6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

Даже мягкая ПН (креатинин плазмы 123–264 мкмоль/л) повышает краткосрочную и долгосрочную летальность после чрескожного коронарного вмешательства и стентирования.

По данным исследования COURAGE чрескожное коронарное вмешательство у пациентов со стабильной ИБС и снижением СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 не снизило риска ИМ и смертность, в то же время не ухудшило прогноз в группе высокого риска.

После коронарной ангиопластики у пациентов с ПН значительно повышается частота рестенозов — 70 против 25–30% в других группах риска, поэтому целесообразна установка стентов. Не выявлено достоверных различий 2-летней смертности и частоты реваскуляризаций при установке стентов с лекарственным покрытием и без такового

(Mass–DAC State Registry, 2011).

У пациентов со СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 имплантация стентов с лекарственным покрытием по сравнению с голометалическими снижает частоту повторных реваскуляризаций (–39%) и ИМ (–15%) без увеличения риска тромбоза стента по данным мета-ана-

лиза исследований (Wang Z.J. et al., 2013).

Дозы препаратов при ПН

Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл. 4.4.

McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.

Нетнеобходимостиизменятьдозыследующихпрепаратов: нитраты, бета-блокаторы (пропранолол, метопролол, бисопролол, небиволол), антагонисты кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем, исрадипин, нифедипин, никардипин, фелодипин), тиклопидин, клопидогрел, малые дозы аспирина.

Особенности лечения ПН

Применение дофамина для почечной вазодилатации при острой недостаточности почек может вызвать ишемию миокарда, наряду с аритмией. Поэтому, в случае отсутствия увеличения диуреза и снижения креатинина препарат лучше отменить.

У пациентов без ИБС лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином при терминальной ПН уменьшает симптоматику, но не влияет на летальность. АГ, вызванная эритропоэтином, обычно легко корригируется.

Повышение уровня гемоглобина более 130 г/л ассоциируется с возрастанием риска тромбоза, инсульта, ангинозных болей и летальности у пациентов, не получающих диализную терапию. Поэтому целевой уровень гемоглобина у пациентов без ИБС должен быть в диапазоне 110–120 г/л и не превышать 130 г/л с учетом вариативности показателя (KDOQI, 2007; FDA). У пациентов с ИБС целевой уровень гемоглобина может быть снижен до 100 г/л (FDA, 27.06.2011).

Следует отметить, что сердечно-сосудистые риски возрастают при увеличении дозы эритропоэтина независимо от уровня гемоглобина, согласно мета-анализу исследова-

ний (Koulouridis I. et al., 2013).

Пегинезатид — пептид, стимулирующий эритропоэз, повышает риск смерти, нестабильной стенокардии, аритмий по сравнению с дарбипоэтином у пациентов с ХБП

(PEARL, 2013).

При выраженной ИБС противопоказана трансплантация почки.

Во время проведения гемодиализа у 20–25% пациентов развивается выраженное снижение АД (АДс на 30 мм рт. ст. и более), что может привести к усилению ишемии

131

миокарда. Частота развития ИБС у пациентов с терминальной ПН не зависела от вида диализа — перитонеального или гемодиализа.

Применяемый при некоторых формах гломерулонефрита дипиридамол в высокой дозе (225 мг/сут) может вызвать синдром обкрадывания и не рекомендуется для лечения ИБС. Этот препарат неэффективен для вторичной профилактики ИБС.

Глава 5 . Фибрилляция предсердий

Для профилактики ФП применяются антиаритмические препараты (табл. 5.1). Необходимость в постоянном приеме антиаритмических препаратов возникает обычно при частых приступах тахиаритмии, сопровождающихся субъективной непереносимостью, существенными гемодинамическими нарушениями (артериальная гипотензия, стенокардия, острые нарушения мозгового кровообращения).

Повышенный риск образования тромбов (обычно в ушке левого предсердия), тромбоэмболий и инсульта требует нередкого назначения антикоагулянтов и дезагрегантов.

По данным итальянского исследования ISAF у 29% пациентов с ФП выявили более трех коморбидных заболеваний (Zoni-Berisso M. et al., 2013),

Таблица 5.1 Классификация пероральных препаратов, используемых для лечения ФП

В ряде случаев причиной ФП является повышенная активность щитовидной железы, поэтому в данный раздел включены тиреостатики.

Помимо ФП в некоторых рубриках обсуждаются и другие тахиаритмии, имеющие важное значения в определенных клинических ситуациях.

Сердечно-сосудистые заболевания

Артериальная гипертензия

У пациентов с АГ риск развития ФП возрастает на 40–50%. Хотя АГ не относится к заболеваниям в очень высоким риском ФП вследствие широкой распространенности АГ является основным фактором риска ФП.

При длительном течении АГ постепенно развиваются гипертрофические, дистрофические, ишемические процессы в сердце с формированием кардиосклероза (гипертоническое сердце) и аритмогенного субстрата.

Лечение АГ у пожилых пациентов повышает более чем в 2 раза риск серьезных повреждений, вследствие падений и это может быть опасно при антикоагулянтной терапии

(Tinetti ME. et al., 2014).

Перегрузка сердца при АГ в первую очередь отражается на увеличении и структурных изменениях левого предсердия, что создает условия для возникновения аритмии.

132

Среди других предрасполагающих в ФП факторов отмечают повышение пульсового АД, гипертрофию ЛЖ, СН.

Наличие АГ и/или гипертрофии ЛЖ препятствует обратному ремоделированию левого предсердия после катетерной абляции (Fredersdorf S. et al., 2014).

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.

Антагонисты кальция и бета-блокаторы относятся к основным антигипертензивным средствам, а также позволяют контролировать ЧСС при ФП.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс, 1В класс, дезагреганты.

Небольшим антигипертензивным действием обладают некоторые препараты 1С класса (этацизин, флекаинид, пропафенон).

Аллапинин может вызвать у пациентов нарушение аккомодации и головокружение.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 3 класс, аспирин, оральные антикоагулянты.

При гипертоническом сердце возрастает риск ранней постдеполяризации, приводящей к возникновению двунаправленно-веретенообразной тахикардии. Поэтому требуется осторожность в назначении препаратов, удлиняющих интервал QT, особенно 1А класса.

Усоталола бета-блокирующийэффектсоставляет1/2–1/3 отэффектапропранолола

именьше антигипертензивные свойства. Для снижения АД соталол не используется в связи с проаритмогенными свойствами, риск которых может повыситься при гипертрофии миокарда (ESH, 2011).

Препараты 1А класса обладают небольшим антигипертензивным действием.

При тяжелой неконтролируемой АГ (> 180/100 мм рт. ст.) оральные антикоагулянты повышают риск кровотечения. Варфарин в эксперименте способствует кальцификации сосудов и повышению АДс, однако в клинических исследованиях влияния препарата на АД не отмечено.

Комбинированная терапия

Сочетание хинидина с бета-блокаторами, клонидином, метилдофой или резерпином вызывает выраженную брадикардию. Такой же эффект возможен при комбинации амиодарона с резерпином.

Хинидин имеет альфа-блокирующие свойства, что делает нерациональной комбинацию с альфа1-блокаторами. Риск угнетения костномозгового кроветворения (агранулоцитоз, лейкопения, апластическая анемия), возрастает при сочетании ИАПФ с прокаинамидом и токаинидом.

По данным исследований CAMIAT и EMIAT комбинация амиодарона с бета-блокато- рами перспективна для профилактики внезапной смерти.

В отличие от гидрохлортиазида, индапамид может увеличить интервал QT.

Артериальная гипотензия

Сочетание аритмии и артериальной гипотензии создает известные трудности в лечении, поскольку многие антиаритмические препараты способны понизить АД.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (аллапинин, морацизин), 1В класс, амиодарон, дезагреганты, оральные антикоагулянты.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс (пропафенон, флекаинид, этацизин), соталол.

Препараты 1А класса и некоторые препараты 1С класса (этацизин, флекаинид и пропафенон) могут усилить артериальную гипотензию.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, антагонисты кальция.

Антагонисты кальция и бета-блокаторы обладают антигипертензивным действием. Дилтиазем, по сравнению с верапамилом, меньше снижает АД.

133

Особенности лечения артериальной гипотензии

Симпатомиметики могут вызывать аритмии, особенно катехоламинзависимые и эктопические.

Гипертрофическая кардиомиопатия

У 25% пациентов с гипертрофической кардиомиопатией развивается рецидивирующая или постоянная ФП, которая значительно ухудшает функцию ЛЖ, поскольку уменьшается вклад предсердий в наполнение желудочка при его плохой растяжимости.

Среди пациентов с гипертрофической кардиомиопатией смертность составляет 0,5– 1,5% и незначительно отличается от смертности среди взрослого населения в целом. В случае повышенного риска внезапной смерти (устойчивая желудочковая тахикардия, случаи внезапной смерти у родственников, фибрилляции желудочков в анамнезе, повторные обмороки, молодой возраст, выраженная гипертрофия ЛЖ) показано профилактическое лечение.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, дизопирамид.

Бета-блокаторы, особенно неселективные, улучшают релаксацию миокарда при диастолической дисфункции. Существенное влияние на процессы расслабления обычно достигается при больших дозах препаратов (> 120–200 мг/сут пропранолола). Эти пре-

параты могут снизить риск внезапной смерти в очень высоких дозах ( 320 мг/сут пропранолола).

Дизопирамид рекомендуется для снижения градиента давления между левым желудочком и аортой при обструктивной форме.

Антагонисты кальция способны улучшить расслабление сердечной мышцы, но они малоэффективны для предупреждения желудочковых аритмий при гипертрофической кардиомиопатии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс, 1С класс, 3 класс (амиодарон, соталол), дезагреганты, оральные антикоагулянты.

Для профилактики внезапной смерти у пациентов с повышенным риском обычно назначают амиодарон.

Другие аритмии

Дисфункция синусового узла

Редкий сердечный ритм способствует развитию рецидивирующих тахикардий, которые встречаются в 36–44% случаев дисфункции синусового узла, причем 80–90% тахикардий составляет ФП. Такое сочетание называют синдромом брадикардии-тахикардии. Эта, пожалуй, одна из самых трудных проблем в аритмологии, поскольку практически все антиаритмические препараты угнетают автоматизм синусового узла и замещающих водителей ритма, угрожая развитием асистолии.

Тахикардии при синдроме бради-тахикардии нередко «брадизависимые» и одним лишь повышением ЧСС можно значительно снизить риск их развития.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (гилуритмал), 1В класс (фенитоин, токаинид), 1С класс (морацизин, аллапинин).

Среди антиаритмических препаратов меньше подавляют автоматизм синусового узла морацизин, гилуритмал и аллапинин. Фенитоин назначают лишь при аритмиях, связанных с передозировкой сердечных гликозидов.

Для контроля ЧСС при ФП в сочетании с дисфункцией синусового узла рекомендуют сердечные гликозиды, которые менее опасны, чем бета-блокаторы или антагонисты кальция.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (хинидин, дизопирамид), 1В класс (мексилетин), 1С класс (пропафенон, флекаинид, этацизин), 3 класс

134

(амиодарон, дронедарон, соталол), антагонисты кальция, бета-блокаторы.

Большинство антиаритмических препаратов могут вызвать тяжелую брадикардию при имеющейся дисфункции синусового узла. Заметим, что бороться с брадикардией обычно сложнее, чем с тахикардией, особенно при невозможности проведения кардиостимуляции.

Особенности лечения дисфункции синусового узла

Антиаритмическую терапию при дисфункции синусового узла безопасно проводить при имплантированном кардиостимуляторе. В этом случае важно учитывать, что препараты 1 класса, особенно 1С класса, увеличивают порог стимуляции.

Менее привлекателен другой путь — подбор антиаритмических препаратов с помощью электрофизиологических методов, которые позволяют оценить влияние препарата на синусовый узел у данного пациента. Результаты лабораторных исследований, к сожалению, не всегда соответствуют реалиям применения препаратов в клинической практике.

У пациентов с ФП, которым имплантировали кардиостимулятор, контроль ритма ассоциировался с повышением в 2,6 раза общей смертности (Badheka A.O. et al., 2013).

Опасность остановки синусового узла часто заставляет предпочесть сохранение наджелудочковой тахикардии с контролем ЧСС.

Имплантация кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора у пациентов, получающих ривароксабан или дабигатран, редко сопровождается кровотечениями и тромбоэмболиями (Kosiuk J. et al., 2014).

При невозможности имплантации кардиостимулятора, в ряде случаев вторичной дисфункции синусового узла можно назначить холинолитики или, что менее желательно ввиду аритмогенного эффекта, симпатомиметики. При лечении теофилином, который иногда рекомендуют для лечения дисфункции синусового узла, нужно также учитывать повышение риска тахикардии.

Проксимальная атриовентрикулярная блокада

При наджелудочковой тахикардии умеренная АВ блокада способствует снижению частоты желудочкового ответа и имеет позитивное значение.

С другой стороны, при необходимости назначения антиаритмических препаратов в случае нарушения проведения на уровне АВ узла требуется учет воздействия лекарств на проводящую систему сердца.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс (мексилетин, токаинид), 1С класс (флекаинид, морацизин).

Перечисленные препараты снижают внутрижелудочковое проведение и мало влияют на АВ соединение. В то же время возможность поражения всей проводящей системы и трудности в определении уровня блокады требуют осторожного применения этих препаратов, особенно при АВ блокадах 2–3 степени.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (этацизин, пропафенон), 3 класс (амиодарон, дронедарон, соталол), антагонисты кальция, бета-блокаторы.

Антагонисты кальция, бета-блокаторы, амиодарон, соталол, некоторые препараты 1С класса (этацизин, пропафенон) подавляют проведение в АВ узле.

Особенности лечения АВ блокады

При необходимости назначения антиаритмических препаратов при наличии АВ блокады 2–3 степени показана желудочковая кардиостимуляция.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости, дистальная АВ блокада

Структурные изменения в миокарде желудочков могут привести к нарушению проведения импульсов по системе Гиса-Пуркинье и предрасполагают к возникновению реципрокных ЖТ.

135

Дистальные нарушения АВ проведения более опасны, чем проксимальные, в отношении риска тяжелой брадикардии и асистолии.

В этом случае следует учитывать воздействие лекарств на проводящую систему сердца. Отметим, что «тахизависимая» блокада ножек пучка Гиса (обычно правой с меньшим эффективным рефрактерным периодом), которая нередко развивается в момент наджелудочковой тахикардии, является физиологическим феноменом и здесь не рассматривается.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 3 класс (амиодарон, дронедарон, соталол), антагонисты кальция, бета-блокаторы, морацизин.

Хотя бета-блокаторы и антагонисты кальция уменьшают проведение только в АВ соединении и мало влияют на проводимость в дистальных отделах, сложности в определении уровня блокады без регистрации гисограммы и повышенный риск развития АВ блокады требует осторожного применения этих средств. Морацизин слабо замедляет внутрижелудочковое проведение.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, мексилетин.

Препараты 1А, 1С класса и мексилетин применять очень опасно, так как они подавляют проведение импульса в желудочках. Некоторые специалисты допускают возможность применения этих препаратов при условии отсутствия АВ блокады и расширения QRS не более чем на 25% от исходной величины.

Особенности лечения внутрижелудочковой блокады

При нарушении внутрижелудочкового проведения назначение антиаритмических средств может привести к прогрессированию дистальной АВ блокады, поэтому часто требуется имплантация кардиостимулятора.

Дополнительные пути

При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта наджелудочковые тахикардии встречаются в 40–80% случаев. Особенно опасно появление ФП или трепетания предсердий при «быстрых» ДП, которые могут вызвать возбуждение желудочков с частотой > 250 в мин и фибрилляцию желудочков. В этой ситуации важно учитывать влияние антиаритмических препаратов на проведение по ДП.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, амиодарон.

Препараты 1А, 1С класса и амиодарон могут блокировать проведение по ДП.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, бета-блокаторы, соталол.

Препараты 1В класса обычно неэффективны при наджелудочковых аритмиях. Бетаблокаторы снижают проведение по АВ соединению, но не изменяют проведение по ДП, что может быть нежелательно при ФП или трепетании предсердий.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дигоксин.

АнтагонистыкальцияидигоксинмогутускоритьпроведениепоДП, чтокрайне опасно при наличии «быстрого» ДП у пациентов с ФП.

Особенности лечения синдрома предвозбуждения желудочков

Методом выбора для профилактики тахикардий является деструкция ДП при помощи радиочастотной катетерной абляции. При отсутствии такой возможности назначают антиаритмические препараты.

Синдром удлиненного интервала QT

При увеличении интервала QT возникает реальная опасность возникновения двуна- правленно-веретенообразной ЖТ, которая может перейти в фибрилляцию желудочков. Выделяют врожденные и приобретенные формы синдрома. Чаще всего приобретенный синдром удлиненного интервала QT возникает при использовании антиаритмических препаратов, брадиаритмии, нарушении электролитного баланса и органическом поражении миокарда.

136

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Для профилактики желудочковой аритмии при врожденном синдроме удлиненного интервала QT применяют высокие дозы бета-блокаторов. Пропранолол и надолол эффективнее метопролола уменьшают интервал QT и риск опасных желудочковых арит-

мий (Chockalingam R. et al., 2012).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, 1С класс, антагонисты кальция.

Фенитоин укорачивает интервал QT, однако его профилактический эффект не изучен.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 3 класс (амиодарон, дронедарон, соталол).

Препараты 1А класса, особенно хинидин, существенно удлиняют интервал QT. Амиодарон также обладает этим свойством, но ЖТ возникают значительно реже, чем при лечении хинидином.

Риск двунаправленно-веретенообразной ЖТ при терапии соталолом гораздо выше, чем при лечении препаратами 1А класса или амиодароном. Аритмогенный эффект соталола более выражен при низкой ЧСС и носит дозозависимый характер. Вероятность развития двунаправленно-веретенообразной ЖТ утраивается при переходе к дозе соталола 160–320 мг/сут и еще раз утраивается при повышении дозы до 320–480 мг/сут. Наиболее высок риск аритмогенного эффекта в первые 3 дня приема препарата. Наличие постинфарктного кардиосклероза не повышает риска аритмии, в отличие от дилатационной кардиомиопатии любой природы и симптомов СН.

При исходно нормальном интервале QTс, его увеличение более чем на 25% требует отмены антиаритмического препарата. Безопасной границей считают интервал QTс < 500 мс.

Индуцированные лекарствами ЖТ появляются обычно рано, чаще всего через 3–5 дней лечения. Поэтому в первые дни лечения при повышенном риске целесообразно мониторирование ЭКГ.

Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия

Коронарная болезнь сердца не является причиной фибрилляции предсердий, поскольку локализация коронарного стеноза не соответствует аритмогенному субстрату, ФП развивается в предсердиях, часто из очага в легочных венах, ишемия миокарда очень редко вызывает ФП, антиангинальная терапия не предупреждает тахиаритмию, а реваскуляризация не уменьшает (лишь увеличивает) риск ФП.

Шкалы, которые используют для оценки риска тромбоэмболий при ФП, могут оценивать риск ИБС. Особенно эффективна шкала CHA2DS2-VASc-HS, которая включает гиперхолестеринемию и курение (Cetin M. et al., 2014).

Тахиаритмия проявляется повышением ЧСС и может привести к повышению потребности миокарда в кислороде и усилению ишемии миокарда.

У пациентов с идиопатической ФП риск сердечно-сосудистых заболеваний в течение 5-летнего наблюдения повышен почти в 2,5 раза (Weijs B. et al., 2013).

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, дезагреганты.

Бета-блокаторы и антагонисты кальция используются для лечения стенокардии и контроля ЧСС при ФП, которые должен быть жестким, в отличие от пациентов без ИБС.

Дезагреганты применяют для профилактики тромбоэмболий при ФП с низким или умеренным риском тромбоэмболий.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: варфарин.

В случае высокого риска тромбоэмболий (частота инсульта более 2,2% в год) пациентам с ИБС и ФП показаны оральные антикоагулянты без необходимости добавления дезагрегантов, т.к. риск коронарных событий не снижается, а частота кровотечений значительно возрастает, особенно при лечении клопидогрелем (ACCP, 2012; Lamberts M. et

137

al., 2014). Варфарин может снизить риск коронарных событий и смерти у пациентов с ИБС (WARIS II, ATLAS).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (гилуритмал, неогилуритмал), 1B класс, 3 класс (амиодарон, дронедарон, соталол), оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан).

Инфузия магнезии способствует дилатации коронарных артерий и может предупредить вазоспазм, провоцируемый ацетилхолином.

Ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза недостаточно эффективен при ФП, а в дозе 20 мг 1 раз в сутки недостаточно изучен при ИБС.

Профилактическая эффективность и безопасность апиксабана, по сравнению с варфарином, независела отсопутствующегоприемааспиринависследовании ARISTOTLE (Alexander J.H. et al., 2014).

Данные исследования PALLAS показали, что длительное применение дронедарона у пациентов с постоянной ФП, в том числе и с ИБС, привело к повышению в 2,3 раза риска сердечно-сосудистых событий (инсульты, госпитализации с СН, сердечно-сосуди- стые смерти, тромбоэмболии). В то же время, в исследовании ATHENA у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП прием дронедарона ассоциировался со снижением риска первичной госпитализации с сердечно-сосудистыми заболеваниями или общей смертности на 27% (Pisters R. et al., 2014).

Соталол и амиодарон обладают небольшой антиангинальной активностью, однако применение препаратов у пациентов с ИБС было связано с повышением смертности на 53 и 113% соответственно при длительном наблюдении (Piccini J.P. et al., 2014).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (хинидин, дизопирамид), 1С класс, дабигатран.

Ухинидина и дизопирамида имеется достаточно выраженный холинолитический эффект, что может привести к синусовой тахикардии и повышению потребности миокарда

вкислороде. Следует отметить способность хинидина снижать ST-T на ЭКГ.

Упациентов после ИМ было выявлено повышение летальности при использовании препаратов 1С класса (флекаинида, энкаинида) для профилактики внезапной смерти в исследовании CAST I. В связис этим приИБСне рекомендуют любые антиаритмические препараты, обладающие электрофизиологическими свойствами препаратов 1С класса.

Дабигатран увеличивает риск острых коронарных событий (на 38–350%, абсолютно небольшой) и может быть опасен у пациентов с ИБС (Uchino K., Hernandez A.V., 2012; RE-LY, 2009; RE-MEDY, 2013). По-видимому, эти осложнения свойственны всему классу прямых ингибиторов тромбина (Artang R. et al., 2013).

Комбинированная терапия

Раналозин подавляет натриевые каналов предсердий и снижает риск развития ФП

(Burashnikov A. et al., 2012; Miles R.H. et al., 2011; Fragakis N. et al., 2012). Ранолазин удлиняет интервал QT и нежелателен при лечении антиаритмическими препаратами с аналогичным эффектом (1А класс, соталол).

При комбинации дизопирамида, этацизина или пропафенона с бета-блокаторами и антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем) повышается риск выраженной брадикардии.

Для профилактики внезапной смерти возможно применение амиодарона вместе с бета-блокаторами (СAMIAT, EMIAT).

Нитроглицерин на фоне применения хинидина может привести к ортостатическому коллапсу, поэтому после приема препарата рекомендуют 30–40 мин полежать.

Амиодарон увеличивает концентрацию варфарина за счет ингибирования изофермента CYP2С9, поэтому может повыситься эффект орального антикоагулянта и риск кровотечений. Следует чаще контролировать МНО и проводить коррекцию дозы антикоагулянта как во время лечения амиодароном, так и после его отмены.

У пациентов со сниженной функцией почек (клиренс креатинина 15–50 мл/мин) назначение ингибиторов фермента CYP3A4 (амиодарон, дронедарон, верапамил, дилтиазем, хинидин) не рекомендуется использовать ривароксабан.

138

Амиодарон и верапамил повышают концентрацию дабигатрана (ингибирование системы p–GP), в этих случаях рекомендуют принимать дабигатран на 2 ч раньше, что нивелирует влияние ингибиторов системы p-GP.

Амиодарон может снизить эффективность клопидогрела.

Статины (флувастатин в большей степени, аторвастатин, симвастатин, но не правастатин), фибраты повышают эффект варфарина и риск кровотечений (Schelleman H. et al., 2010).

Верапамил и хинидин могут повысить экспозицию тикагрелора.

Инвазивное лечение

У пациентов с трепетанием предсердий часто проводят абляцию в области митрального истмуса, при этом у 28% пациентов выявляют ангиографические признаки повреждения огибающей коронарной артерии. В 36% последних случаев определятся значительное сужение коронарной артерии, клиническое значение которого недостаточно исследовано.

Важно знать, что катетерная абляция приводит к повышению уровня тропонинов, величина которого зависеть от объема радиочастотного воздействия на миокард.

Нередко в центрах инвазивного лечения ФП рекомендуют пациентам перед абляцией провести коронарную ангиографию, а при выявлении стенозов — стентирование коронарных артерий. В то же время, нет убедительных доказательств позитивного влияния такого подхода как на течение стабильной формы ИБС, так и на ФП.

Наличие ИБС препятствует обратному ремоделированию левого предсердия после катетерной абляции (Fredersdorf S. et al., 2014).

После реваскуляризации (чрескожной или хирургической) и CHA2DS2-VASc ≥ 2 целесообразно в течение года принимать варфарина вместе с одним дезагрегантом с последующей отменой дезагреганта (AHA/ACC/HRS, 2014). Возможно, предпочтительнее имплантировать голометаллические стенты для снижения риска кровотечений.

Инфаркт миокарда

ФП регистрируется у 4–19% пациентов с ИМ и ассоциируется с повышением госпитальной (в 1,2–3,8 раза) и 5-летней (в 1,2–1,8 раза) смертности (Schmitt J. et al., 2009).

Появление ФП ассоциируется скорее с воспалением и растяжением миокарда, нежели с объемом некроза миокарда (TRIUMPH).

Если при поступлении ЧСС превышает 95 в мин у пациентов с ИМ и ФП, то риск годовой смерти повышается в 4,7 раза (OMEGA, 2013). Иногда причиной ИМ могут быть тромбоэмболии из ушка левого предсердия при ФП.

Появление ФП у пациентов с ИМ ассоциируется с возрастанием риска брадиаритмий и желудочковой тахикардии (CARISMA).

ФП ассоциируется с повышением уровня сердечных биомаркеров, независимо от наличия коронарного тромбоза. Уровень высокочувствительных тропоининов у пациентов с ФП без острых коронарных синдромов коррелирует с риском инсульта, сердечной смерти и кровотечений (ARISTOTLE).

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дезагреганты.

Бета-блокаторы, нарядусаспирином, снижаютчастотувнезапнойсмертииповторного ИМ (BHAT).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, дилтиазем, варфарин, соталол.

Амиодарон не снизил общую летальность у пациентов с СН (EMIAT) и желудочковыми аритмиями (CAMIAT). Однако при мета-анализе нескольких исследований выявлено умеренное снижение летальности.

Дилтиазем снижает частоту нефатальных ИМ и рефрактерной ишемии как после ИМ без зубца Q, так и с зубцом Q (INTERCEPT).

В рандомизированном многоцентровом исследовании WARIS II применение варфарина после ИМ позволило снизить риск смерти, нефатального ИМ или тромбоэмболических инсультов на 19% по сравнению с терапией аспирином, но повысился риск кровотечений (0,62% на пациента при лечении в течение года, против 0,17% на аспирине).

139

После ИМ лечение пациентов с ФП варфарином снизило риск сердечно-сосудистых событий независимо от дисфункции почек в обсервационном проспективном многоцен-

тровом исследовании (Carrero J. et al., 2014).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1B класс, верапамил, апиксабан, ривароксабан.

Новые антикоагулянты и тикагрелор у пациентов с ИМ и ФП изучены недостаточно. Добавление ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза к двойной терапии дезагрегантами у пациентов после острых коронарных синдромов уменьшило общую и сердечно-сосуди- стую смертность при возрастании риска кровотечений в исследовании ATLAS ACS TIMI 51, однако эффективная доза для профилактики инсульта составляет 20 мг, что повышает риск кровотечений при комбинированной противотромботической терапии. Кроме того, большое число выбывших пациентов без оценки событий не позволило комитету FDA (16.01.2014) одобрить применение препарата при острых коронарных синдромах, в

отличие от решения EMA.

У пациентов после ИМ эффективность лечения ФП с помощью ривароксабано была сопоставима с варфарином в исследовании ROCKET AF (Mahaffey K.W. et al., 2014).

Апиксабан не повлиял на риск сердечно-сосудистых событий и смертность у пациентов после ИМ, зато повысил риск кровотечений (APPRAISE-2).

В исследовании IMPACT у больных, получавших мексилетин, общая летальность достоверно не изменилась.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, дабигатран, морацизин.

При использовании препаратов 1А класса у пациентов с ИБС по данным мета-ана- лиза нескольких исследований показано повышение летальности. Кроме того, нужно учитывать холинолитический эффект, наиболее выраженный у дизопирамида и хинидина. Синусовая тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде и может усилить ишемию миокарда. Следует отметить способность хинидина вызывать депрессию

ST-T на ЭКГ.

Морацизин возможно повышает летальность, как и другие препараты 1С класса, однако исследование CAST II было прекращено прежде, чем тенденция достигла статистической достоверности.

Дабигатран не изменил риск сердечно-сосудистых событий и смертность у пациентов после ИМ, зато повысился риск кровотечений (REDEEM). Более того, по данным мета-анализа исследований прием дабигатрана ассоциировался с увеличением частоты острых коронарных событий, что заставляет более осторожно относиться к данному препарату у пациентов с повышенным коронарным риском (Uchino K., Hernandez A.V., 2012; RE-MEDY, 2013).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этацизин).

Препараты 1С класса эффективно подавляют желудочковые аритмии, но в то же время имеют выраженный аритмогенный эффект. Так флекаинид и энкаинид повысили общуюлетальностьубольныхпослеИМсФВЛЖ< 40% в2–4 разависследованииCAST I. Опасность препаратов 1С класса была подтверждена в мета-анализе, включавшем и другие исследования. Интересно, что легкое подавление желудочковой экстрасистолии в исследовании CAST привело к достоверному снижению риска аритмической смерти на

41%.

Противотромботическая терапия

Если ИМ без подъема ST произошел на фоне постоянной терапии варфарином и МНО < 2, то можно отменить варфарин и начать рекомендуемое лечение ИМ с помощью гепарина и дезагрегантов (ESC, 2011).

Лечение оральными антикоагулянтами является относительным противопоказанием к тромолизису, который можно проводить, лишь тщательно взвесив пользу/риск лечения в условиях блока интенсивной терапии.

Пациентам с острым коронарным синдромом и ФП предпочтительнее устанавливать голометаллические стенты, которые менее тромбогенны и, соответственно, короче агрессивная противотромботическая терапия.

140