени обструкции с небольшим объемом остаточной мочи (до 150 мл) и отсутствием изменений верхних мочевых путей.

Впервый месяц приема альфа-блокаторы (тамсулозин) могут вызватьартериальную гипотензию, поэтому желательно уменьшить дозу антигипертензивных препаратов (Bird S.T. et al., 2013).

Мочекаменная болезнь

Высокая частота сочетания АГ и мочекаменной болезни связана с большой распространенностью данных заболеваний. Нередко нарушение уродинамики при наличии камней в мочевыводящей системе приводит к пиелонефриту и вторичной АГ.

В данном случае представляет интерес влияние антигипертензивных препаратов на скорость формирования камней и их продвижение по мочевыводящим путям.

Кальциевые камни

Наиболее часто (примерно в 80% всех случаев) встречаются кальциевые камни преимущественно в виде оксалатов, реже фосфатов или смеси фосфатов и оксалатов. О содержании солей кальция в мочевых камнях можно предполагать по наличию рентгенпозитивных очагов в проекции почки при обзорной рентгенографии.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), бета-блокаторы, диуретики тиазидовые.

Тиазидовые диуретики снижают экскрецию кальция и применяются для профилактики кальциевых камней. Показан эффект приема гидрохлортиазида в дозе 25–50 мг/сут однократно и в соответствии с результатами анализа суточной мочи доза может быть увеличена до 50 мг 2 раза в сут. Однако такие высокие дозы гидрохлортиазида нежелательны для длительного приема, поэтому предпочтительнее индапамид или хлорталидон.

22

Альфа1-блокаторы расслабляют мускулатуру мочеточников и облегчаются отхождения малых камней.

Нифедипин уменьшает развитие кальциевых и фосфатных камней, улучшают отхождение мелких камней (< 5 мм), не влияя существенно на частоту почечной колики.

Бета-блокаторы способны облегчить прохождение камней в нижних отделах мочеточника. Этот эффект может иметь определенное значение при мелких камнях, размером менее 5 мм, которые в 80% случаев отходят самостоятельно в течение 1–2 нед.

Для коррекции гипокалиемии применяют амилорид, который также уменьшает кальциурию.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, БРА, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: триамтерен.

Калийсберегающий диуретик триамтерен плохо растворяется и повышает риск камнеобразования.

Уратные камни

Около 10% камней в мочевыводящих путях состоят из уратов или смеси уратов и солей кальция. Образование уратных камней чаще связано с нарушением пуринового обмена и повышением уровня мочевой кислоты в крови. Большими факторами риска образования уратных камней считают гиперурикозурию и снижение рН мочи менее 5,5– 6,0. На обзорной рентгенограмме уратные камни не определяются.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), бета-блокаторы.

Бета-блокаторы могут облегчать прохождение камней в нижних отделах мочеточника. Нифедипин улучшает отхождение мелких камней размером менее 5 мм.

Альфа1-блокаторы используются для медикаментозного извлечения камней в мочевыводящих путях.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-альфа-блокаторы, БРА, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики тиазидовые, тиениловая кислота.

Тиазидовые диуретики повышают уровень мочевой кислоты и не показаны при уратном нефролитиазе. Тиениловая кислота усиливает выделение уратов и повышает риск камнеобразования.

Особенности лечения нефролитиаза

Пациентам с АГ и СН может быть нежелательна рекомендация ежедневного приема 2,5–3 л жидкости с целью профилактики камнеобразования. НПВП, используемые для снятия болевого синдрома, снижают эффект антигипертензивных препаратов (исключая антагонисты кальция) и повышают АД.

Сексуальные расстройства

По данным эпидемиологического исследования в США среди женщин частота всех сексуальных дисфункций достигает 43%, а среди мужчин — 31% (NHSLS, 1992). Частота эректильной дисфункции значительно повышается с возрастом: от 4% до 50 лет, дости-

гая 26% в возрасте 50–59 лет и 40% в 60–69 лет (Health Professional Follow-Up Study).

Среди населения с нормальным АД частота эректильной дисфункции составляет около 7%, при нелеченной АГ — 17%, а при лечении АГ — 25%, что свидетельствует о влиянии сердечно-сосудистого заболевания и медикаментозного лечения на эректильную дисфункцию (табл. 1.5).

23

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа–бета-блокаторы, БРА, антагонисты кальция, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

Висследовании TOMHS у пациентов с мягкой АГ частота нарушений эрекции после 4 лет применения ацебутолола (400 мг/сут), амлодипина (5 мг/сут), доксазозина (2 мг/сут) и эналаприла (5 мг/сут) была не выше, чем в группе плацебо.

Висследовании КАБРИОЛЕТ прием бисопролола ассоциировался с ухудшением эректильной функции у мужчин, в отличие от карведилола.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1-блокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, надолол), ИАПФ (лизиноприл, периндоприл), лабеталол.

Надолол и атенолол вызывают нарушение сексуальной функции в 2–3% случаев. Нельзя исключить аналогичного эффекта у других бета-адреноблокаторов, включая бисопролол (КАБРИОЛЕТ). Иногда при длительном приеме лабеталола нарушается эякуляция.

Лизиноприл может вызвать временное снижение сексуальной функции, которое проходит при продолжении лечения в течение 4 мес. Аналогичный побочный эффект описан у периндоприла.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы неселективные, диуретики тиазидовые, резерпин, спиронолактон.

Тиазидовые диуретики в высоких дозах (например, гидрохлортиазид 50–100 мг/сут) вызывают нарушение эрекции в 4–32% случаев. Заметим, что в настоящее время тиазидовые диуретики применяются в достаточно малых дозах, не влияющих существенно на частоту эректильной дисфункции. Например, в исследовании TOMHS у пациентов с мягкой АГ частота нарушений эрекции после 2 лет применения хлорталидона в небольшой дозе (15 мг/сут) была выше, чем при лечении амлодипином, ацебутололом, эналаприлом и плацебо. Однако еще через 2 года результаты в сравниваемых группах не отличались.

Спиронлактон блокирует связывание дигидротестостерона с андрогенными рецепторами и вызывает эректильную дисфункцию в 30% случаев.

Таблица 1.4 Влияние препаратов сексуальную функцию (Kochar M.S. et al., 1999)

Неселективная блокада бета-адренорецепторов может привести к уменьшению вазодилатирующего эффекта, опосредуемого бета2-адренорецепторами, и сужению сосудов за счет активации альфа1-адренорецепторов, что в конечном итоге уменьшает кровенаполнение corpora cavernosa и эрекцию. При лечении неселективными бета-блока- торами нарушение эрекции регистрировали в 10–15% случаев. Особенно высокая частота нарушения эрекции наблюдается при использовании больших доз препаратов.

В различных исследованиях нарушения эрекции при лечении метилдофой и клонидином наблюдались в 20–30% случаев. Метилдофа снижает либидо в 17% случаев.

Резерпин не только снижает либидо и эрекцию, но также может нарушить сперматогенез.

24

Особенности лечения эректильных дисфункций

Для улучшения эрекции в настоящее время широко используется препарат силденафил, который расширяет артериолы и кровенаполнение пещер corpora cavernosa. Через 1 час после приема препарата АД обычно снижается на 8–10/5–6 мм рт. ст., а через 4 часа возвращается к исходному уровню. При плохо контролируемой АГ (АД > 170/110 мм рт. ст.) повышается риск негативных эффектов силденафила.

Йохимбин, эффективный при психогенной эректильной дисфункции, повышает АД и не показан при выраженной АГ.

Комбинированная терапия

Сочетание силденафила и амлодипина безопасно, а в отношении других антигипертензивных препаратов данных пока недостаточно. Заметим, что силденафил не показан во время лечения нитропруссидом натрия ввиду риска опасной гипотензии.

Совместный прием альпростадила, используемого в виде местных инъекций, и бетаблокаторов вызывает затяжную эрекцию.

Йохимбин является селективным антагонистом альфа2-адренорецепторов и не применяется вместе с альфа2-агонистами.

Половой акт

Отметим, что во время оргазма возможно повышение АД до 200/130 мм рт. ст. у лиц без АГ, поэтому многим пациентам с повышенным АД показано профилактическое назначение антигипертензивных препаратов (антагонисты кальция, ИАПФ).

Хроническая болезнь почек

Повышение АД может быть причиной и следствием поражения почек. Независимо от этиологии, АГ является важным фактором прогрессирования хронической болезни почек и повышенного риска терминальной ПН.

На долю первичного поражения паренхимы почек приходится 3–4% случаев АГ, и еще около 1% случаев обусловлено заболеванием почечных артерий.

Длительное и значительное повышение АД любой природы может привести к повреждению почек и снижению их функции. В дебюте АГ выявляют сужение почечных артериол, обратимое под влиянием ИАПФ или антагонистов кальция. В более поздних стадиях заболевания формируется стойкое сужение почечных сосудов вследствие их структурной перестройки и происходит задержка натрия и воды, способствующая возрастанию АД.

Среди населения США повышенное АД в сочетании с увеличением уровня креатинина плазмы выявили в 2,1% (NHANES III). АГ является причиной терминальной ПН в 25% случаев и занимает второе место после диабета.

Важно отметить, что у пациентов с нарушением функции почек в 8,3% имеется маскированная АГ (нормотензия при измерении врачом и повышенное АД дома), а в 18,3%

— «гипертензиябелого халата», поэтомудля более точнойоценкирекомендуют использовать суточное мониторирование АД (Gorostidi M. et al., 2013).

У пациентов со СКФ > 60, 45–59, и < 45 мл/мин/1,73 м2 резистентная к лечению АГ выявляется у 16, 25 и 33% пациентов (Tanner R.M. et al., 2013).

ХБП является таким же важным фактором риска смерти и терминальной ПН у пациентов с АГ, как и без АГ, что подчеркивает значимость ПН как важнейшего фактора риска неблагоприятного прогноза (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, 2012).

Вариабельность АД при повторных визитах к врачу у пациентов с АГ и ХБП ассоциируется со значительным повышением риска сердечно-сосудистых событий (Mallamaci F. et al., 2013).

Хотя нет убедительных данных, что антигипертензивная терапия уменьшает в целом небольшой риск развития ПН у пациентов с АГ, не вызывает сомнения факт замедления прогрессирования ХБП (но не у афро-американцев). Например, снижение АДд на 5 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска терминальной ПН на 25%. Кроме того, снижение АД уменьшает общую летальность и летальность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с терминальной ПН.

25

При недиализной ХБП без альбуминурии (< 30 мг/сут) рекомендуют понизить АД до уровня ≤ 140/90 мм рт. ст., а при микроальбуминурии или макроальбуминурии — до ≤

130/80 мм рт. ст. (KDIGO, 2013).

В то же время, оптимальное целевое АД может быть выше. В крупном когортном 6- летнем исследовании пожилых пациентов с ХБП выявлена U-зависимость уровня АД и смертности с лучшим исходом при АД 130–159/70–89 мм рт. ст. (Kovesdy C.P. et al., 2013).

Вначале рекомендуют уменьшить АД на 15–20%, а затем постепенно понижать до желаемого уровня. В этой связи отметим, что в начале лечения снижение АД у больных с нарушением функции почек нередко сопровождается повышением уровня креатинина в крови вследствие снижения внутрикапиллярного давления. Однако эти изменения не связаны с повреждением почек и после стойкой нормализации АД креатининемия понижается в течение одной или нескольких недель.

Для коррекции ночной гипертензии, нередкой при ХБП, целесообразно перенести прием антигипертензивных препаратов с утра на вечер.

При выраженной ХБП не рекомендуют использовать заменители соли, содержащие калий (CARI, 2013).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

ИАПФ и БРА замедляют прогрессирование хронической диабетической и недиабетической нефропатии, снижают протеинурию даже у пациентов с нормальным АД, однако общая летальность не изменяется (GISEN, REIN). Нефропротективный эффект препаратов, подавляющих активность ренин-ангиотензиновой системы, повышается с увеличением дозы (ROAD, IRMA 2). Возможен нефропротективный эффект ингибиторов ренина (алискирен).

По данным исследования ACCOMPLISH у пациентов, получавших беназеприл с амлодипином, риск развития почечной дисфункции через три года был ниже на 48%, по сравнению с пациентами, принимавшими беназеприл и гидрохлортиазид.

ИАПФ замедляют прогрессирование ПН любого происхождения за счет расслабления выносящих артериол клубочков и снижения внутрикапиллярного давления. У пациентов с АГ и ХБП 1–3 стадий показано применение ИАПФ или БРА (ACP, 2013).

Внастоящее время существуют доказательства эффективности ИАПФ даже при выраженной ПН при уровне СКФ 10–30 мл/мин/1,73 м2 и креатинине плазмы 265–442 мкмоль/л (BACRI, REIN). В проспектвном когортном тайваньском исследовании прием ИАПФ/БРА у пациентов с креатинином плазмы > 530 мкмоль/л снизил риск диализа и смерти при отсутствии жизнеопасной гиперкалиемии (Hsu T. et al., 2014).

Применение ИАПФ или БРА у пациентов с ХБП без диализа независимо от стадии и наличия АГ может повысить выживаемость согласно данным большого когортного иссле-

дования (Molnar M.Z. et al., 2014).

Впроцессе лечения ИАПФ, особенно в первые 7–14 дней, уменьшается гидростатическое давление в капиллярах клубочков, снижается СКФ и повышается уровень креатинина. Тактика лечения в этой ситуации недостаточно определена. С одной стороны, ИАПФ рекомендуют отменить если содержание креатинина плазмы сохраняется повы-

шенным на 30% от исходного уровня в течение 2 мес. (NKF, 2004). С другой стороны,

исследования свидетельствуют, что стабильное повышение креатинина 30% от исходного уровня при лечении ИАПФ также позволяет снизить АД и протеинурию, замедляет прогрессирование ПН (Hirsch S. et al., 2012). Возможно применение ИАПФ даже в случае повышения креатинина до 440–530 мкмоль/л.

При СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 дозу ИАПФ, в отличие от БРА, рекомендуют уменьшить в связи с риском гиперкалиемии (ESH, 2007).

При нормальной функции печени и выраженной ПН предпочтительнее фозиноприл или спираприл, которые при снижении функции почек инактивируются печенью.

БРА не влияли на прогрессирование ХБП у пациентов с сосудистыми заболеваниями

(TRANSCEND).

У пожилых пациентов с АГ и ХБП комбинация БРА и антагонистов кальция лучше предупреждала сердечно-сосудистые заболевания, чем монотерапия высокими дозами БРА (OSCAR).

26

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, антагонисты кальция, бета-блокаторы гидрофильные, гидралазин, диуретики петлевые, метолазон.

Повышению АД при ПН во многом способствует гиперволемия, поэтому показаны диуретики в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами. Петлевые диуретики, в отличие от тиазидовых, оказывают эффект даже при низкой СКФ. Предпочтительнее выглядят фуросемид и торасемид, так как у этакриновой кислоты более выражено ототоксическое действие. Диуретики при тяжелой ХБП рекомендуют назначать чаще в течение суток, из-за ограничения фильтрации натрия.

Альфа2-агонистымаловлияютна функциюпочек, нужно лишьучитыватьседативный эффект, нежелательный при уремической энцефалопатии. По сравнению с липофильными бета-блокаторами, гидрофильные препараты (надолол, атенолол) меньше снижают СКФ. В то же время дозу этих препаратов нужно уменьшить, поскольку выводится они из организма в основном почками и достаточно медленно.

В исследовании GISEN показано усиление протеинурии принедиабетическихнефропатиях после назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция. Этот эффект связывают с гиперфильтрацией, которая способствует развитию гломерулосклероза. Результаты влияния дигидропиридиновых антагонистов кальция на выраженность протеинурии оказались весьма противоречивыми. Эти препараты, наряду со снижением АД, расслабляют приносящие артериолы клубочков и повышают внутрикапиллярное давление в клубочках. В этом случае может прогрессировать снижение СКФ и усилиться протеинурия (REIN).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы липофильные/неселективные, диуретики тиазидовые, миноксидил, резерпин.

При креатининемии > 220 мкмоль/л (или СКФ < 30–50 мл/мин/1,73 м2 [ESH, 2007]) тиазидовые диуретики, за исключением метолазона, малоэффективны.

Липофильные бета-блокаторы (пропранолол, метопролол) могут понизить СКФ и поэтому не рекомендуются при уровне креатинина в крови > 220 мкмоль/л. Неселективные бета-блокаторы повышают калиемию. Например, надолол в дозе 80 мг/сут увеличивает содержание калия в плазме на 1,2 ммоль/л в среднем.

Нейролептическийэффектрезерпинанежелателенприналичииуремическойэнцефалопатии. Миноксидил может временно повысить уровень креатинина.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики калийсберегающие.

Особой тщательности требует контроль уровня калия, повышение которого > 8 ммоль/л может вызвать асистолию сердца. Точная оценка калиемии весьма трудна, поэтому калийсберегающие диуретики не применяются даже при легкой ПН.

При повышенном уровне калия серьезную опасность представляют препараты, угнетающие функцию синусового узла и АВ проведение (бета-блокаторы, альфа2-агонисты, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), резерпин), а также ИАПФ.

Интересные данные показаны в когортном исследовании RRI-CKD, где общая смертность была значительно выше у пациентов с калиемией < 4,0 ммоль/л, по сравнению с уровнем калия 4,0–5,5 ммоль/л, в то время как при гиперкалиемии увеличилась частота комбинированного исхода (смертность или сердечно-сосудистые события).

Дозы препратов при ПН

Не изменяют дозы следующих препаратов: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин), альфа1-блокаторы(доксазозин, празозин, терзазозин), БРА(валсартан, ирбесартан), антагонисты кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, никардипин, фелодипин), бета-блокаторы (метопролол, карведилол, лабеталол, пропранолол, тимолол), диуретики (индапамид, фуросемид, торасемид), ИАПФ (фозиноприл, спираприл), миноксидил. Коррекция дозы препаратов при разной величине почечной дисфункции представлена в табл. 1.5.

27

McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.

Симпатическая денервация почек

При резистентной гипертензии можно использовать симпатическую денервацию почек, которая не показана при СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 (ESH, 2012).

Особенности диагностики заболеваний почек

Тяжелая АГ (АДд > 110 мм рт. ст.) относится к числу относительных противопоказаний для проведения биопсии почек. В этом случае рекомендуют метод управляемой гипотонии, заключающийся в инфузии антигипертензивных препаратов (нитропруссид натрия, триметафан) во время пункции и в течение 2–3 дней после нее.

Особенности лечения ХБП

Энтеросорбенты (полифепан, энтеродез) уменьшают всасывание других лекарственныхпрепаратов. Поэтомурекомендуют принимать последние за 1 час доиличерез 4 часа после употребления сорбентов.

Во время лечения анемии рекомбинантным эритропоэтином в 18–45% случаев может повыситься АД, вследствие вазоконстрикции и роста гематокрита, а также риск инсульта. Лечение АГ включает контроль объема циркулирующей плазмы, увеличение дозы антигипертензивных препаратов и, в некоторых случаях, снижение дозы эритропоэтина или смены внутривенного пути введения на подкожный.

У пациентов на диализе, несмотря на существующие рекомендации поддерживать предиализное АД ниже 140/90 мм рт. ст. (KDOQI), минимальная смертность регистриру-

ется при АДс 130–159 мм рт. ст. (Robinson B.M. et al., 2012).

Во время гемодиализа следует учитывать, что у 20–25% пациентов развивается выраженное снижение АД (АДс на 30 мм рт. ст. и более).

Заметим, что при лечении лизиноприлом в условиях диализа с полиакрило-натрие- вой мембраной повышается риск анафилактического шока.

В поздних стадиях ПН АГ часто становится устойчивой ко многим лекарственным препаратам и требуется хронический гемодиализ или трансплантация почки для адекватного контроля АД. При рефрактерной АГ во время сеансов гемодиализа применяют режим ультрафильтрации.

28

У пациентов 50 лет и старше с АГ и умеренной ПН (> 115 мкмоль/л) рекомендуют низкие дозы аспирина и статины даже при отсутствии ИБС (HOT; ESC, 2007). Для минимизации риска внутричерепных геморрагий при лечении противотромботическими препаратами необходим хороший контроль АД.

В небольшом исследовании у пациентов с трасплантированной почкой замена ингибитора кальциневрина на сиролимус существенно снизила гипертрофию ЛЖ.

Снижение АД у пациентов после трансплантации почки предпочтительнее проводить антагонистами кальция, которые снижают на 25% риск потери трансплантата и улучшают клубочковую фильтрацию в среднем на 4,5 мл/мин/1,73 м2 (Cochrane Review, 2009). В то же время ИАПФ увеличивают в 3,7 раза риск гиперкалиемии.

Психические расстройства

Алкогольные расстройства

Алкогольный абстинентный синдром

Известно, что в период абстиненции повышается симпатическая активность и возрастает АД, порой значительно. Если АГ приводит к головным болям, головокружению и другим симптомам, то назначают антигипертензивные средства.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин.

Клонидин и бета-блокаторы нормализуют АД и купируют вегетативные проявления абстиненции, которые сохраняются после детоксикации бензодиазепинами. Во время детоксикациибензодиазепинами клонидин и бета-блокаторы не рекомендую применять, поскольку он маскирует изменения ЧСС и АД, на которые ориентируются при титрируемой седации. Эти препараты не предупреждают судорог и делирия. Более того, есть сообщение, что бета-блокаторы повышают риск психозов в ранний период синдрома отмены.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, БРА, ИАПФ.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.

Диуретики могут усугубить электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия), часто встречающиеся при избыточном употреблении алкоголя и поэтому нежелательны.

Злоупотребление алкоголем

Систематический длительный прием более 30 мл этанола (2 дринка, 60 мл виски, 300 мл вина, 720 мл пива) в сутки может вызвать вторичную АГ. Гипертензивный эффект этанола дозозависимый, причем в большей степени повышается АДс. В этих случаях отказ от алкоголя может привести к нормализации АД в период от 1 дня до 2 нед. Кроме того, употребление алкоголя способствует обострению уже имеющейся АГ.

В то же время у пациентов с АГ, умеренно выпивающих, снижение употребления алкоголя в среднем на 20 мл/сут не снизило достоверно АД в исследовании PATHS.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, амлодипин), ИАПФ, лабеталол.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин), бета-блокаторы, диуретики, ИАПФ (лизиноприл, эналаприл), периферические вазодилататоры.

Прием диуретиков на фоне действия алкоголя нередко вызывает ортостатическую гипотензию и обморок. Кроме того, диуретики могут усугубить электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия).

29

Этанол непредсказуемо усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов, гидралазина, эналаприла, нифедипина и фелодипина. Кроме того, повышается риск синдрома отмены при нерегулярном приеме бета-блокаторов.

Лизиноприл может усиливать действие алкоголя

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа), резерпин.

Прием алкоголя вместе с клонидином может вызвать опасное для жизни снижение АД. Кроме того, повышается риск синдрома отмены клонидина при нерегулярном приеме препарата. Совместное применение нейролептика резерпина и алкоголя опасно.

Особенности лечения алкогольной зависимости

При наличии выраженной АГ противопоказано сенсибилизирующее лечение дисульфирамом.

Депрессивные расстройства

Депрессия в три раза чаще встречается у пациентов с АГ, чем без таковой. Нарушения настроения у пациентов с АГ или сосудистыми заболеваниями головного мозга, в настоящее время рассматривают в рамках сосудистой депрессии.

Наличие депрессии у пациентов с АГ ассоциируется с увеличением риска инсульта

в2,3–2,7 раза, а риска СН — более чем в два раза (SHEP).

Упациентов с повышенной продукцией кортикостероидов (аденома гипофиза или опухоль надпочечников) нередко наблюдаются симптомы выраженной депрессии, а в 10% выявляются суицидальные мысли или намерения.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил.

В исследовании INVEST антигипертензивная терапия пролонгированным верапамилом ассоциировалась со снижением уровня депрессии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, бетаблокаторы гидрофильные, бета-альфа-блокаторы, БРА, гидралазин, диуретики, ИАПФ.

Гидрофильные бета-блокаторы (атенолол, надолол) плохо проникают через липидный слой мембран гематоэнцефалического барьера и мало влияют на аффективную сферу. Лабеталол и карведилол очень редко вызывают депрессию. Антидепрессивный эффект ИАПФ недостаточно подтвержден.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы липофильные.

Имеются весьма противоречивые данные о связи липофильных бета-блокаторов (метопролол, пропранолол, тимолол) и депрессии. В ряде исследовании не выявлено повышения частоты депрессии при приеме пропранолола. На фоне лечения бета-бло- каторами (селективными или неселективными) может развиться чувство усталости или слабость, которые обычно проходят в течение нескольких недель без специального лечения и лишь в редких случаях требуется снизить дозу или отменить препарат.

Анализ 25 исследований длительного применения клонидина выявил развитие депрессии в среднем в 1,5% случаев, в большинстве случаев у пациентов с депрессией в анамнезе (Paykel E.S. et al., 1982). Заметим, что клонидин может быть использован для лечения резистентных маниакальных эпизодов. Метилдофа, особенно в высоких дозах, может вызвать депрессию до 4–10% пациентов.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин.

Резерпин и содержащие его препараты (адельфан, кристепин, трирезид, синепрес) вызывают депрессию у 5–20% больных. Механизм резерпиновой депрессии связывают со снижением медиаторных моноаминов головного мозга, в то время как и ТЦА и ИМАО повышают содержание норадреналина в синапсах. Депрессия зависит от дозы препарата и более выражена при приеме > 0,5 мг резерпина в день. В редких случаях у пациентов с депрессией отмечались даже суицидальные попытки. В первую очередь психотропные

30