6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

что при ХОБЛ бронхоспастический компонент играет менее существенную рол, чем при астме.

При лекарственном бронхоспазме, вызванном бета-блокаторами, требуется назначить ингаляционные холинолитики. Лечение лекарственного бронхоспазма теофиллином и большими дозами симпатомиметиков достаточно опасно.

Особенности проведения кардиоверсии

Если необходимо провести ЭИТ, то при выборе наркоза необходимо учитывать ваготоническую реакцию препаратов барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал– натрий). Предпочтение следует отдать кеталару или натрия оксибутирату. Из наркотических анальгетиков, которые используются для премедикации, морфин имеет наиболее выраженное ваготоническое действие. Меньше повышает тонус парасимпатической нервной системы тримеперидин.

Комбинированная терапия

Теофиллин является антагонистом аденозина и в случае применения этого препарата пациентом требуется назначение больших доз АТФ. Дипиридамол может быть полезен при аритмиях, вызванных теофиллином. Амиодарон нельзя смешивать с теофиллином ввиду образования преципитатов.

Интоксикация сердечными гликозидами

Многие исследования показывают, что дигоксин у больных с СН при их постоянном приеме достаточно эффективны и в небольших дозах. Иногда на практике все еще встречаются случаи передозировки сердечными гликозидами. Среди тахиаритмий чаще всего встречаются наджелудочковые тахикардии иногда в сочетании с атриовентрикуляной блокадой или дисфункцией синусового узла. После отмены дигоксина побочные эффекты проходят обычно через 2–3 дня, а после отмены дигитоксина — через 5–7 дней.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: препараты калия, фенитоин.

Фенитоин подавляет поздние следовые деполяризации и является препаратом выбора при триггерных тахикардиях, обусловленных гликозидной интоксикацией. Кроме того, фенитоин повышает метаболизм сердечных гликозидов.

Поскольку аритмии связаны со снижением содержания калия в миокарде, то необходимо назначать препараты калия даже при нормальном их уровне. Внутривенное введение препаратов калия проводят при калиемии < 4 ммоль/л, а у больных с выраженной брадикардией или АВ блокадой 2 степени — при калиемии < 3 ммоль/л. Такая осторожность связана с угнетающим действием сердечных гликозидов и препаратов калия на функцию синусового узла и АВ проведение.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: лидокаин.

При желудочковых аритмиях применяют лидокаин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (дизопирамид, гилуритмал, прокаинамид), этацизин, бета-блокаторы, дилтиазем.

Указанные препараты можно использовать лишь при отсутствии дисфункции синусового узла. В случае проксимальной атриовентрикуляной блокады не показаны бета-бло- каторы и антагонисты кальция.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, верапамил, пропафенон, хинидин.

Данные препараты повышают концентрацию сердечных гликозидов на 50–75%.

Немедикаментозное лечение тахиаритмий

Следует отметить опасность ЭИТ, поскольку повышается риск фибрилляции желудочков. Также не показаны вагусные пробы из-за риска угнетения синусового узла.

201

Особенности лечения гликозидной интоксикации

Для коррекции гликозидной интоксикации лучше назначить антитела к дигоксину (дигибид, дигиталис-антидот). Также применяют энтеросорбенты (активированный уголь, холестирамин, полифепан, энтеродез) при передозировке дигитоксина. Экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез) при длительном применении сердечных гликозидов малоэффективны, так как препараты уже распределились в тканях. Есть рекомендации применять унитиол и трилон Б.

Печеночная недостаточность

Метаболические изменения при циррозе печени и печеночной недостаточности предрасполагают к возникновению тахиаритмий. Цирротическая кардиомиопатия характеризуется, наряду с дисфункцией ЛЖ, удлинением интервала QT с повышенным риском двунаправленно-веретенообразной ЖТ.

При печеночной недостаточности необходимо учитывать снижение метаболизма в печени некоторых антиаритмических препаратов.

Необходимость коррекции дозы препаратов при разной степени печеночной недостаточности представлена в табл. 9.3.

Таблица 9.3 Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности

Почечная недостаточность

В случае ПН аритмия является обычно следствием токсического воздействия повышенного содержания продуктов метаболизма на сердце, поэтому антиаритмическое лечение при сохранении почечнойдисфункции нередко малоэффективно. В случае наджелудочковой тахикардии можно ограничиться лишь контролем ЧСС.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: лидокаин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, амиодарон, антагонисты кальция, аденозин, бета-блокаторы.

Гиперкалиемия усиливает негативное влияние большинства антиаритмических препаратов на синусовый узел и проводящую систему.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: «поляризующая смесь», препараты калия.

РискасистолиивследствиегиперкалиемииигиперкалигистииприПНвесьмареален.

Дозы препаратов при ПН

Дозы амиодарона, бета-блокаторов (пропранолол, метопролол), верапамила, дилтиазема, лидокаина, пропафенона и хинидина не изменяются.

Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл. 9.4.

McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.

Другие болезни внутренних органов

Глава 10 . Бронхиальная обструкция

Бронхиальная обструкция чаще всего связана с бронхиальной астмой и ХОБЛ. При этой патологии часто применяют бронходилатирующие и противовоспалительные препараты (табл. 10.1).

Для коррекции внелегочных проявлений аллергии используются антигистаминные препараты.

Таблица 10.1 Препараты, применяемые при лечении бронхообструктивных заболеваний

Заметим, что при ингаляции кортикостероидов 10–30% дозы препарата попадает в легкие и практически все количество всасывается в кровь. Около 80% ингалируемых кортикостероидов проглатывается, а далее всасывается из кишечника (1–20%).

Желудочно-кишечные заболевания

Гастродуоденальные язвы

Сопутствующая ХОБЛ связана с повышением в 1,7 раза 30-дневной летальности пациентов с перфорированной гастродуоденальной язвой и в 1,6 раза с язвенным кровотечением.

При сочетании бронхиальной обструкции с гастродуоденальными язвами следует учитывать влияние препаратов на слизистую желудочно-кишечного тракта.

203

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты, кортикостероиды ингаляционные, кромогликаты, холинолитики.

Ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах могут вызвать системные побочные эффекты. Во время обострения астмы или ХОБЛ следует предпочесть пероральному приему введение кортикостероидов через небулайзер с сопоставимым эффектом.

У кромогликата натрия выявлен антисекреторный эффект, связанный со стабилизацией тучных клеток и снижением выделения гистамина.

Слабый системный эффект ингаляционных холинолитиков не позволяет существенно снизить секрецию соляной кислоты.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: рофлумиласт, теофиллин.

Теофиллин может вызвать обострение язвенной болезни или ухудшить течение заболевания, а в высокой дозе (> 10 мг/кг) ранним признаком интоксикации является тошнота и рвота. Препарат противопоказан при обострении язвенной болезни.

Рофлумиласт может вызвать гастроинтестинальные симптомы (боли в животе, тошноту, снижение аппетита, диарею) в 16% случаев (Oba Н. et al., 2013).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды пероральные.

Пероральные кортикостероиды, особенно преднизолон, не показаны при язвенной болезни.

Особенности лечения язвенной болезни

Следует учитывать, что эффект Н2-блокаторов значительно снижается у курильщиков.

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 10.2.

Желудочно-пищеводный рефлюкс

У пациентов с астмой частота Желудочно-пищеводного рефлюкса выше примерно в 3 раза, чем среди пациентов без астмы. Желудочно-пищеводный рефлюкс выявляют у 50% больных с ночной астмой и астмой, плохо поддающейся лечению, а также у 20% пациентов с ХОБЛ.

Заброс желудочного содержимого в пищевод может провоцировать бронхообструктивные реакции, связанные с микроаспирацией или ваготонией. С другой стороны, бронхиальная обструкция приводит к повышению внутрибрюшного давления, что способствует появлению Желудочно-пищеводного рефлюкса.

При «пищеводной астме» в 30% случаев типичные признаки регургитации (изжога, отрыжка, боль) отсутствуют и астма может быть единственным проявлением Желу- дочно-пищеводного рефлюкса. Для дифференциальной диагностики подобных состояний используют ИПП (омепразол) в течение 1–2 мес., а если сомнения остаются, то проводится суточная РH-метрия.

Роль асимптомных Желудочно-пищеводных рефлюксов не нужно преувеличивать, т.к. их наличие не влияет существенно на симптомы астмы и потребность в медикаментах. Дистальные асимптомные рефлюксы, в отличие от проксимальных, ухудшают качество жизни пациентов.

204

У пациентов с аллергической астмой, по сравнению с неаллергической, в 4 раза повышен риск эозинофильного эзофагита, который проявляется чаще дисфагией и реже жжением/болями в груди (Harer K.N. et al., 2013). Ингаляция кортикостероидов уменьшает симптомы эзофагита.

Инфицирование H.pylori ассоциируется со сниженным риском аллергии и астмы.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты ингаляционные, кортикостероиды, кромогликаты, холинолитики.

Ингаляционные холинолитики и бета2-агонисты в обычных дозах мало влияют на тонус пищеводного сфинктера.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты пероральные, теофиллин.

Теофиллин, бета2-агонисты (пероральные и ингаляционные в больших дозах) способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и могут индуцировать симптомы Желудочно-пищеводного рефлюкса.

Особенности лечения Желудочно-пищеводного рефлюкса

Метоклопрамид повышает активность парасимпатической нервной системы и может усилить бронхиальную обструкцию.

Назначение омепразола пациентам с плохо–контролируемой астмой не улучшило течение легочного заболевания даже в подгруппе с документированными пищеводными рефлюксами.

По данным мета-анализа 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований применение ИПП у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью немного снизило уровень утренней пиковой скорости выдоха, но не повлияло на симптомы астмы и не изменило качество жизни.

Комбинированная терапия

Системный эффект ингаляционных холинолитиков может ослабить эффект метоклопрамида.

Поражение печени

Упациентов с выраженным дефицитом альфа1-антитрипсина (PiZZ фенотип), проявляющимся эмфиземой легких, в 17,5% выявляют выраженный фиброз или цирроз пе-

чени (Dawwas M.F. et al., 2013).

Описаны случаи обратимого лекарственного гепатита с повышением активности печеночных ферментов и билирубина при лечении зилеутоном и высокими дозами (> 80 мг/сут) зафирлукаста. Поэтому в этих случаях рекомендуется мониторинг активности трансаминаз, особенно в первые 3 мес. лечения.

Упациентов с астмой и активным вирусным гепатитом С может возрасти бронходилатирующий эффект ингаляционных холинолитиков, а также снизиться эффект кортикостероидов.

При нарушении функции печени требуется уменьшить дозу системных кортикостероидов, теофиллина, зафирлукаста, эбастина.

Особенности лечения вирусного гепатита

Противовирусное лечение гепатита С пегилированным интерфероном и рибавирином не показано в случае выраженной ХОБЛ (AASLD, 2009).

Сердечно-сосудистые заболевания

Аритмии

Дисфункция синусового узла

При наличии дисфункции синусового узла важно оценить влияние препаратов на автоматизм синусового узла. Препараты обычно воздействуют на функцию синусового

205

узла при отсутствии его повреждения, например, при ваготонии или лекарственном поражении.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики, теофиллин, холинолитики пероральные.

Теофиллин, пероральные симпатомиметики (эфедрин, изопреналин, орцпреналин) и холинолитики могут уменьшить брадикардию при вторичной дисфункции синусового узла.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 1 поколения, бета2- агонисты ингаляционные, кортикостероиды, кромогликаты, холинолитики ингаляционные.

Ингаляционные средства в обычных дозах редко оказывают существенный эффект на ЧСС при дисфункции синусового узла. Антигистаминные препараты 1 поколения обладают небольшим холинолитическим эффектом.

Тахиаритмии

Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, перегрузке правых отделов сердца и вегетативной дисфункции, которые повышают риск развития тахиаритмий. Чаще всего при бронхообструктивных заболеваниях встречаются экстрасистолии, ФП и трепетание предсердий, реже полиморфная предсердная тахикардия. Следует помнить о возможности аритмий проявляться кашлем.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: магнезия.

Магнезия может быть эффективна при рефрактерной бронхиальной обструкции, а также применяется для лечения двунаправленно-веретенообразной ЖТ.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты (цетиризин, фексофенадин), кортикостероиды, кромогликаты, рофлумиласт.

Высокоселективные блокаторы Н1-рецепторов цетиризин и фексофенадин не влияют существенно на интервал QT.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты (1 поколение, астемизол, терфенадин), бета2-агонисты, теофиллин, холинолитики.

В лечении бронхиальной обструкции нужно учитывать аритмогенный эффект симпатомиметиков, холинолитиков и теофиллина. По данным исследования Saskatchewan Cohort Study показано, чтодлительныйприем бета2-агонистов, холинолитиковитеофиллина пациентами с ХОБЛ ассоциировался с повышением риска аритмий (в 50% фибрил-

ляции и трепетания предсердий) в 4,5, 2,4 и 1,6 раза (Wilchesky M. et al., 2012).

Особая осторожность при назначении потенциально аритмогенных бронходилататоров требуется при наличии других факторов риска аритмий: ИБС, дисфункции ЛЖ, легочного или гипертонического сердца, врожденного ДП, брадикардии, гипертиреоза и т.д.

При пароксизмальной тахикардии очень важно не допускать передозировки теофиллина. Аритмии значительно чаще возникают при хронической передозировке теофиллина, чем при острой (в 30 против 10%). Одним из механизмов аритмогенного эффекта теофиллина является гипокалиемия, связанная с переходом калия в клетки. У стариков

( 75 лет) вероятность жизнеопасных ситуаций, связанных с хронической передозировкой теофиллина, в 16 раз выше, чем у пациентов 25-летнего возраста. Пациенты, принимающие теофиллин, имеют более высокий риск внезапной смерти по сравнению с пациентами, использующими бета2-агонисты. Для устранения аритмогенного эффекта теофиллина можно использовать дипиридамол.

Симпатомиметики, особенно большие дозы бета2-агонистов, введенные через небулайзер, нередко вызывают аритмии.

Употребление пациентами с бронхиальной астмой бета2-агонистов короткодействующих или пролонгированных без кортикостероидов ассоциируется с повышением летальности (SMART).

206

Одним из механизмов аритмогенного действия симпатомиметиков, в том числе и бета2-агонистов, считаютпреходящуюгипокалиемиюигипомагниемию. Кроме того, симпатомиметики, в том числе и селективные, увеличивают интервал QT.

Антигистаминные препараты, применяемые для лечения внелегочных проявлений атопического синдрома, увеличивают интервал QT. Такое свойство описано у антигистаминных препаратов 1 поколения (дифенгидрамин, диазолин, дипразин, хлорапирамин) и, несколько реже, у препаратов 2 поколения терфенадина и астемизола. Обычно такое осложнение возникает при назначении высоких доз препаратов или циррозе печени. Антигистаминные препараты 1 поколения обладают холинолитическим эффектом, нежелательным при наджелудочковых тахиаритмиях.

Диагностика респираторных заболеваний

Прифибробронхоскопии развиваетсягипоксиемия, котораяможетспровоцироватьизменения ритма сердца — синусовую тахикардию (70%), желудочковую экстрасистолию (22%), пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию (9%).

Комбинированная терапия

Поскольку удлинение интервала QT может привести к развитию опасной двунаправ- ленно-веретенообразной ЖТ, комбинация антигистаминных препаратов и симпатомиметиков с антиаритмическими препаратами, удлиняющими интервал QTc (1А, 1С и 3 класс), нежелательна.

Ишемическая болезнь сердца

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти пациентов с бронхиальной астмой и занимают второе место после дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ (Soto-Campos JG. et al., 2013; Ekström MP. et al., 2011).

Наличие ХОБЛ ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (Müllerova H. et al., 2013). У пациентов с ХОБЛ почти в два раза чаще выявляются атеросклеротические бляшки в сонных артериях, на 26% чаще развивается ИМ, а в 34%

случаев определяется сопутствующая ИБС (Danish Nationwide Study, 2011; Rotterdam Study, 2013).

Наличие ИБС ухудшает прогноз и является независимым фактором риска смерти у больных с бронхиальной астмой.

Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии и может ухудшить коронарное кровоснабжение. Соответственно, адекватное лечение обструкции бронхов увеличивает снабжение сердечной мышцы кислородом и уменьшает ишемию миокарда.

При повышении концентрации поллютантов (например, диоксида серы или взвешенных частиц) в окружающем воздухе возрастает риск госпитализации пациентов с сер- дечно-сосудистой патологией.

Отметим, что в редких случаях аллергическая реакция, опосредуемая гистамином и лейкотриенами, проявляется вазоспастической стенокардией.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды.

Основой лечения астмы является противовоспалительная терапия, которая позволяет предупредить обострения астмы и уменьшить прием потенциально опасных бронходилататоров. Кроме того, ингаляции кортикостероидов ассоциируются со снижением риска ИМ, общей и сердечно-сосудистой смертности при астме и ХОБЛ (Nurses' Health Study, EUROSCOP).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кромогликаты, рофлумиласт.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты, омализумаб, теофиллин, холинолитики.

Теофиллин и симпатомиметики могут повысить потребность миокарда в кислороде и ухудшить течение ИБС. Особая осторожность при назначении теофиллина и симпатомиметиков требуется в период острого ИМ и нестабильного течения стенокардии. В этих случаях также нужно учитывать наличие факторов риска (возраст > 50 лет, мужской пол, диабет, АГ, гиперхолестеринемия, курение) и возможность малосимптомных форм ИБС.

207

ПриИБСоченьважно не допускать передозировки теофиллина, контролируяконцентрацию препарата в крови. У стариков вероятность жизнеопасных ситуаций, связанных с хронической передозировкой теофиллина, в 16 раз выше, чем у пациентов 25-летнего возраста. Отметим, что теофиллин рекомендуют применять при микроваскулярной сте-

нокардии (ESC, 2007).

Кроме того, теофиллин может быть эффективен при некардиальной боли в грудной клетке пищеводного происхождения, но не связанного с Желудочно-пищеводными рефлюксами, ахалазией и другими известными заболеваниями. Полагают, что эффект вызван снижением гиперчувствительности и расслаблением пищевода.

Даже обычные дозы ингаляционных бета2-агонистов, особенно фенотерола, могут усилить ишемию миокарда. Также опасны большие дозы бета2-агонистов, вводимых через небулайзер. Не случайно, среди пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, принимающих бета2-агонисты, частота ИМ возрастает более чем в 3 раза.

Об опасности длительного приема пролонгированных бета2-агонистов свидетельствуют результаты досрочно оконченного исследования SMART, в котором выявлено повышение летальности при лечении пациентов в течение 7 мес. по сравнению с группой плацебо. Мета-анализы многих исследований не исключают опасность пролонгиро- ванныхбета2-агонистов, которая может быть снижена (но не устранена) одновременным приемом ингаляционных кортикостероидов (Cochrane Reviews, 2014).

Несмотря на данные о повышенном риске инсультов и других сердечно-сосудистых событий при длительном применении порошковой формы тиотропия у пациентов с ХОБЛ, эксперты FDA (PADAC, 2009) сочли препарат достаточно безопасным на основаниирезультатовисследования UPLIFT. Втожевремя, отдельногруппапациентовсИБС не анализировалась.

Мета-анализ исследований приема тиотропия в форме ингалятора аэрозольного типа «Soft Mist» пациентами с ХОБЛ показал повышение общей и сердечно-сосудистой смертности по сравнению с плацебо, ингаляцией тиотропия с помощью ингалятора «HandiHaler» или пролонгированными бета2-агонистами в сочетании с кортикостерио-

дами (Singh S. et al., 2011; Dong Y.H. et al., 2013).

Препарат омализумаб, представляющий собою антитела к IgE, повышает риск ИБС, аритмий, СН, цереброваскулярных заболеваний, тромбозов (EXCELS).

Особенности диагностики респираторных заболеваний

Считается нежелательным проведение фибробронхоскопии в течение 6 нед. после ИМ в связи с возможностью ишемии миокарда, особенно у пациентов с СН (British Thoracic Society, 2001).

Особенности диагностики ИБС

При бронхиальной обструкции встречается преходящая одышка, вызванная физической нагрузкой. В то же время существуют формы стенокардии, проявляющиеся не типичными ангинозными болями, а их эквивалентами, включая одышку. Для дифференциальной диагностики этих состояний можно использовать стресс-тест, холтеровское мониторирование, пробы с метахолином или гистамином, оценку эффекта нитроглицерина и ингаляционных симпатомиметиков. Заметим, что по сравнению с нитроглицерином, максимальный эффект бета2-агонистов развивается позднее (15–20 мин).

При развитии ишемии миокарда в стресс-тесте с дипиридамолом используют антагонист последнего — теофиллин. В этом случае возможно развитие вазоспастической стенокардии.

Оценить изменения сегмента ST во время одышки при холтеровском мониторировании или нагрузочной пробе часто трудно, поскольку движения грудной клетки приводят к появлению артефактов на ЭКГ. Кроме того, возможно ложноположительное смещение сегмента ST во время обострения астмы.

Особенности лечения ИБС

По данным нескольких исследований прием статинов у пациентов с ХОБЛ дозозависимо снижает скорость снижения функции легких, улучшает выживаемость после обострений легочного заболевания, уменьшает смертность от ХОБЛ и общую (Soyseth V. et al., 2007; Janda S. et al., 2009; Wang M.T. et al., 2013). У пациентов с астмой статины

208

не оказывают существенного влияния на функцию легких, но могут уменьшить воспаление дыхательных путей и частоту визитов в отделения неотложной помощи (Yuan С. et al., 2012; Tse S.M. et al., 2013).

Прием статинов у пациентов с ХОБЛ может снизить смертность от рака, особенно внелегочного.

Комбинированная терапия

Антилейкотриеновые препараты зафирлукаст и зилеутон подавляют активность печеночных микросомальных ферментов и снижают метаболизм варфарина. Бета2-агони- сты малоэффективны при лечении неселективными бета-блокаторами.

Обструктивные поражения сердца

Если имеется обструктивные поражения сердца, например аортальный стеноз или обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, определенную опасность представляет способность некоторых препаратов усилить градиент давления и уменьшить сердечный выброс.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, кромогликаты, холинолитики.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты, теофиллин.

Симпатомиметики и теофиллин могут усилить градиент давления стенозированного участка и уменьшить сердечный выброс.

Сердечная недостаточность

При длительной и стойкой бронхиальной обструкции возможно формирование легочного сердца, проявляющегося дисфункцией правого желудочка и СН.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды ингаляционные, кромогликаты, рофлумиласт, холинолитики.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты, кортикостероиды пероральные, теофиллин.

Прием ингаляционных бронходилататоров (преимущественно бета2-агонистов) ассоциируется с повышением частоты госпитализаций по поводу СН (+ 49%), общей (+ 26%) и сердечно-сосудистой (+ 21%) смертности у пациентов с СН, независимо от наличия систолическойдисфункцией ЛЖ (CHARM). В то же время, бета-блокаторы снижали негативные последствия бронходилататоров.

При СН повышен риск развития аритмий вследствие приема теофиллина, поэтому дозу препарата рекомендуют снизить.

Задержка натрия и воды, возникающая во время приема пероральных кортикостероидов, меньше выражена у триамцинолона. При длительном использовании кортикостероидов описано развитие кардиомиопатии с СН и аритмиями.

Особенности лечения сердечной недостаточности

Целипролол, который обладает, наряду с бета1-блокирующей активностью, способностью стимулировать бета2-адренорецепторы, не снизил смертности при систоличе-

ской СН (CELICARD).

В случае появления кашля при использовании ИАПФ, обычно в первые месяцы терапии, рекомендуют БРА.

Комбинированная терапия

Теофиллин может вызвать гипокалиемию, обусловленную действием диуретиков, кортикостероидов и бета2-агонистов. На фоне лечения СН бета-блокаторами эффективность бета2-агонистов значительно снижается.

209

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз

Повышенная функция щитовидной железы может оказать негативное влияние на течение бронхиальной астмы. Механизм этого феномена не вполне понятен, поскольку гормоны щитовидной железы повышают активность бета2-рецепторов. По меньшей мере у 1 из 300 госпитализированных пациентов обострение астмы связано с гипертиреозом.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды.

Кортикостероиды могут применяться при гипертиреозе для компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления аутоиммунных процессов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 2 поколения, кромогликаты, холинолитики.

Ингаляционные холинолитики в больших дозах могут усилить симпатикотонические проявления гипертиреоза.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 1 поколения, бета2-агонисты, теофиллин.

Бета2-агонисты усиливают симпатическую гиперактивность при гипертиреозе, что приводит к тремору, повышению АД, тахикардии, потливости и тревоге. Больные гипертиреозом особенно чувствительны к действию симпатомиметиков. Риск ФП при лечении теофиллином и симпатомиметиками у пациентов с гипертиреозом значительно возрастает.

Антигистаминные препараты 1 поколения обладают холинолитическим эффектом.

Особенности лечения гипертиреоза

Медикаментозное лечение гипертиреоза может значительно улучшить течение астмы. Причем эффект может развиться не сразу, а лишь спустя 2 мес. после начала лечения. В то же время описаны редкие случаи тяжелого обострения бронхиальной астмы после назначения антитиреоидных препаратов.

Диабет

Упациентов с ХОБЛ на 21% чаще развивается диабет (Danish Nationwide Study, 2011), а среди пациентов с обострением ХОБЛ диабет выявили в 22% случаев.

Упациентов с ХОБЛ, в отличие от астмы, при 8-летнем крупном проспективном исследовании Nurses Health Study выявлено повышение риска диабета на 80%.

Показатель пиковой скорости выдоха тесно связан с риском поражений нижних конечностей, микроангиопатий и выживаемости у пациентов с диабетом (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy).

При мета-анализе 40 исследований была обнаружена достоверная связь между диабетом и умеренными рестриктивными нарушениями функции легких.

Среди пациентов с диабетом некурящих и без обструктивных болезней легких не было выявлено связи форсированной жизненной емкости легких и смертности, в отличие от пациентов, имеющих метаболический синдром. Среди последних снижение форсированной жизненной емкости легких на 10% ассоциировалось с повышением на 77%

общей смертности (Third National Health and Nutrition Examination Survey).

Упациентов с обострением ХОБЛ наличие диабета увеличило продолжительность пребывания в стационаре и госпитальную летальность.

При сопутствующем диабете следует учитывать влияние бронходилатирующих и противовоспалительных препаратов на углеводный обмен.

Лактацидоз нередко выявляется при тяжелых обострениях бронхиальной астмы и коррелирует с концентрацией альбутерола в плазме, но не с тяжестью астмы (Lewis L.M. et al., 2014).

210