6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты ингаляционные, теофиллин, холинолитики.

Бета2-агонисты в обычных дозах и холинолитики и мало влияют на углеводный обмен. При декомпенсации диабета бета2-агонисты в высоких дозах могут повысить уровень гликемии.

Назначение тербуталина в дозе 2,5–5 мг на ночь может снизить риск гипогликемии у пациентов с диабетом 1 типа, получающих инсулин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды ингаляционные, теофиллин.

Ингаляции кортикостероидов связаны с увеличением риска развития диабета и прогрессирования диабета на 34% в течение 6 лет лечения, а в повышенных дозах (флютиказон 1000 мкг/сут) риск возрастает на 64% по данным Quebec health insurance databases.

При ингаляции 1000 мкг/сут будесонида у пациентов без диабета описано достоверное повышение гликемии во время теста толерантности к глюкозе и концентрации инсулина в плазме натощак, но уровень гликемии в обычных тестах оставался в нормальном диапазоне. У пациентов с диабетом ингаляции кортикостероидов вызывают дозозависимое повышение гликемии — на каждые 100 мкг эквивалента триамцинолона гликемия увеличивается на 1,82 ммоль/л, а у принимающих антидиабетические препараты — на

2,65 ммоль/л.

Ингаляции кортикостероидов также повышают риск перехода с оральных антигипергликемических препаратов на инсулин.

Теофиллин может вызвать или усилить гипергликемию. В небольшом исследовании показана способность теофиллина улучшать контррегуляторный ответ и восприятие гипогликемии у пациентов с диабетом 1 типа и нарушенным восприятием гипогликемии.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды пероральные.

При необходимости перорального или парентерального введения кортикостероидов лучше выбрать метилпреднизолон или триамцинолон, которые меньше нарушают углеводный обмен по сравнению с преднизолоном.

Особенности лечения диабета

Отметим, что витамины группы В, рекомендуемые иногда для лечения диабетической нейропатии, опасны при атопическом синдроме.

Метформин не показан при хронических заболеваниях легких с дыхательной недостаточностью ввиду повышенного риска лактацидоза.

Первый ингаляционный инсулин Эксубера (Pfizer) вызывал снижение функции легких (ОФВ1) в первые недели лечения, которое не прогрессировало и было обратимым после отмены препарата. Препарат оказался достаточно дорогим, менее эффективным и нельзя было исключить повышенный риск рака легкого. В этой связи производство препарата было прекращено. Возможно другая форма ингаляционного инсулина — техносфера инсулин — не влияет на функцию легких.

У пациентов с ХОБЛ снижается абсорбция ингаляционного инсулина и его метаболический эффект.

Комбинированная терапия

Одним из средств лечения нейропатических отеков нижних конечностей является неселективный симпатомиметик эфедрин, который может усилить побочные эффекты бета2-агонистов. Кетотифен при сочетании с препаратами сульфонилмочевины нередко вызывает тромбоцитопению.

Менопауза

В период менопаузы значительно возрастает риск остеопороза, который также может быть вызван длительным приемом системных кортикостероидов. Кроме того, снижение минеральной плотности костей выявляют при частых коротких курсах системных

211

кортикостероидов, а также при длительном лечении средними и высокими дозами ингаляционных стероидов.

Ни назначение гормонально-заместительной терапии, ни ее отмена у женщин в период менопаузы обычно не влияет на объективные показатели бронхиальной обструкции. Тем не менее, встречаются случаи ухудшения контроля астмы после назначения эстрогенов, и улучшения состояния после их отмены.

Другие заболевания и состояния

Беременность и лактация

Беременность

Бронхиальная астма встречается у 0,4–1,3% беременных. Во время беременности в 22% случаев течение астмы ухудшается, в 29% — улучшается, а в половине случаев беременность не влияет на течение заболевания. Течение астмы может быть различным у одной и той же женщины во время первой и последующей беременности.

Неэффективное лечение астмы приводит к повышению перинатальной смертности, частоты преждевременных родов, низкому весу новорожденных. Поэтому при беременности нужна адекватная терапия астмы, которая практически не отличается от обычного леченияастмы. Приэффективномлечениибронхиальнойастмычастотаперинатальной патологии не повышается.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные (дифенгидрамин, хлорфенирамин), бета2-агонисты, кромогликат натрия, теофиллин, холинолитики.

Холинолитики и бета2-агонисты достаточно безопасны при беременности. В то же время безопасность длительно действующих бета2-агонистов недостаточно установлена и от их применения лучше воздержаться.

Контролируемыеисследованиянеподтвердилипредположениеоразвитииврожденных пороков сердца при лечении теофиллином. В 3 триместре беременности клиренс теофиллина снижается на 25–30%, поэтому его дозу уменьшают. В связи с риском передозировки теофиллина и интоксикации плода, показано многократное определение его содержания в сыворотке крови, ориентируясь на терапевтическую концентрацию

0,01–0,02 мг/мл.

Дифенгидрамин широко применяется при беременности как антигистаминный, седативный, противотошнотный препарат. Дифенгидрамин может оказывать эффект, сходный с действием окситоцина, особенно в больших дозах.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 2 поколения, антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст), кортикостероиды пероральные, кортикостероиды ингаляционные, недокромил.

Преднизолон плохо проникает через плаценту и достаточно безопасен. Лишь при применении высоких доз преднизолона возможно небольшое увеличение частоты преждевременных родов и снижение веса плода.

Нельзя исключить связь ингаляции высоких доз кортикостероидов в первом триместре и врожденных мальформаций (Blais L. et al., 2009).

Недостаточно изучены в клинических исследованиях новые ингаляционные кортикостероиды флунизолид и флютиказон. Хотя теоретически эти препараты должны быть безопасны, лучше в период беременности перейти на беклометазон или будесонид.

По-видимому, недокромил достаточно безопасен при беременности, однако опыт его использования пока невелик.

Висследованиях на животных показана безопасность зафирлукаста и монтелукаста,

атакже антигистаминных препаратов второго поколения, однако клинический опыт применения этих препаратов недостаточен.

212

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: зилеутон.

Особенности ведения беременных

Бета2-агонисты (гексопреналин, сальбутамол) применяются в акушерской практике как токолитики для профилактики преждевременных родов при усиленных сватках, торможения родовых схваток во время родов при острой внутриматочной асфиксии перед мануальным поворотом плода из поперечного положения. В то же время эти препараты не используют в первом триместре беременности и угрозе выкидыша с кровотечением. Магнезия, рекомендуемая для лечения преэклампсии и эклампсии, иногда помогает при астме, рефрактерной к традиционному лечению.

FDA одобрило комбинацию доксиламин-пиридоксин (антигистаминный препарат + витамин В6) для лечения утреннего недомогания, или тошноты и рвоты во время беременности.

Категории риска FDA

Категории риска неблагоприятного влияния препаратов на плод, предложенные американским комитетом Food and Drug Administration представлены в табл. 10.3.

Таблица 10.3

Категории риска при беременности (FDA)

Антигистаминные (акривастин, дифенгидрамин, клемастин, левоцети-

Bризин, лоратадин, хлорфенирамин, цетиризин), будесонид ингаляционный, ипратропиум, кромолин натрия, недокромил натрия, тербуталин

CАнтигистаминные (астемизол, дезлоратадин, фексофенадин), кортикостероиды ингаляционные (беклометазон, мометазон, триамцинолон, флутиказон), сальбутамол, сальметерол, теофиллин, терфенадин

Лактация

Хотя около 10% лекарства, принимаемого кормящей матерью, проникает в молоко и в желудок младенца, но это обычно не ассоциируется со значимым риском побочных эффектов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты (лоратадин), бета2- агонисты, кромолины, кортикостероиды, холинолитики.

Если принимается внутрь большая доза кортикостероидов (> 50 мг/сут преднизолона), то кормление нежелательно.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты (астемизол, клемастин, хлорфенирамин, дифенгидрамин, прометезин), теофиллин.

Антигистаминные препараты второго поколения оказывают значительно меньший седативный эффект, однако недостаточно изучены.

Дифенгидрамин (а также хлорфенирамин, клемастин), часто назначаемые педиатрами, проникает в молоко в небольших количествах и может вызвать сонливость или раздражительность ребенка.

Астемизол обладает длительным периодом полужизни и может аккумулироваться в организме ребенка.

Высокие дозы теофиллина могут вызвать раздражительность у ребенка.

Выбор препаратов при лактации

При выборе медикаментозных препаратов для матери, кормящей ребенка, важно учитывать проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 10.4).

Таблица 10.4

Проникновение препаратов в молоко матери

(UK drugs in lactation advisory service, 2012; Gardiner S., Begg E., 2001)

213

Глаукома

При глаукоме риск постепенного снижения зрения, вплоть до слепоты, требует учета влияния медикаментозных препаратов на внутриглазное давление.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 2 поколения (акривастин, терфенадин, цетиризин, эбастин), кромогликаты, теофиллин, холинолитики.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты, кортикостероиды ингаляционные.

Бета2-агонисты могут повысить внутриглазное давление при закрытоугольной глаукоме. Ингаляционные кортикостероиды при длительном приеме в высоких дозах увеличивают риск обострения глаукомы.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 1 поколения (дифенгидрамин, клемастин, хлорпирамин), кортикостероиды пероральные.

Пероральные кортикостероиды повышают внутриглазное давление и противопоказаны при глаукоме. Антигистаминные препараты 1 поколения обладают холинолитическим эффектом и противопоказаны при закрытоугольной глаукоме.

Особенности лечения глаукомы

Отмечено, что даже местное применение бета-блокаторов (пропранолол, тимолол) и холиномиметиков (пилокарпин, карбахолин) могут вызвать бронхоспазм. Неселективные бета-блокаторы препятствуют бронходилатирующему бета2-агонистов.

Злоупотребление алкоголем

Выявлена алкоголь-индуцированная бронхиальная форма астмы у азиатских народов, в отличие от кавказцев. Существует противоречивые данные о влиянии алкоголя на течение бронхиальной обструкции. По-видимому, алкоголь оказывает небольшое бронходилатирующее действие, в то время как различный добавки могут спровоцировать приступ атопической астмы. Например, бисульфит натрия, использующийся как консервант в производстве вин и пива, может вызывать аллергическую реакцию с обострением бронхиальной астмы.

Алкоголь может существенно усилить седативный эффект антигистаминных препаратов. Среди последних минимальный седативный эффект отмечается у фексофенадина, лоратадина, дезлоратадина (Mann R.D., et al., 2000).

Пожилой возраст

Бронхиальная астма часто не диагностируется у пожилых, что объясняется как наличием хронических заболеваний легких, связанных с длительным курением и внешними загрязнениями, так и трудностями оценки функции легких, требующей физических усилий. В этих случаях можно попробовать лечение кортикостероидами и в случае повышения ОФВ1 более чем на 12% диагностируют астму.

Оценка тяжести астмы у пожилых затруднена вследствие нарушения адекватной субъективной оценки симптомов астмы. Кроме того, нередко затрудняет диагностику астмы частое наличие у пожилых хронической СН.

214

Лечение ингаляционными препаратами у пожилых обычно требует использования спейсера или порошковых ингаляторов (турбохайлеры) ввиду трудности синхронизации дозируемых аэрозольных ингаляций и вдоха.

Важно знать, что ингалируемые кортикостероиды повышают риск активного туберкулеза (в 2–4 раза), а также у пациентов с ХОБЛ возрастает на 70% риск пневмонии (+ 70%). Чем выше доза кортикостероидов, тем чаще инфекции. Эту негативную ассоциацию объясняют увеличением колонизации флоры и снижением, в первую очередь, местного иммунитета.

У пожилых пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы ингаляции холинолитиков могут вызвать острую задержку мочи (Loke Y.K., Singh S., 2013).

Хроническая болезнь почек

Дозы зафирлукаста, зилеутона, кортикостероидов, теофиллина и сальметерола не изменяются при нарушении функции почек. При ПН рекомендуется снизить дозы антигистаминных препаратов (акривастина, фексофенадина, цетиризина, эбастина).

При уремии нежелательно седативное действие, свойственное в большей степени первому поколению антигистаминных препаратов (дифенгидрамин, дипразин, тавегил, фенбензамин).

Дипиридамол, применяемыйдлялечениянекоторыхформгломерулонефритаможет вызвать обострение астмы, причем в этом случае будут неэффективны препараты теофиллина.

Для лечении гиперкалиемии применяют внутривенно сальбутамол.

Хроническая дыхательная недостаточность 2–3 степени, ХОБЛ средней и тяжелой степени являются противопоказанием для трансплантации почки.

Теофиллин может предупреждать контраст-индуцированную нефропатию, если исходно уровень креатинина плазмы был не выше 133 мкмоль/л (Dai B. et al., 2012).

Тиотропиум может вызвать задержку мочи, особенно у пациентов с гиперплазией предстательной железы.

Хирургические операции

При бронхиальной астме повышается риск легочных осложнений при торакальных или абдоминальных операциях и наркозе длительностью более 3 ч. Кроме того, затрудняет лечение аллергические реакции на лекарственные препараты.

Впредоперационном периоде назначают спирометрию и исследование газов крови. Общий наркоз может вызвать бронхоспазм, поэтому перед операцией необходимо активно лечить пациента бронходилататорами.

Присимптоматической астме показаны кортикостероиды, которые вводят не позднее чем за 12 ч до операции, поскольку для развития эффекта препаратов требуется более 6 ч. Кортикостероиды дают в высокой дозе в течение нескольких дней в первую послеоперационную неделю и затем отменяют.

Пациентам, получающимдлительнокортикостероиды, назначаютпрепаратывболее высокой дозе до и после операции.Например, вводят внутривенно 100 мг гидрокортизона перед операцией и далее через каждые 8 ч. В последующие дни сокращают дозу на 50%, а на 3 сут либо отменяют гидрокортизон, либо возвращаются к обычной для пациента дозе кортикостероидов.

Впослеоперационном периоде нужно очень осторожно использовать седативные и наркотическиесредства(например, назначатьвмалыхдозах), посколькувозможно угнетение дыхательного центра.

Глава 11 . Гастродуоденальные язвы

215

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается в течение жизни у 5–10% людей. Для лечения гастродуоденальных язв и других заболеваний пищеварительной системы можно использовать препараты, представленные в табл. 11.1.

Таблица 11.1

Противоязвенные препараты

Таблица 11.2

Схемы антибактериального лечения (Maastricht 4, 2012)

Кларитромицин 500 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг 2 раза + ингибитор протонной помпы (омперазол 20–40 мг 2 раза) 10–14 дней.

Резистентность к кларитромицину

Метронидазол 250 мг 4 раза + тетрациклин 250 мг 4 раза + цитрат висмута коллоидный 120 мг 4 раза + ингибитор протонной помпы (омперазол 20–40 мг 2 раза) 10– 14 дней.

Левофлоксацин 500 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг 2 раза + ингибитор протонной помпы (омперазол 20–40 мг 2 раза) 10–14 дней.

Амоксициллин + омепразол 5 дней, затем кларитромиин/левофлоксацин + тинидазол/метронидазол + омепразол 5 дней.

При язвенной болезни в 75–80% дуоденальных язв и в 60–80% желудочных язв выявляют инфекцию Helicobacter pylori, при которой рекомендуют 1–2-недельные курсы антибактериальных и антисекреторных препаратов (табл. 11.2). После устранения возбудителя частота рецидивов заболевания за 5 лет снижается с 80–100% до 15–20%.

В случае сопутствующей регургитации содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок рекомендуют применять прокинетики (метоклопрамид, домперидон).

Желудочно-кишечные заболевания

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Язвенная болезнь желудка в 13–60% приводит к пилороспазму, повышению внутрижелудочного давления и относительной недостаточности кардии.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы, ИПП, невсасывающиеся антациды, прокинетики.

ИПП и Н2-блокаторы снижают секрецию и уменьшают агрессивность желудочного сока, способствуя лечению эзофагита и профилактике рецидивов. ИПП эффективнее, чем Н2-блокаторы в качестве профилактического средства.

Антацидные средства применяют для симптоматического купирования изжоги. Среди антацидов предпочитают препараты, содержащие алгиновую кислоту (топалкан), образующую пенистый гель поверх пищи и препятствующую Желудочно-пищеводному рефлюксу.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: кларитромицин, цитопротекторы.

Макролиды имеют свойства прокинетиков. Цитопротекторы защищают слизистую оболочку от воздействия агрессивного желудочного содержимого.

216

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антибактериальные препараты.

Имеются противоречивые данные о связи инфекции H.pylori и проявлений Желу- дочно-пищеводного рефлюкса. При эрадикации H.pylori выявляли как повышение, так и снижение частоты рефлюксного эзофагита.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: пирензепин.

Холинолитики снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Комбинированная терапия

Нельзя сочетать метоклопрамид и холинолитики. Сукральфат и де-нол не назначают вместе с антацидами, поскольку защитная пленка формируется в кислой среде.

Панкреатит

При хроническом панкреатите регистрируется повышенная частота гастродуоденальных язв (до 14%). Патогенез данной ассоциации остаются недостаточно ясными: нет доказана возможность панкреатогенных язв и влияние факторов язвообразования, например H.pylori, на риск панкреатита. А вот пенетрация язвы в поджелудочную железу и оддит (воспаление сфинктера Одди) способствуют появлению хронического панкреатита. Отметим, что панкреатит может вызвать деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы, ИПП.

Для обеспечения «функционального покоя» поджелудочной железы в период обострения часто назначают ИПП или Н2-блокаторы. Однако не существует доказательств позитивного эффекта подобной терапии на течение и исход панкреатита.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амоксициллин, кларитромицин, невсасывающиеся антациды, пирензепин, прокинетики, цитопротекторы.

Польза профилактического назначения антибиотиков при обострении панкреатита не доказана.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: метронидазол, тетрациклин.

Тетрациклин относится к препаратам высокого риска лекарственного панкреатита, а метронидазол — к препаратам умеренного риска.

Особенности лечения панкреатита

В поздней стадии хронического панкреатита назначают ферментные препараты с заместительной целью, а при обострении — для уменьшения панкреатической секреции, внутрипротокового давления и обезболивания. Предпочтение отдают препаратам без желчных кислот (мезим форте, креон, панзитрат, панкреатин, трифермент), безопасным при язвенной болезни.

Рекомендуют избегать препаратов, содержащих пепсин (панзинорм) или желчные кислоты (дигестал, катазим, панзинорм, фестал, энзистал), поскольку повышается секреция поджелудочной железы, нежелательная при обострении.

Цирроз печени

При циррозе печени гастродуоденальные язвы обнаруживают у 7–10% больных, а посмертно в 11–19% случаев. Важную роль в этом случае играет H.pylori, встречающийся в 2–4 раза чаще при наличии язв, чем в отсутствии таковых. Показано, что инфекция H.pylori не влияет существенно на уровень аммония в крови и выраженность печеночной энцефалопатии.

Кроме того, существенная часть гастродуоденальных язв относится к гепатогенным (не связанным с H.pylori) и обусловлена снижением устойчивости слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при портальном застое и гипоксии. Гепатогенные язвы часто осложняются кровотечением, нередко со смертельным исходом, что связано отчасти с нарушением гемостаз при печеночной недостаточности.

217

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амоксициллин, метронидазол, пирензепин, цитопротекторы.

При лечении гепатогенных язв, не ассоциированных с H.pylori, предпочтение отдают цитопротекторам.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы, ИПП, тетрациклин.

Н2-блокаторы обратимо повышают уровень трансаминаз. Фамотидин способен вызвать внутрипеченочный холестаз. Тетрациклин изредка взывает дозозависимую (3–4 г/сут) обратимую дистрофию печени.

Прием ИПП ассоциируется с повышением в 4,3 раза риска бактериального перитонита у пациентов с развернутым циррозом печени. Возможны изменения показателей функции печени при лечении омепразолом.

Дозы препаратов при печеночной недостаточности

Необходимость коррекции дозы препаратов при разной степени печеночной недостаточности представлена в табл. 11.3.

Таблица 11.3 Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности

Другие заболевания и состояния

Беременность и лактация

Беременность

Во время беременности появление или обострение язвенной болезни бывает редко: 1 случай на 4000 беременных. Полагают, что риск заболевания во время беременности снижается. После аборта на различных сроках беременности или после родов язвенная болезнь часто рецидивирует.

При выполнении диагностических тестов на H.pylori следует ограничить применение у беременных уреазного дыхательного теста c мочевиной, меченой радиоактивным С14. Если желательно проведение дыхательного уреазного теста, то предпочтительнее использовать мочевину с меткой С13,

Лечение инфекции H.pylori целесообразно проводить после окончания беременности.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амоксициллин, ИПП, метоклопрамид, метронидазол, невсасывающиеся антациды, сукральфат, Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин).

Невсасывающиеся антациды, такие как гидроксид алюминия/гидроксид магния (маалокс) можно использовать во 2 и 3 триместрах беременности, но их безопасность в 1 триместре не полностью установлена. Нежелательны препараты, содержащие бикарбонат натрия (алкалоз и гиперволемия), и длительное применение магния трисиликата (в алгинатах) ввиду возможного риска нефролитиаза, респираторного дистресса и гипотензии. Всасывание небольших количеств магния может оказать токолитический эффект.

Многочисленные исследования подтверждают безопасность применения метронидазола, вопреки ранним опасениям.

218

Безопасность применения метоклопрамида в первом триместре была подтверждена

висследованиях Clalit Health Services и датском когортном исследовании (Pasternak B. et al., 2013).

Н2-блокаторы эффективны для контроля гастроэзофагеального рефлюксов. Однако эти препараты легко проникают через плаценту и применяются только при отсутствии эффекта немедикаментозных методов и антацидов. Накоплен достаточно большой опыт применения циметидина и ранитидина, а фамотидин и, особенно, низатидин изучен хуже.

Вэксперименте на беременных животных у омепразола выявлена эмбриотоксичность. В то же время в крупном когортном исследовании EUROCAT (2010) применение

в1 триместре ИПП у 5082 беременных не повысило риска врожденных дефектов новорожденных.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кларитромицин, пирензепин, препараты висмута, прокинетики (домперидон), Н2-блокаторы (низатидин).

Препараты, содержащие висмут, не рекомендуют применять из-за недостатка информацииовлияниисолейвисмутанаплод. Кларитромициннерекомендуютприменять в 1 триместре ввиду недостаточной изученности. Мало изучено действие в период беременности пирензепина, домперидона.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: мизопростол, тетрациклин.

Мизопростол усиливает сокращения матки и может вызвать вагинальные кровотечения. Кроме того, есть информация о повышении риска синдрома Мебиуса у новорожденных (врожденный фациальный паралич).Вместе c тем, препарат используется для подготовки шейкиматкиииндукцииродов, с цельюаборта, профилактикипослеродовых кровотечений.

Категории риска FDA

Категории риска неблагоприятного влияния препаратов на плод, предложенные американским комитетом Food and Drug Administration представлены в табл. 11.4.

Таблица 11.4

Категории риска при беременности (FDA, АGA)

Лактация

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амоксициллин, домперидон, Н2-блокаторы (фамотидин), невсасывающиеся антациды, пирензепин, сукральфат.

Домперидон может повысить секрецию молока.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы (ранитидин), ИПП, кларитромицин, метронидазол, метоклопрамид.

Метоклопрамид способен усилить секреции пролактина, лактацию и даже вызвать галакторею. Кроме того, препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает сонливость, усталость, экстрапирамидные расстройства.

Ранитидин может накапливаться в молоке матери вследствие активного транспорта. Концентрация ИПП в молоке ниже, чем у плазме матери. В то же время информации о допустимости ИПП при лактации недостаточно.

Существуют существенные различия в оценке проникновения метронидазола в молоко матери. Кроме того, возможен отказ ребенка от молока в случае высокой концентрации препарата. Безопасность кларитромицина не установлена.

219

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: мизопростол, препараты висмута, тетрациклин.

Тетрациклин негативно влияет на формирование зубов и костей.

Выбор препаратов при лактации

При выборе медикаментозных препаратов для матери, кормящей ребенка, важно учитывать проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 11.5).

Таблица 11.5

Проникновение препаратов в молоко матери

(UK drugs in lactation advisory service, 2012; Gardiner S., Begg E., 2001)

Депрессия

Сочетание депрессии и язвенной болезни ухудшает состояние больного. Сохраняется стойкие боли в животе, тошнота и рвота, которые не соответствуют эндоскопической картине и не поддаются противоязвенному лечению.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антибактериальные препараты, ИПП, невсасывающиеся антациды, пирензепин, цитопротекторы.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы, прокинетики (метоклопрамид, домперидон).

У ранитидина выявлено депрессогенное действие. Неселективный блокатор дофаминовых рецепторов метоклопрамид, и в меньшей степени более селективный домперидон могут вызвать или усилить депрессию.

Особенности лечения депрессии

Влияние на Н2-рецепторы антидепрессантов, блокирующих Н1-рецепторы (тримипрамин, доксепин, амитриптилин, мапротилин и миансерин), незначительно по сравнению Н2-блокаторами.

В эпидемиологических нерандомизированных исследованиях показано значительное (в 3,6 раза) повышение риска желудочных кровотечений при приеме СИОЗС и венлафаксина — ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина, в отличие от препаратов другого механизма действия. Негативный эффект значительно усиливался при сопутствующем приеме НПВП или низких доз аспирина.

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 11.6.