6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

Тиклопидин в 2,4% случаев вызывает нейтропению (< 1200 нейтрофилов/мм3), а в 0,8% возможно значительное снижение числа лейкоцитов. При сочетании тиклопидина с ИАПФ риск нейтропении существенно возрастает.

Артериальная гипотензия

Артериальная гипотензия, с одной стороны, уменьшает потребность миокарда в кислороде, а с другой стороны, снижает коронарный кровоток. В этой ситуации необходимо соблюдать осторожность при выборе антиангинальной терапии.

Нередко причиной усиления ишемии миокарда является преходящее снижение АД, регистрируемое при суточном мониторировании. В этом случае целесообразно повысить АД, а не увеличивать дозы антиангинальных препаратов, усугубляя артериальную гипотензию.

Если во время стенокардии отмечается снижение АД, то следует квалифицировать эту ситуацию как нестабильную стенокардию с высоким риском ИМ.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, ранолазин, триметазидин.

По данным некоторых исследований триметазидин повышает устойчивость кардиомиоцитов к гипоксии, увеличивает переносимость физических нагрузок и снижает частоту стенокардии.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил, нитраты.

Нитраты увеличивают емкость венозных сосудов и могут снизить сердечный выброс, что опасно при артериальной гипотензии. Поэтому нитраты при низком АД можно назначать лишь в малых дозах. Встречаются больные с выраженной антигипертензивной реакцией (вплоть до ортостатических обмороков) на прием нитратов внутрь. Кроме того, отмечают быстрое развитие толерантности к нитратам при артериальной гипотензии — у 71% больных через 1–2 нед.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.

Особенности лечения артериальной гипотензии

Симпатомиметические препараты (мидодрин) могут повысить частоту стенокардии вследствие повышения тонуса периферических артерий. Однако если роль артериальной гипотензии в ишемии миокарда велика, эти препараты улучшают течение стенокардии. Подбирать лечение при артериальной гипотензии лучше с помощью суточного мониторирования АД и ЭКГ.

Особенности лечения стенокардии

Учитывая невозможность применения основных антиангинальных препаратов в адекватных дозах предпочтение отдают инвазивным методам реваскуляризации миокарда.

Болезнь артерий нижних конечностей

Около 2–3% мужчин и 1–2% женщин старше 60 лет страдают от перемежающейся хромоты.

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey болезнь периферических артерий выявили в 7% случаев. С другой стороны, у 50% пациентов с перемежающейся хромотой выявляется ИБС.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной (46%) смертности пациентов. Сердечно-сосудистая смертность у этих пациентов повышается в 2–3 раза и обусловлена в основном ИМ и инсультом. Ежегодная частота сердечно-сосудистых катастроф (инсульт, ИМ, сердечная смерть) составляет 5–7%.

Отметим, сложность функциональной оценки степени недостаточности коронарного кровообращения с помощью теста с физической нагрузкой. Таким пациентам для выявления ишемии миокарда проводят фармакологические стресс-тесты или чреспищеводную кардиостимуляцию.

111

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, статины.

Аспирин один или в комбинации с дипиридамолом может замедлить прогрессирование окклюзии (по данным серийной ангиографии) и уменьшить необходимость в реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей. Положительный эффект аспирина связывают с предупреждением или снижением тромбоцитарного тромбоза на поверхности атеросклеротической бляшки, а не с влиянием на величину самой бляшки.

Прием тиклопидина ассоциируется с увеличением проходимого расстояния и снижением частоты сосудистых операций (STIMS). Кроме того, аспирин и тиклопидин уменьшают частоту фатальных и нефатальных ИМ и инсультов у пациентов с перемежающейся хромотой.

По данным исследования CAPRIE наибольшее снижение риска сосудистых осложнений при лечении клопидогрелем по сравнению с аспирином наблюдалось у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей (24 против 9%). Возможно более эффективна комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем (CHARISMA).

У пациентов с болезнью периферических артерий статины снижают сердечно-сосу- дистую заболеваемость и смертность, включая пациентов с критической ишемией ниж-

них конечностей (Aung P.P. et al., 2007; Westin G.G. et al., 2014).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета1-блокаторы, ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.

Не следует ожидать значительного эффекта антагонистов кальция типа нифедипина. Хотя эти препараты и обладают вазодилатирующим действием, но не влияют не фиксированный стеноз. Более того, возможно неоптимальное перераспределение периферического кровотока и снижение перфузионного давления, важного для постстенотического кровотока.

У пациентов с ИБС (особенно после ИМ, с СН) назначение бета-блокаторов показано, т.к. снижаетсярискИМилетальность. В большихдозахбета-блокаторы повышают тонус периферических сосудов и могут усилить симптомы артериальной недостаточности. В то же время мета-анализ применения бета-блокаторов показал малое влияние на проходимое пациентами расстояние и кровоток в артериях голени (Cochrane Reviews, 2008).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.

Неселективные бета-блокаторы могут усилить симптомную обструкцию сосудов нижних конечностей.

Особенности лечения перемежающейся хромоты

Ингибиторы фосфодиэстеразы циластозол и менее эффективный пентоксифиллин

— единственные препараты, одобренные FDA для лечения перемежающейся хромоты. Эти препараты увеличивают период безболевой ходьбы, однако эффект нестойкий

(APIC).

Цилостазол снизил выживаемость пациентов с СН III–IV ФК и не рекомендуется при СН любой степени. Цилостазол обладает дезагрегирующим эффектом и может уменьшить риск повторных реваскуляризаций после чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией стентов с лекарственным покрытием (ACCEL-RESISTANCE; CILON-T; Friedland S.N. et al., 2012). У пациентов с некардиоэмболическими ишемическими инсультами профилактический эффект цилостазола сопоставим с аспирином по данным исследования CSPS 2.

Цилостазол не показан у пациентов с выраженной тахиаритмией, недавними нестабильной СК, ИМ или коронарным шунтированием (EMA, 22.03.2013). Добавление цилостазола к двум дезагрегантам после имплантации стентов с биолимусом не повлияла на годовые исходы (Youn Y.J. et al., 2014).

Пентоксифиллин противопоказан при тяжелой стенокардии и ИМ.

Препарат простагландина E1 альпростадил, который применяют при хронических выраженных облитерирующих заболеванияхартерий(3–4 стадиипо Фонтейну), не показан

впервые 6 мес. после ИМ, при наличии СН или аритмии.

Внастоящее время нет доказательств снижения смертности при лечении дислипидемии у пациентов с заболеваниями периферических артерий, хотя уменьшается частота

112

коронарных событий на 24% (Cochrane Review, 2007). В то же время в исследовании 4S снижение уровня холестерина при лечении симвастатином ассоциировалось с уменьшением риска появления или ухудшения симптомов перемежающейся хромоты на 38%. Согласно современным рекомендациям (NCEP) у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей рекомендуется снизить холестерин ЛПНП до уровня не выше 2,6 ммоль/л.

Комбинированная терапия

Альпростадил усиливает действие антикоагулянтов, дезагрегантов, антигипертензивный эффект бета-блокаторов и антагонистов кальция.

Пентоксифиллин также усиливает действие дезагрегантов и антикоагулянтов. Цилостазол не показан при двойной дезагрегирующей терапии (EMA, 22.03.2013).

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофия миокарда способствует развитию ишемии, связанной с неадекватным коронарным кровоснабжением увеличенной массы миокарда и сдавлением коронарных сосудов мышечной тканью.

При обструктивной форме кардиомиопатии имеется затрудненный отток крови из ЛЖ вследствие сужения субаортальной области между гипертрофированной перегородкой и передней створкой митрального клапана.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бетаблокаторы.

Бета-блокаторы снижают ЧСС, что приводит к удлинению диастолы и улучшению пассивного наполнения желудочков. Бета-блокаторы уменьшает одышку в среднем у 70% больных. Кроме того, эти препараты снижают потребность миокарда в кислороде и, возможно, предупреждают обструкцию ЛЖ при физической нагрузке. Предпочтительнее применять неселективные препараты в максимально переносимых дозах, например, пропранолол до 300–400 мг/сут. У больных без градиента давления или с лабильным градиентом давления стойкое улучшение при лечении бета-блокаторами отмечается практически в 100% случаев, а у больных со стойким градиентом давления — только в 36%.

Верапамил улучшает расслабление миокарда и чаще применяется при необструктивной форме кардиомиопатии. Дилтиазем исследован мало.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, ранолазин, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, никорандил, нитраты.

В случае субаортального стеноза нежелательны артериальные и венозные вазодилататоры, поскольку повышается риск артериальной гипотензии.

Инсульт

Инсульт ишемический

ИБС рассматривается в настоящее время как фактор риска ишемического инсульта. После ИМ ежегодная частота ишемического инсульта составляет 1–2%.

Преобладание ишемического инсульта при ИБС обусловлено сходными механизмами нарушения мозгового и коронарного кровообращения при атеросклерозе артерий.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.

Аспирин в дозе 160–325 мг назначают в первые 24–48 ч ишемического инсульта, а в дальнейшем для вторичной профилактики длительно применяют аспирин (75–100 мг), клопидогрел (75 мг), аспирин/дипиридамол пролонгированный (25/200 мг 2 раза) или цилостазол (100 мг 2 раза) (ACCP, 2012; AHA/ASA, 2011).

113

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.

Исследования препаратов с вазодилатирующим эффектом (нифедипин) не показали благоприятного эффекта при ишемическом инсульте. Более того, есть информация о возможности «синдрома обкрадывания».

По данным исследования BCAPS малые дозы метопролола замедляли скорость увеличения атеросклеротической бляшки в сонной артерии.

Инфузия нитроглицерина редко повышает внутричерепное давления при ишемическом отека мозга. Опасность пероральных нитратов сильно преувеличена.

Внутрисосудистая реваскуляризация

Инвазивное вмешательство на коронарных сосудах редко (< 0,1% процедур) может осложниться кардиоэмболическим инсультом обычно в области средней мозговой артерии. Летальность в этих случаях значительно возрастает, составляя 37% в стационаре и 56% через год. В подобной ситуации немедленная тромболитическая (системная, внутриартериальная) терапия может привести кполному илипочти полному устранению неврологического дефекта.

Лечение дислипидемий

Атеросклеротическое поражение церебральных артерий является основной причиной мозговых инфарктов. В настоящее время статины рекомендуются для для первичной профилактики инсультов у пациентов с ИБС (AHA/ASA, 2011). Основанием послужило снижение частоты развития инсультов на 31% при нормальном уровне холестерина в исследовании CARE, и на 20% при повышенном уровне холестерина в исследовании LIPID. Однако риск инсульта у исследуемых пациентов был ниже, чем риск ИМ, поэтому абсолютное снижение риска составило всего 7,4 случая на 1000 пациентов, то есть нужно лечить 135 пациентов в течение 3,5 лет, чтобы предупредить один инсульт.

Недостаточно ясен профилактический эффект статинов в отношении инсультов у пациентов без ИБС или диабета.

По данным мета-анализа после перенесенного ишемического инсульта статины снижают летальность в основном за счет ИБС, но не повторных инсультов.

Инсульт геморрагический

У пациентов с ИБС возможны как спонтанные геморрагические инсульты (внутримозговые, субарахноидальные), так и вызванные применением противотромботических препаратов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.

У пациентов с риском внутримозговых кровотечений дезагреганты противопоказаны. Назначение дезагрегантов пациентам высокого коронарного риска требует тщательной оценки соотношения риска и пользы лечения.

Лечение дислипидемий

Существуют противоречивые данные о возрастании риска внутримозговых геморра-

гий у пациентов, принимающих статины (SPARCL, 2006; McKinney J.S., Kostis W.J., 2012).

Выявлена обратная связь между уровнем холестерина ЛПНП и смертью от внутримозговых геморрагий (Noda H. et al., 2009). Повышение риска мозговых геморрагий может быть нежелательно у пациентов, принимающих статины, при повышенной частоте повторных эпизодов, например, при лобной локализации (Westover M.B. et al., 2011).

Мигрень

Нередко спонтанная стенокардия сопровождается вазоспастическими реакциями в других сосудистых бассейнах.

114

При сочетании мигрени и стенокардии нужно учитывать влияние антиангинальных препаратов на сосудистые механизмы развития мигренозных приступов.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), бетаблокаторы.

Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) и бета-блокаторы (пропранолол, надолол, атенолол) широко используются для профилактики мигрени.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин.

Аспирин может оказать противомигренозное действие в дозе 1 г/сут и более.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ивабрадин, ранолазин, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.

Нитраты могут спровоцировать приступы мигрени или повысить их частоту.

Особенности лечения мигрени

Некоторые препараты, применяемые для купирования приступов (эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан) и профилактики (метисергид, лизурид) обладают вазоконстрикторным действием и могут усилить коронарную недостаточность вплоть до развития ИМ.

Сердечная недостаточность

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey выраженная СН III–IV ФК выявлена в 5 и 0,6% соответственно.

Ишемия миокарда, наряду со стенокардией, может проявляться одышкой и другими симптомами острой СН (кашель, влажные хрипы, набухание шейных вен, 3 тон). В этом случае при суточном мониторировании регистрируют ишемическое смещение сегмента ST, с последующим появлениемсимптомовСН. ПричинойтранзиторнойишемическойСН является преходящая дисфункция ЛЖ.

Одышка может быть эквивалентом стенокардии — в этом случае отмечается четкая связь с нагрузкой, быстрый эффект нитроглицерина, отсутствие снижения SpO2 во время одышки.

Стенокардия ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистой смертности и реваскуляризаций у пациентов с ишемической кардиомиопатией.

Систолическая сердечная недостаточность

Хроническое нарушение коронарного кровообращения приводит к структурным изменениям кардиомиоцитов и снижению сократимости миокарда — так называемой ишемической кардиомиопатии. С другой стороны, ухудшение функции ЛЖ вызывает гипоксемию и повышает потребность миокарда в кислороде.

Если во время стенокардии отмечаются признаки острой сердечной недостаточности, то следует квалифицировать эту ситуацию как нестабильную стенокардию с высоким риском ИМ.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Сразу после назначения бета-блокаторы подавляют сократимость миокарда, а при длительном лечении снижение потребности миокарда в кислороде приводит к включению в процесс сокращения «спящих» кардиомиоцитов и повышению сократимости.

У больных после ИМ с дисфункцией ЛЖ при назначении пропранолола частота внезапной смерти снизилась на 47% (BHAT).

В случае сочетания ИБС и систолической СН предпочтение отдают метопрололу сукцинату, бисопрололу и карведилолу, которые могут снизить смертность при СН

(ACCF/AHA, 2012; ESC, 2013).

Назначают бета-блокаторы методом титрования, например, бисопролол начинают с дозы 1,25 мг/сут, метопролол — с 12,5 мг/сут, и увеличивают дозу препарата в 2 раза через каждые 2–3 нед. Клинический эффект следует ожидать к 3 мес. лечения.

115

В исследовании CIBIS-II бисопролола, назначенный дополнительно к обычному лечению СН, снизил смертность на 34% (5,5% абсолютно) при ишемической и неишемической кардиомиопатии.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.

Нитраты обладают венодилатирующим действием и снижают преднагрузку. Наиболее эффективна инфузия нитратов при лечении обострений СН.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, дигидропиридины (амлодипин, фелодипин), ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин.

Амлодипин вполне безопасен при длительном приеме у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ (III–IV ФК, ФВЛЖ < 30%) по данным исследований PRAISE. Согласно рекомендациям ESC амлодипин и фелодипин можно использовать при СН.

Висследовании BEAUTIFUL назначение ивабрадина пациентам со стабильной ИБС

идисфункцией ЛЖ не повлияло на летальность и частоту госпитализаций вследствие ИМ или СН.

Тикагрелор может вызвать одышку, не связанную с нарушением функции сердца.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, дилтизем.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин, исрадипин, нисолдипин) слабо подавляют сократимость миокарда и этот эффект обычно перекрывается снижением постнагрузки. Однако при выраженной СН возможно усиление дисфункции ЛЖ. Напомним, что дигидропиридины вызывают отеки голеней, симулирующие усиление СН.

Дилтиазем снижает сократимость миокарда и не рекомендуется при СН. В то же время в исследовании DiDi добавление препарата к обычному лечению СН при дилатационной кардиомиопатии, улучшило функцию ЛЖ, общее состояние больных, переносимость физических нагрузок и не ухудшило прогноз.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил.

Верапамил подавляет сократимость миокарда и противопоказан при систолической СН.

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 4.3.

Особенности лечения ИБС

Статины снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у многих пациентов с ИБС, но мало эффективны при наличии СН II–IV ФК, особенно при уровне мозгового натриуретического пептида > 868 пг/мл (CORONA, GISSI-HF, ESC/EAS, 2011; ESC/HFA, 2012).

116

У пациентов с ИБС и СН показана коронарография для решения вопроса о реваскуляризации миокарда, которая у некоторых больных даже c выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ < 15–20%) может значительное увеличить функциональную способность миокарда.

Дисфункция ЛЖ у пациентов, которым будет проведено ЧКВ, является мощным предиктором ранней и поздней смертности независимо от выраженности коронарной бо-

лезни сердца (HORIZONS-AMI).

Считается, что коронарное шунтирование предпочтительнее ангиопластики. По данным мета-анализа исследований коронарное шунтирование у пациентов с ИБС и ФВЛЖ ≤ 35 характеризуется приемлемыми показателями операционной смертности (5%) и 5-

летней выживаемости (73%) (Kunadian V. et al., 2011).

В то же время, в исследовании STICH проведение коронарного шунтирования пациентам с ишемической дисфункцией ЛЖ не снизило общей смертности в течение 6 лет наблюдения. При этом смертность сущестенно снизилась у пациентов с более выраженной ишемической кардиомиопатией.

Дополнение коронарного шунтирования реконструкцией ЛЖ для уменьшения его объема не привело к улучшению симптомов, переносимости нагрузок, частоты госпитализаций и смертности.

Диастолическая сердечная недостаточность

При диастолической дисфункции ЛЖ, когда сократимость миокарда существенно не нарушена, не следует придавать большого значения отрицательному инотропному эффекту медикаментов. В данном случае важна способность лекарств улучшать релаксацию сердечной мышцы.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, нитраты.

Бета-блокаторы могут косвенно улучшить диастолическую функцию за счет удлинениядиастолыиувеличениянаполнения ЛЖ. Особенноэффективны бета-блокаторыпри ишемической диастолической дисфункции.

Нитраты снижают преднагрузку и уменьшают давление в правом желудочке. Тем самым снижается напряжение межжелудочковой перегородки, что может косвенно улучшить расслабление ЛЖ.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты, никорандил, ранолазин, триметазидин.

Антагонисты кальция способны улучшить расслабление сердечной мышцы, однако клинических данных об эффективности этих средств при диастолической СН недостаточно.

Особенности лечения ИБС

Так как ишемия миокарда может нарушить расслабление миокарда, то в случае доказательства такой связи может быть эффективна реваскуляризация миокарда

(ACC/AHA, 2004).

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз

Гипертиреоз повышает потребность миокарда в кислороде и может привести к обострению ИБС. Кроме того, повышенный уровень гормонов щитовидной железы способствует спазму коронарных артерий.

У пожилых людей ухудшение коронарного кровообращения может быть единственным клиническим проявлением гипертиреоза. Даже субклинический гипертиреоз (снижение в плазме тиреотропного гормона при нормальной концентрации гормонов щитовидной железы) ассоциируется с увеличением риска ИБС, сердечно-сосудистой и общей смертности (Collet T.H. et al., 2012). Вместе с тем, в ранних исследованиях отмечали снижение частоты ИМ при гипертиреозе.

117

На ЭКГ при гипертиреозе возможно появление отрицательных зубцов Т и депрессии сегмента ST, описываемых иногда в рамках гипертиреоидной кардиомиопатии.

Отметим, что курение повышает риск развития не только ИБС, но и заболеваний щитовидной железы, особенно диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы.

Бета-блокаторы и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) снижают ЧСС и потребность миокарда в кислороде.

Препаратами выбора являются бета-блокаторы, поскольку многие проявления тиреотоксикоза (сердцебиение, тремор, тревога) связаны с повышением активности симпатоадреноловой системы при потенцировании действия катехоламинов тиреоидными гормонами. Неселективные препараты оказывают более выраженное влияние на повышенный метаболизм. Пропранолол может затормозить секрецию тиреоидных гормонов и периферическое превращение тироксина в значительно более активный трийодтиронин в больших дозах (> 120–160 мг/сут).

В виде монотерапии бета-блокаторы применяют при предоперационной подготовке, после лечения радиоактивным йодом, для устранения проявлений тиреотоксикоза у больных подострым тиреоидитом, когда тиреостатические препараты противопоказаны.

Резкая отмена бета-блокаторов может вызвать усиление тиреотоксических симпто-

мов (thyroid storm, криз).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антикоагулянты оральные, дезагреганты, дигидропиридины, ивабрадин никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.

При гипертиреозе усиливается активность пероральных антикоагулянтов и риск кровотечений. По мере достижения компенсации функции щитовидной железы снижается печеночный метаболизм и может потребоваться изменение дозы оральных антикоагулянтов и других препаратов.

Следует соблюдать осторожность при назначении никорандила у пациентов с гипертиреозом.

Особенности диагностики ИБС

В случае необходимости проведения коронарной ангиографии с введением контрастных препаратов, содержащих йод, следует учитывать возможность обострения тиреотоксикоза с ухудшением коронарного кровообращения. При стойкой компенсации заболевания перед введением контраста проводят премедикацию с тиреостатическими препаратами (мерказолил, перхлорат).

Особенности лечения гипертиреоза

При тиреотоксикозе и ИБС предпочтительнее лечение радиоактивным йодом, чем использование тиреостатиков, поскольку чаще удается добиться излечения тиреотоксикоза.

Гипотиреоз

Мета-анализы выявили связь субклинического гипотиреоза с повышением риска ИБС, сердечно-сосудистой и общей смертности (Ochs N. et al., 2008; Tseng F. et al. 2012).

В то же время, по данным 20-летнего исследования эпидемиологического Whickham Survey связи повышения риска ИБС с разными формами гипотиреоза найдено не было.

Стенокардия и ИМ при гипотиреозе встречаются у 7% пациентов. Этот феномен объясняют снижением метаболической активности миокарда. Вместе с тем, субклинический гипотиреоз (повышение в плазме тиреотропного гормона при нормальной концентрации гормонов щитовидной железы) ассоциируется с повышением общей смертности в 2 раза и сердечно-сосудистой смертности в 2,4 раза у пациентов с патологией сердца при наблюдении в течение 2,8 года. В исследовании HUNT повышенный уровень тиреотропного гормона в физиологическом диапазоне был связан с ростом смертности от ИБС.

118

Гипотиреоз часто сопровождается дислипидемией с повышением уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов. Анемия, нередко встречающаяся при гипотиреозе, может усилить ишемию миокарда.

При гипотиреоидной кардиомиопатии на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т и депрессия сегмента ST. При гипотиреозе нужно помнить о возможности повышения активности КК мышечного происхождения.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, дигидропиридины, никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.

По мере достижения компенсации функции щитовидной железы повышается печеночный метаболизм и может потребоваться изменение дозы оральных антикоагулянтов и других препаратов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, ивабрадин.

Бета-блокаторы усиливают брадикардию, могут повысить уровень триглицеридов и холестерина ЛПНП в крови. Отмечают также возрастание частоты вазоспастических реакций на бета-блокаторы при гипотиреозе.

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и ивабрадин снижают ЧСС и увеличивают риск тяжелой брадикардии.

Комбинированная терапия

Гиполипидемические препараты холестирамин и колестипол снижают всасывание пероральных гормонов щитовидной железы, поэтому дозу левотироксина нужно увеличить.

Особенности диагностики и лечения ИБС

Контрастные препараты, содержащие йод, которые вводят при коронарной ангиографии могут повлиять на функцию щитовидной железы.

При стенокардии и гипотиреозе в связи с трудностями подбора лечения (бета-блока- торов, левотироксина) показана ангиография и коронарное шунтирование. Рентгенконтрастные вещества, содержащие йод, обычнобезопасны. Инвазивное лечениерекомендуют проводить на минимальной замещающей терапии левотироксином, чтобы снизить риск тяжелой интраоперационной тахикардии. В послеоперационном периоде полное замещение функции щитовидной железы можно достичь не опасаясь рецидива стенокардии.

У пациентов с гипотиреозом повышен риск миопатии, вызванной статинами, особенно в высоких дозах (например, розувастатин 40 мг).

Особенности лечения гипотиреоза

У пациентов с субклиническим гипотиреозом до 70 лет лечение левотироксином может снизить риск развития ИБС на 39% (4,2 vs 6,6%) в течение 8 лет (Razvi S. et al., 2012).

Пригипотиреозе рекомендуют использовать левотироксин, обладающиймягкимдействием. Менее желательны комбинированные средства, содержащие трийодтиронин, а применение активного трийодтиронина в виде монотерапии опасно.

Пациентам с ИБС назначают левотироксин в низких дозах (12,5–25 мкг/сут) и медленно увеличивают дозу (на 25 мкг/мес) под контролем клиники и ЭКГ. Такая осторожность обусловлена повышением потребности миокарда в кислороде при восстановлении эутиреоза иусилением чувствительности миокарда ктиреоидным гормонам. В началеле- чениятиреоиднымигормонамиприменяюткороткийкурсбета-блокаторовдля улучшения адаптациикзамещающейтерапии. Многиеспециалистынерекомендуютдобиватьсяполной компенсации гипотиреоза.

Игнорирование этих правил может привести к усилению коронарной недостаточности, вплоть до некрозов миокарда. Описаны даже случаи острого ИМ при назначении левотироксина пациентам без анамнеза ИБС и нормальными коронарными ангиограммами. Контроль эффективности лечения по уровню тиреотропного гормона проводится через каждые 4–6 нед.

119

Диабет

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey диабет выявили в 18% случаев, при этом среди пациентов в возрасте до 50 лет — в 11%, а после 70 лет — в 22%. Среди пациентов с диабетом ИБС встречается в 2–4 раза, а ИМ в 2 раза чаще.

Диабет ускоряет развитие коронарного атеросклероза, появление клинических форм заболевания в молодом возрасте и повышает тяжесть ИБС.

По данным исследования BARI 2D у пациентов с диабетом и документированным при ангиографии коронарным атеросклерозом частота клинических форм ИБС была следующая: типичная стенокардия (1/5), эквиваленты стенокардии (1/5), сочетание типичной и атипичной стенокардии (2/5), и бессимптомное течение (1/5). Наличие или отсутствие стенокардии у пациентов с диабетом 2 типа и коронарным атеросклерозом не влияло на риск сердечно-сосудистых событий и смерти (Dagenais G.R. et al., 2013).

Ранняя диагностика бессимптомной формы коронарного атеросклероза не влияет существенно на смертность, частоту сердечных событий и госпитализаций (DIAD, DYNAMIT).

Существуют противоречивые оценки частоты малосимптомных и бессимптомных эпизодов ишемии миокарда у пациентов с диабетом.

По данным 20-летнего норвежского исследования HUNT повышение уровня гликированного гемоглобина связан с возрастанием риска смерти от ИБС, особенно выраженного при высоком уровне показателя.

Эпизоды тяжелой стенокардии являются стрессовым фактором и способны снизить активность инсулина и повысить гликемию.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ранолазин.

Ранолазин не только снижает частоту эпизодов ишемии, но и уровень гликированного гемоглобина (– 1,2%), гликемии натощак (– 1,4 ммоль/л) у пациентов с острым коронарным синдромом и диабетом без увеличения риска гипогликемии (MERLIN-TIMI). Антигипергликемический эффект ранолазина был подтвержден в исследовании CARSIA у пациентов с хронической ИБС. Ранолазин также снизил частоту стенокардии у пациентов со стабильной ИБС и диабетом в исследовании TERISA при назначении дополнительно к 1–2 антиангинальным препаратам. При этом антиангинальный эффект был сильнее при более выраженной гипергликемии (Kosiborod M. et al., 2013).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты, ивабрадин, никорандил, нитраты, триметазидин.

Препараты типа нифедипина могут усилить ортостатическую гипотензию при диабете с вегетативной нейропатией.

Аспирин не противопоказан при ретинопатии, включая и микроаневризмы, поскольку не повышается риск прогрессирования ретинопатии, потери зрения и кровоизлияний в стекловидное тело. У пациентов с болезнью периферических артерий и диабетом аспирин не снизил риск сердечно-сосудистых событий — ИМ, инсульта, сердечно-сосуди- стых смертей (POPADAD).

Упациентов с диабетом гипергликемия ассоциируется со снижением чувствительности к аспирину при его длительном применении. Для преодоления резистентности можно использовать двукратный прием аспирина (Dillinger J.G. et al., 2012).

В 22-летнем исследовании Physician's Health Study показано, что аспирин может снизить риск диабета 2 типа у женщин на 14%.

Умногих пациентов с диабетом снижается ингибирование P2Y12-рецепторов клопидогрелем, чтосвязываютсфармакокинетикойпрепарата— уменьшениемконцентрации активных метболитов (Angiolillo D.J. et al., 2014).

Для облегчения невропатической боли может быть использован изосорбита динитрат.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Неселективные бета-блокаторы снижают выработку инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы и увеличивают риск кетоацидоза. Селективные бета1-блокаторы менее

120