6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

опасны, чем неселективные, однако с повышением дозы селективность снижается. Меньший риск ухудшения гликемического контроля у карведилола и лабеталола по сравнению с метопрололом и атенололом (Arnold S.V. et al., 2014).

При склонности к гипогликемическим реакциям бета-блокаторы могут маскировать проявления гипогликемии за счет ослабления симпатикотонических проявлений (исключая потливость). При диабетической нейропатии эффект бета-блокаторов может отсутствовать.

Бета-блокаторы повышают на 63% риск развития диабета у пациентов с ИБС и это влияние может быть ослаблено ИАПФ (PEACE).

Несмотря на негативные эффекты бета-блокаторов, эти препараты снижают частоту осложнений ИБС, независимо от наличия диабета. Особенно важно профилактическое действие бета-блокаторов при повышенном риске ИМ и внезапной смерти.

Особенности диагностики ИБС

У пациентов с диабетом показан ежегодный скрининговый стресс-тест в следующих случаях (ADA, 2010):

типичные или атипичные боли в области сердца,

аномальная ЭКГ покоя,

периферические или каротидные окклюзии сосудов,

сидячий образ жизни, возраст > 35 лет, планируемые физические тренировки,

≥ 2 факторов риска (АГ, курения, дислипидемия, ранняя ИБС у родственников,

микро и макроальбуминурия).

Стресс-тест с оценкой перфузии миокарда значительно информативнее (26% против 14%) для оценки ишемии миокарда теста с ЭКГ у асимптомных пациентов с диабетом

(Hage F.G. et al., 2013).

Особенности немедикаментозгого лечения ИБС

Средиземноморская диета (фрукты, овощи, рыба, оливковое масло, орехи, сухое вино) снижает не только риск развития ИБС, но и диабета 2 типа (– 52%).

После прекращения курения, особенно в первые 3 года, возрастает риск развития диабета 2 типа, возможно вследствие увеличения веса тела (ARIC). Поэтому целесообразен скрининг диабета и профилактические мероприятия.

Особенности реваскуляризации миокарда

При диабете поражение сосудов обычно более диффузное и дистальное, что ограничивает проведение реваскуляризации.

У пациентов с диабетом результаты чрескожной реваскуляризации несколько хуже, чем у больных без диабета (BARI, CAVEAT-I). Частота рестеноза после ангиопластики со стентированием, включая и имплантацию стентов с лекарственным покрытием, увеличивается на 23–30% у пациентов с диабетом (SCAAR).

В исследовании BARI 2D у пациентов с диабетом 2 типа и ИБС в группах медикаментозного лечения и реваскуляризации (ангиопластика, шунтирование) смертность и частоты сердечно-сосудистых событий через 5 лет не различались, в то же время достоверно снизилась частота усиления стенокардии (8 vs 13%), вновь возникшей стенокардии (37 vs 51%), реваскуляризации (18 vs 33%), а также увеличилось число пациентов без стенокардии (66 vs 58%). Чрескожное коронарное вмешательство в дополнение к адекватному медикаментозному лечению не снизило риск смерти и ИМ у пациентов с диабетом (COURAGE).

По данным мета-анализа 42 исследований стенты с лекарственным покрытием значительно (37 против 69%) снизили риск реваскуляризаций по сравнению с голометаллическими стентами, при этом стенты с еверолимусом оказались наиболее эффективными

(Bangalore S. et al., 2012).

Коронарное шунтирование повышает выживаемость при значительном стенозе основных левых коронарных артерии и трехсосудистом поражении, особенно при дис-

функции ЛЖ (FREEDOM).

Лучшие результаты после шунтирования были у пациентов, принимавших сенситизаторы инсулина (метформин, тиазолидиндионы), по сравнению с терапией инсулином и стимуляторами его секреции (препараты сульфонилмочевины, глиниды) (BARI 2D).

121

Хирургическое лечение больных диабетом старше 65 лет повышает выживаемость в течение 10 лет почти на 50%, тогда как у больных диабетом, получающих медикаментозную терапию, выживаемость увеличивается на 25%.

Информация о двукратном повышении смертности в течение 30 дней после коронарного шунтирования вследствие увеличения операционной смертности и раневой инфекции не была подтверждена в исследовании CABG Patch. Назначение кортикостероидов для подавления системной воспалительной реакции после операции может повысить гликемию.

В исследовании ARTS при многососудистом поражении через год частота повторных реваскуляризаций после коронарного шунтирования была выше, чем после имплантации голых металлических стентов. По данным исследования FREEDOM у пациентов с многососудистым атеросклерозом после шунтирования частота смерти и ИМ были ниже, чем после имплантации стентов с лекарственным покрытием.

Комбинированная терапия

Аспирин усиливают действие препаратов сульфонилмочевины, метформина и репаглинида, что может привести к гипогликемии.

При сочетании росиглитазона и нитратов может увеличиться риск миокардиальной ишемии миокарда.

Глибенкламид (но не гликлазид или глимеперид) блокирует калиевые АТФ–каналы и может снизить эффективность (ишемическое прекондинционирование, цитопротекция) никорандила, открывающего эти каналы.

Менопауза

В период менопаузы у женщин возрастает риск развития ИБС. Например, у 30% женщин старше 65 лет имеются проявления ИБС. Недостаточно ясно имеется ли связь риска ИБСисобственно гормональнойперестройкиво время менопаузы, посколькуриск может быть обусловлен возрастом, повышением в крови холестерина, АГ и другими факторами.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Бета-блокаторы предупреждают развитие приливов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), дезагреганты, ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.

Нитроглицерин стимулирует образование костей и уменьшает резорбцию. Препарат, нанесенный в виде мази, может повысить минеральную плотность костей и снижает костную резорбцию.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины.

Дигидропиридины имеют повышенный риск вазодилатирующих реакций.

Особенности диагностики ИБС

У женщин в менопаузе информативность стресс-теста с ЭКГ значительно снижается: чувствительность составляет 50–57%, а специфичность — 78%. Прием эстрогенов или эстрогенов в комбинации с прогестероном не влияет не чувствительность, однако специфичность в первом случае значительно ниже (46%), чем при комбинированной тера-

пии (80%).

Относительно низкая информативность стресс-теста с ЭКГ у женщин в менопаузе обуславливает рекомендацию использования визуальных тестов (перфузионная сцинтиграфия).

Особенности лечения симптомов менопузы

Гормональная терапия не показана для первичной и вторичной профилактики ИБС, поскольку может у пожилых женщин повысить риск сердечно-сосудистых осложнений (WHI, HERS). Более опасно применение гормональной терапии после 60 лет (RUTH). По данным американского эпидемиологического исследования Healthcare Cost and Utilization Project снижение частоты приема гормональной терапии у женщин в возрасте

122

45–79 лет уменьшило риск ИМ, но не инсульта. Если же ИБС развивается на фоне приема гормональной терапии необходимо рассмотреть альтернативное лечение (AACE, NAMS, ACOG, 2006).

Среди гормональных препаратов дроспиренон (джес, ярина, сафирал) повышает риск тромбозов (глубоких вен, ТЭЛА) относительно комбинированных препаратов второго или третьего поколений на 65 и 43% (Gronich N. et al., 2012).

Лечение дезагрегантами может снизить немного повышенный риск тромбоэмболий при заместительной гормональной терапии.

Гормоны для лечения менопаузальных симптомов рекомендуется применять в минимальной дозе и на возможно более короткий период.

Для лечения приливов у женщин с ИБС не показаны препараты, содержащие алкалоиды спорыньи, способствующие вазоспастическим реакциям.

Ожирение

Традиционное представление о неблагоприятном влиянии избыточной массы тела и ожирения на смертность у пациентов с ИБС не соответствует результатам научных исследований («парадок ожирения»).

Среди пациентов с ИБС наименьшая смертность наблюдалась при избыточной массе тела и ожирении, а наибольшая — при дефиците массы тела (De Schutter A. et al., 2013).

Данные двухамериканскихрегистров(PREMIER иTRIUMPH) показали, что после ИМ у пациентов с нормальной массой тела, избыточной массой тела, ожирением или болезненнным ожирением годовая смертность составила 9,2, 6,1, 4,7 и 4,6% соответственно.

Согласно данным шотландского регистра после коронарного шунтирования у пациентов с индексом массы тела 27,5–30 кг/м2 пятилетняя смертность была ниже на 41% (Hastie C.E. et al., 2010).

Смертность пациентов с избыточной массой тела или ожирением, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, была ниже на 31 и 50% соответственно по сравнению пациентами с нормальной массой тела (TEMPiS).

В важнее не столько избыток веса, сколько метаболические нарушения (дислипидемия, гипергликемия) и центральный характер ожирения, которые ассоциируются с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности (Coutinho T. et al., 2011; Ortega F.B. et al., 2012).

После отказа от курения у пациентов нередко увеличивается вес (+ 4,5 кг в среднем) и повышается риск нарушенной гликемии натощак (с 21 до 40%) и СД (с 3 до 11%), однако эти негативные последствия не влияют существенно на снижение риска сердечно-

сосудистых заболеваний (– 54%) (Stein J. et al., 2013; Clair C. et al., 2013).

Диагностика ИБС

Наличие ожирения затрудняет использоватьдля диагностикинарушения коронарной перфузии стресс-сцинтиграфии и компьютерной томографической ангиографии.

Лечение ожирения

Снижение массы тела с помощью медикаментозного лечения не уменьшает сер- дечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Yanovski S.Z., Yanovski J.A. et al., 2013).

У пациентов с ожирением прием сибутрамина в течение 2–5 лет привел к снижению веса тела всреднем на 2,6 кг, но рисксосудистыхсобытийувеличился на 16%, инфаркта миокарда — на 28%, а инсульта — на 36% (James W.P. et al., 2010). При тяжелом ожирении предпочтительнее бариатрическая хирургия.

123

Другие заболевания и состояния

Бронхиальная обструкция

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey хронические респираторные заболевания выявлены в 8% случаев, а после коронарного шунтирования ХОБЛ регистрировали в 13% случаев. В ряде исследований частота бронхиальной обструкции была существенно выше, например, у пациентов с верифицированной при коронарной ангиографии ИБС бронхиальная обструкция выявлялась в 34% случаев, при этом у 87% пациентов это заболевание не было диагностировано ранее.

Среди пациентов с ХОБЛ стенокардия выявлялась на 67% чаще, чем у лиц без ре-

спираторного заболевания (United Kingdom General Practice Research Database, 1998). У

пациентов с тяжелыми заболеваниями легких в 60% случаев при ангиографии выявили коронарную болезнь сердца, которая в половине случаев была бессимптомной (Reed R.M. et al., 2012).

ХОБЛ ассоциируется с повышением в 2 раза сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Saskatchewan Health databases; Kaiser Permanente Medical Care Program).

Как бронхиальная астма, так и ХОБЛ имеют общие факторы риска с ИБС: первом случае — курение и ожирение, во втором — курение и возраст. У пациентов с ХОБЛ более выражен атеросклероз каротидных артерий.

Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, повышению АД и перегрузке миокарда способствуя усилению ишемии миокарда и стенокардии.

Диагностика в данной ситуации может затрудняться возможностью проявления преходящей ишемии миокарда в виде одышки и связью приступов бронхиальной обструкции (включая дискомфорт в груди) с физической нагрузкой.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, ивабрадин, никорандил, нитраты, ингибиторы P2Y12 рецепторов, ранолазин, триметазидин.

Нитраты и антагонисты кальция оказывают очень слабое бронходилатирующее действие. При тяжелых обструктивных заболеваниях легких антагонисты кальция могут подавить адаптивную гипоксическую вазоконстрикцию, которая компенсирует неравномерную вентиляцию и перфузию и улучшает газообмен.

При лечении дезагрегантом тикагрелором в первые дни 39% пациентов испытывали одышку, которая, однако, не была связана с нарушением функции легких и обычно проходила в течение недели (ONSET/OFFSET).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, бета1-блокаторы.

Бета1-блокаторы, особенно высокоселективные (бисопролол, небиволол), редко вызывают сужение дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ (Salpeter S. et al., 2011). При долгосрочном приеме бета1-блокаторов может повыситься бронходилатирующий эф-

фект бета2-агонистов (Salpeter S. et al., 2006).

Бета-блокаторы можно использовать у пациентов с нетяжелой ХОБЛ вне обострения после ИМ поскольку риск усиления бронхиальной обструкции нивелируется повышением выживаемости, а при кислород-зависимой ХОБЛ выживаемость может снизиться

(ACC/AHA, 2004; Ekstrom MP. et al., 2013). Отметим, что бета-блокатры снижают смерт-

ность лишь в первые 3 года после ИМ и не оказывают такого эффекта у пациентов с ИБС без ИМ в анамнезе.

Интересно, что по данным ретроспективного когортного исследования прием бетаблокаторов снизил риск обострений ХОБЛ на 39%, независимо от селективности препа-

ратов (Farland M.Z. et al., 2013).

У пациентов с кислород-зависимой ХОБЛ прием аспирина ассоциировался со сниже-

нием смертности (Ekstrom M.P. et al., 2013).

При бронхиальной астме возможно развитие бронхиальной обструкции при назначении аспирина. Аспириновая форма астмы встречается достаточно редко и ассоциируется с полипозным риносинуситом. Вместе с тем, у лиц принимающих длительно небольшие дозы аспирина риск развития астмы снижается по данным эпидемиологических исследований.

124

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.

Неселективные бета-блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию и противопоказаны при бронхиальной астме. Лечение бронхоспазма, вызванного бета-блокаторами, с помощью теофиллина при ИБС может быть опасно.

Диагностика ИБС

Применение неинвазивных фармакологических стресс-тестов для диагностики перфузии миокарда с дипиридамолом и аденозином при наличии лабильной бронхиальной обструкции не показано. Дипирадамол, применяемый при стресс-тестах, является антагонистом теофиллина.

Для проведения компьютерной томографической коронарной ангиографии нередко требуется снизить ЧСС, что требует учета противопоказаний к бета-блокаторам.

Лечение в течение 4 нед. ингаляционными кортикостероидами значительно ослабляет стресс-индуцированную бронхоконстрикцию.

Комбинированная терапия

Бета-блокаторы и тиклопидин повышают концентрацию теофиллина в крови. Антагонисты кальция усиливают токсическое действие теофиллина.

Инвазивная терапия

После чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ХОБЛ годовая смертность повышается на 30%, а частота повторных госпитализаций на 22%, по сравнению с пациентами без ХОБЛ (National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry 1–5, 2011).

Лечение злоупотребления табака

Прием препарата варениклина для снижения зависимости от табака повышает риск сердечно-сосудистых событий на 72% по данным мета-анализа (Singh S. et al., 2011). Возможно, у пациентов с ИБС этот риск будет еще выше.

Глаукома

Повышение внутриглазного давления относится к наиболее распространенным заболеваниям глаз и может привести к снижению зрения, вплоть до слепоты. Выделяют открытоугольную глаукому, связанную с нарушением дренажной системы глаза, и закрытоугольную, при которой происходит блокада угла передней камеры глаза корнем радужной оболочки.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Бета-блокаторы используются для снижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме обычно в виде глазных капель (тимолол, пропранолол), однако и при пероральном применении они способны проникать в ткани глаза и оказывать лечебное действие. В случае применения глазных капель следует уменьшить дозу перорального бета-блокатора, так как препараты хорошо всасываются через слизистую носа и желу- дочно-кишечного тракта.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты, ивабрадин, ранолазин, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.

Нитраты могут повысить внутриглазное давление при закрытоугольной глаукоме, поэтому их следует использовать с большой осторожностью, особенно при тяжелом течении болезни глаз.

Особенности лечения глаукомы

Лечение открытоугольной глаукомы глазными каплями латанопроста — синтетического аналога простагландина F2a — может привести к усилению стенокардии, что объясняют вазоконстрикторным эффектом препарата.

125

Злоупотребление алкоголем

Несколько проспективных эпидемиологических исследований показали устойчивую, сильнуюидозозависимуюсвязьмеждуповышениемпотребленияалкоголяиснижением частоты ИБС. При умеренном потреблении алкоголя меньше выражен атеросклероз сосудов по данным аутопсии и коронарной ангиографии. Среднее ежедневное потребление этанола женщинами до 15 мл и мужчинами до 30 мл (соответствует 2 дринкам, 60 мл виски, 300 мл вина, 720 мл пива) снижает риск развития ИБС на 30–50%. Тем не менее, стенокардия совсем нередкое явление у пьющих людей.

Возможным объяснением кардиопротективного эффекта алкоголя может быть ресвератрол — натуральное вещество, выделяемое из винограда, — который подавляет агрегацию тромбоцитов и процессы окислительного стресса.

Прием алкоголя может как облегчить ангинозные боли за счет вазодилатирующего эффекта, так и усилить стенокардию вследствие преобладания второй вазоконстрикторной фазы действия этанола. Описан профилактический эффект алкоголя в отношении вазоспастической стенокардии после прекращения длительного употребления алкоголя.

При употреблении алкогольных напитков необходимо учитывать влияние этанола на действие антиангинальных препаратов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем), ранолазин, триметазидин.

Алкоголь не влияет на эффект варфарина, однако при печеночной недостаточности риск кровотечения может возрасти.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин), аспирин, бета-блокаторы, нитраты.

Алкоголь непредсказуемо усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов, нифедипина и фелодипина.

Прием алкоголя прилечениинитратамиможет привестиквыраженнойартериальной гипотензии.

Алкоголь подавляет функцию тромбоцитов до 6 ч после приема и увеличивает время кровотечения при приеме аспирина в 3,5–4 раза. Кроме того, употребление алкоголя во время лечения НПВП увеличивает риск язвы желудка и желудочных кровотечений.

Особенности лечения алкогольной зависимости

Назначение дисульфирама при тяжелой ИБС противопоказано.

Сексуальные расстройства

Среди мужчин 40–70 лет умеренная и выраженная эректильная дисфункция встречается в 35% (MMAS). C другой стороны, у пациентов с эректильной дисфункцией повышен риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, ИМ, сердечо–сосудстой и общей смертности на 44, 39, 62, 19 и 25% соответственно (Vlachopoulos C.V. et al., 2013).

При ИБС сексуальные дисфункции встречаются чаще, поскольку большинство пациентов составляют люди старше 50 лет с распространенным атеросклерозом сосудов.

Влияние лекарственных препаратов на сексуальную функцию весьма актуально для лиц, имеющих проблемы в этой области.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты, ивабрадин, ранолазин, триметазидин.

Пасту нитроглицерина применяют местно при эректильных дисфункциях.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1-блокаторы, нитраты.

Атенолол вызывает нарушение эрекции в 2–3% случаев. По-видимому, метопролол и бисопролол реже вызывают эректильную дисфункцию.

Учитывая широкое применение силденафила у пациентов с сексуальной дисфункцией следует ограничить прием нитратов, включая нитроглицерин.

126

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.

Блокада бета-адренорецепторов может привестикуменьшениювазодилатирующего эффекта, связанного с бета2-адренорецепторами, и сужению сосудов за счет активации альфа1-адренорецепторов, что в конечном итоге уменьшает кровенаполнение corpora cavernosa и эрекцию. После приема неселективных бета-блокаторов половые дисфункции развиваются в 10–15%. Особенно высокая частота нарушения эрекции наблюдается при использовании высоких доз препаратов, например, > 160–180 мг/сут пропранолола. Кроме того, бета-блокаторы снижают либидо.

Особенности лечения эректильных дисфункций

В настоящее время негативных эффектов силденафила у пациентов с выраженным стенозом коронарных артерий не выявлено, однако рекомендуют соблюдать осторожность у пациентов с нестабильной стенокардией, перенесших ИМ или жизнеугрожающую аритмию в течение последних 6 мес.

Описывают выраженную гипотензию при одновременном приеме силденафила и нитратов, поэтому не рекомендуют применять нитраты в течение 24 ч после употребления любых ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ACC/AHA, 2007).

Постоянный прием силденафила ассоциируется с улучшением вентиляции при физических нагрузках у пациентов с хронической СН.

Йохимбин, эффективный при психогенной эректильной дисфункции, приводит к повышению АД и не показан при стенокардии III–IV ФК.

Вакуумные эректоры не рекомендуются при лечении антикоагулянтами и аспирином. Сублингвальный прием апоморфина при нарушении эрекции у пациентов, принимающих антиангинальные препараты (бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты), не приводит к клинически значимым изменениям АД и ЧСС, по сравнению с употреблением

одного апоморфина.

Половой акт

Секс может вызывать повышение ЧСС до 120–130 в мин, АД до 150–180 мм рт. ст. и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. Только в 1% случаев ИМ развился в течение 2 ч после сексуальной активности.

После неосложненного ИМ без подъема ST при стабильном состоянии пациент может начать заниматься сексом с привычным партнером в течение 7–10 дней после выписки из стационара (ACC/AHA, 2004).

Пациенты со стенокардией могут безопасно заниматься сексом в случае подъема на 2 этаж и/или достижения во время нагрузочного теста ЧСС 120 в мин и АДс 165 мм рт. ст. без дискомфорта. Большинству пациентов показано профилактическое назначение препаратов (нитроглицерин, пролонгированные нитраты, верапамил, дилтиазем).

Хирургические внесердечные операции

ИБС часто встречается у хирургических больных. Около 50% послеоперационных смертей обусловлено ИБС.

Пациенты со стабильной стенокардией напряжения I–II ФК обычно переносят малые операции хорошо. При стенокардии напряжения III–IV ФК и высоком риске операции показана коронарная ангиография с последующей реваскуляризацией миокарда в случае стеноза артерий, снабжающих большую массу миокарда.

В случае нестабильной стенокардии с сохранением ангинозных болей в покое, несмотря на лечение, показана реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование или ангиопластика).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины.

Статины снижают риск сердечно-сосудистой смерти и ИМ после сердечных и несердечных операций, особенно на сосудах (StaRRS, TNT).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.

Перед операцией и сразу после рекомендуют пероральное или внутривенное введение бета-блокаторов (например, 5 мг атенолола внутривенно), препятствующихнегативному влиянию симпато-адреналовой активности.

127

Профилактическийэффектнитратовнедоказан. Дляконтроляишемиивовремяоперации применяют инфузию нитроглицерина.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, дезагреганты.

Некоторые исследования показывали снижение частоты ишемии миокарда и ИМ, од- наковмета-анализе, исключившемнекорректныйисследования(DECREASE I–IV), было показано повышение смертности на 27% (Bouri S. et al., 2013).

Негативные интраоперационные эффекты бета-блокаторов можно нивелировать добутамином. Введение неселективных симпатомиметиков (норадреналин, большие дозы допамина) на фоне бета-блокаторов может привести к системному вазоспазму вследствие стимуляции альфа-адренорецепторов.

Вдвух исследованиях отмечено повышение риска хирургических кровотечений при использовании антагонистов кальция.

Целесообразность отмены дезагрегантов перед операцией требует тщательной оценки риска кровотечения и тромбозов с мультидисциплинарных позиций (GTH/OGARI/ESC, 2011). Для снижения риска кровотечений перед операцией аспирин и прасугрел отменяют за неделю до операции, клопидогрел и тикагрелор — за 5 дней

(RECOVERY).

Вто же время, у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых событий рекомендуют продолжить прием аспирина перед коронарным шунтированием (ESC, 2014)

инесердечными операциями (ACCP, 2012). Однако в последнем случае необходимо учитывать результаты исследования POISE-2 (2014), в котором не было продемонстрировано снижения риска смерти и ИМ при увеличении риска кровотечений.

Вслучае экстренной операции показано переливание тромбоцитарной массы.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде нужно обеспечить мониторирование ЭКГ (ST сегмента), оксигенацию, адекватный контроль АД и обезболивание (эпидуральная анестезия).

Чаще всего ИМ развивается на 2–3 сут после операции. ЭКГ следует регистрировать в 1–3 и 6 сут после операции, особенно у пациентов с высоким риском ИМ.

После операции диагностика ИМ затруднена, поскольку нет типичного болевого синдрома (анальгетики, седативные, травматическая боль) и имеется ложноположительный подъем ряда маркеров (АСТ, креатинкиназа, миоглобин). В этой ситуации большее значение приобретает ЭКГ, радиоизотопное исследование, оценка сердечных биомаркеров (тропонин).

ИМ часто проявляется артериальной гипотензией, острой сердечной недостаточностью, аритмиями, изменениями психического статуса.

При обширном ИМ и нестабильной гемодинамике показана экстренная реваскуляризация миокарда, в других случаях проводят мониторинг гемодинамики и помещают пациента в палату интенсивной терапии. Тромболитики и гепарин опасны ввиду риска кровотечения. Применяют оксигенацию, бета-адреноблокаторы и нитроглицерин.

Инвазивное лечение ИБС

Стентирование коронарных артерий перед внесердечным хирургическим вмешательством требует приема дезагрегантов, что делает крайне рискованным хирургическое вмешательство. Целесообразно воздержаться от операции в течение 6 нед. после имплантации голометаллического стента и 6 мес. после имплантации стента, выделяющеголекарственныепрепараты. Еслинеобходимовыполнитьоперациюдовышеуказанных сроков, предпочтительнее продолжить лечение дезагрегантами, нежели отменять препараты (ACCP, 2012).

Хроническая болезнь почек

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании EUROPA у 52% пациентов СКФ была ниже 75 мл/мин/1,73 м2. Среди разных подгрупп пациентов с ИБС частота дисфункции почек составляла 34–82%, более чем в половине случаев в легкой форме.

128

Среди пациентов, получающих лечение диализом, клинически очевидная ИБС выяв-

ляется в 40% случаев (United States Renal Data System Annual Data Report, 1997).

Связь нарушения функции почек и коронарного атеросклероза подтверждена на данных аутопсии. При СКФ более 60, 45–59, 30–44 и менее 30 мл/мин/1.73 м2 выраженный атеросклероз коронарных артерий выявлен в 34, 42, 52 и 53% случаев в (Toshiaki N. et al., 2010).

У пациентов с ХБП летальность от ИБС в 15–20 раз выше, чем в популяции. Даже легкая дисфункция почек (креатинин 124–200 мкмоль/л) повышает общую и сердечнососудистую смертность (HOPE). ИБС является самой частой (40–50%) причиной смерти пациентов с ХБП.

В связи с редким переходом пациентов из 3 в 4 стадию ХБП при значительном возрастании риска сердечно-сосудистых событий было предложено разделить 3 стадию на подстадии «а» и «б» с диапазонами СКФ 45–59 и 30–44 мл/мин/1,73 м2 (Abutaleb N., 2007; KDIGO, 2012; НОНР, 2012). Выявлена негативная ассоциация вариативности СКФ в диапазоне 3 стадии и риска смерти (Perkins R.M. et al., 2012).

На развитие и прогноз ИБС могут оказать влияние различные факторы риска, встречающиеся при ХБП, например, диабет, АГ, анемия, лечение эритропоэтином. Кроме того, при ПН часто встречается гипертриглицеридемия и снижение холестерина ЛПВП. В некоторых исследованиях выявлен парадоксальный феномен: более низкий уровень холестерина в крови и индекса массы тела сопровождается повышением сердечно-со- судистой смертности у пациентов с терминальной ПН.

ХБП способствует кальцификации атеросклеротических бляшек и медиальной оболочки коронарных артерий, однако отложения кристаллов гидроксиапатита кальция не повышают риск разрывов бляшки и острых коронарных синдромов (McCullough P.A. et al., 2009).

Для нефротического синдрома характерная выраженная гиперхолестеринемия, а у некоторых пациентов развивается также и триглицеридемия. Показано возрастание риска ИБС при нефротической дислипидемии. Кроме того, эти пациенты склонны к тромбообразованию вследствие потери антитромбина III, что приводит к 5-кратному повышению риска ИМ.

Опасность применения лекарственных препаратов при ХБП связана с усилением риска побочных эффектов и со способностью некоторых средств снижать клубочковую фильтрацию.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

Недигидропиридиновые антагонисты кальция снижают протеинурию и могут быть эффективны для замедления прогрессирования ПН аналогично ИАПФ.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы гидрофильные (атенолол), дигидропиридины, никорандил, нитраты, ранолазин, тиенопиридины, триметазидин.

Результаты влияния дигидропиридиновых антагонистов кальция на выраженность протеинурии оказались весьма противоречивыми. Эти препараты, наряду со снижением АД, расслабляют приносящие артериолы клубочков и способствуют передаче повышенного системного АД в капилляры клубочков. В этом случае может повыситься внутриклубочковое давление и усилиться протеинурия.

Даже при нетяжелой ХБП повышается резистентность к клопидогрелу, которую не удается преодолеть повышением дозы препарата, и снижается эффективность препарата при отсутствии повышения риска кровотечений (CRED, 2008; Park S.H. et al., 2009).

По данным небольших исследований показано, что у пациентов во время гемодиализа тиклопидин может предупреждать повышение АД, вызванное эритропоэтином.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, бета-блокаторы липофильные/неселективные.

Исследования профилактической эффективности аспирина у пациентов с ХБП показали противоречивые результаты в связи с изменением эффективности препарата и и повышением риска осложнений (HOT; JPAD, 2011).

129

По данным мета-анализа рандомизированных исследований дезагреганты у пациентов с ХБП в сочетании с факторами риска или имеющейся стабильной ИБС снизили риск ИМ (– 17%), но не повлияли существенно на риск инсульта, сердечно-сосудистой и общей смертности, при этом увеличился риск больших (+ 33%) и малых (+ 49%) кровотечений. (Palmer S.C. et al., 2013). Зависимости от стадии ХБП выявлено не было.

Применение аспирина при тяжелой ХБП может быть опасно ввиду риска развития острого повреждения почек. Аспирин в дозе 100 мг/сут в течение 2 нед. у многих пожилых больных даже без ПН вызывает снижение клиренса креатинина, сохраняющееся по крайней мере 3 нед.

В случае гемодиализа прием аспирина (25 мг 2 раза) и пролонгированного дипиридамола (200 мг 2 раза) снизил риск обтурации артериовенозного шунта и не увеличил риска больших кровотечений в многоцентровом исследовании на протяжении 4,5 лет.

Липофильные бета-блокаторы (метопролол) могут снизить клубочковую фильтрацию. Неселективные бета-блокаторы повышают калиемию, например, надолол в дозе 80 мг/сут увеличивает содержание калия в плазме на 1,2 ммоль/л в среднем.

Особенности диагностики ИБС

При тяжелой ХБП часто встречаются безболевые формы ишемии миокарда, обусловленные в том числе диабетом, и неишемические кардиалгии вследствие уремического перикардита, неврита и т.д. При нарушении функции почек у пациентов без значимого коронарного атеросклероза на ЭКГ часто обнаруживают снижение сегмента ST и инверсию зубца Т (особенно во время и после диализа), что снижает специфичность метода.

Следует также отметить повышенный риск острого повреждения почек при введении контрастных веществ во время коронарной ангиографии. Возрастание уровня креатинина в плазме более 25% или необходимость в гемодиализе определяется у 37% пациентов с ХБП после коронарной ангиографии, причем в этих случаях внутригоспитальная летальность возрастает в 3 раза.

Для снижения нефротоксичности рекомендуют уменьшить количество контраста, провести гидратацию и назначить ацетилцистеин. Существенного различия частоты контрастной нефропатии при введении йопамидола и йодихонола в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании не выявлено (CARE). Профилактический гемодиализ может снизить неблагоприятные последствия введения контрастов и, кроме того, эффективно выводит контрастные вещества. Назначение розувастатина в высоких дозах (40 мг при поступлении и далее 20 мг/сут) предупреждает развитие кон- траст-индуцированного острого повреждения почек (PRATO-ACS).

При ПН использовать оценку кальцификации коронарных артерий с помощью компьютерной томографии нецелесообразно. Кроме того, кальфицикация артерий (индекс Агатсона > 400) может помешать использованию коронарной компьютерной томографической ангиографии.

Особенности лечения ИБС

ВисследованииSPACE показана профилактическаяэффективностьвитаминаЕ(800 ЕД/сут) у пациентов, находящихся на гемодиализе, в отношении частоты ИМ и комбини- рованногорискасердечно-сосудистыхзаболеваний(ИМ, нестабильнаястенокардия, инсульт, заболевания периферических сосудов). Учитывая отрицательные результаты крупныхисследований антиоксидантов упациентовс ИБС без терминальной ПН данные исследования SPACE нуждаются в подтверждении.

Курение не только является большим фактором риска развития и прогрессирования ИБС, но и способствует повреждению почек и снижению их функции.

Особенности инвазивного лечения ИБС

В связи с высокой частотой смерти от ИБС при ПН нередко применяют коронарную реваскуляризацию. В исследованиях показана меньшая отдаленная смертность при коронарном шунтировании по сравнению с ангиопластикой у пациентов с ХБП, особенно при использовании артериального шунта и при многососудистом поражении (Guha A. et al., 2010; Charytan D.M. et al., 2012; Herzog C.A., Solid C., 2012).

130