4 курс / Дерматовенерология / ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ_РУКОВОДСТВО_ДЛЯ_ВРАЧЕЙ_ОБЩЕЙ_ПРАКТИКИ_СЕМЕЙНЫХ
.pdfВ. В. Чеботарев, А. П. Байда, А.В. Одинец
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ)
ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава» Кафедра дерматовенерологии и косметологии
Кафедра общей врачебной практики (семейной медицины)
В. В. Чеботарев, А. П. Байда, А.В. Одинец
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ)
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского образования врачей общей практики (семейных врачей).
Ставрополь 2010
2
УДК 615.5:614.23(07)
ББК Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) по
дерматовенерологии. - Ставрополь, 2010. – 275 с. – ил. 202 Чеботарев В. В., Байда А. П., Одинец А.В. Издательство СтГМА. – 275 с.: ил. 202.
В руководстве для врачей нашли освещение наиболее распространенные кожные и венерические заболевания, предусмотренные программой для семейных врачей, утвержденной приказами МЗ и СР РФ. Руководство иллюстрировано фотографиями. В нем кратко представлены общие сведения о коже, морфологических элементах, методике обследования больных и постановки диагноза.
Лечение заболеваний отражает имеющиеся протоколы ведения больных, утвержденные МЗ и СР РФ, а при их отсутствии – клинические протоколы.
Фотографии из архива ассистента кафедры дерматовенеологии и косметологии, к.м.н. Одинец А.В. Фотографии не подвергались обработке в графических редакторах (Adobe Photoshop и др.).
Рецензенты: - заведующая кафедрой дерматовенерологии Уфимской государственной медицинской академии, профессор Хизматулина З. Б.
- заведующий кафедрой кардиологии и семейной медицины, Дагестанской государственной медицинской академии, профессор Абдулаев А.А.
© В. В. Чеботарев А. П. Байда А.В. Одинец
3
Оглавление |
|
Введение................................................................................................................................................. |
6 |
Часть 1. Общие сведения о коже и ее придатках. Элементы кожной сыпи, их патогистология. 10 |
|
1.1. Строение кожи и ее придатков. ............................................................................................... |
10 |
1.2. Патогистологические процессы в коже.................................................................................. |
19 |
1.3. Морфологические элементы кожных высыпаний................................................................. |
20 |
Часть 2. Методика обследования больного дерматологического и венерологического профиля. |
|
Общие принципы лечения .................................................................................................................. |
25 |
2.1. Методика обследования. .......................................................................................................... |
25 |
2.2. Общие принципы лечения кожных болезней. ....................................................................... |
26 |
Часть 3. Инфекционные болезни кожи.............................................................................................. |
31 |
3.1. Бактериальные инфекции кожи (пиодермии). ....................................................................... |
31 |
3.1.1. Стафилококковые пиодермии........................................................................................... |
33 |
3.1.2. Стрептококковые пиодермиты......................................................................................... |
35 |
3.1.3. Смешанные стрепто-стафилококковые пиодермии....................................................... |
36 |
3.1.4. Хроническая язвенная пиодермия.................................................................................... |
36 |
3.1.5. Другие бактериальные процессы..................................................................................... |
37 |
3.2. Паразитарные болезни кожи.................................................................................................... |
48 |
3.2.1. Чесотка................................................................................................................................ |
48 |
3.2.2. Вшивость ............................................................................................................................ |
56 |
3.2.3. Укусы и ужаления.............................................................................................................. |
62 |
Часть 4. Болезни кожи и слизистых, вызываемые грибами ............................................................ |
64 |
4.1. Поверхностные микозы кожи и придатков. ........................................................................... |
64 |
4.1.1. Кератомикозы..................................................................................................................... |
65 |
4.1.2. Дерматофитии.................................................................................................................... |
67 |
4.1.3. Микозы волосистой части головы и гладкой кожи....................................................... |
84 |
4.1.4. Фавус................................................................................................................................... |
88 |
4.1.5. Поверхностный кандидоз кожи и слизистых.................................................................. |
92 |
Часть 5. Заболевания, проявляющиеся папулезно-сквамозной сыпью........................................ |
102 |
5.1. Псориаз. ................................................................................................................................... |
102 |
5.2. Красный плоский лишай. ....................................................................................................... |
111 |
5.3. Розовый лишай........................................................................................................................ |
119 |
Часть 6. Болезни соединительной ткани ......................................................................................... |
122 |
6.1. Красная волчанка (lupus erythematodes). .............................................................................. |
122 |
6.2. Склеродермия.......................................................................................................................... |
123 |
Часть 7. Инфекционные эритемы..................................................................................................... |
128 |
7.1. Многоформная экксудативная эритема................................................................................ |
129 |
7.2. Узловатая эритема. ................................................................................................................. |
130 |
Часть 8. Пузырные дерматозы.......................................................................................................... |
133 |
8.1. Истинная пузырчатка (pemphigus vere). ............................................................................... |
133 |
8.2. Герпетиформный дерматит Дюринга. .................................................................................. |
137 |
8.3. Буллезный пемфигоид (pemphigoid). .................................................................................... |
137 |
Часть 9. Контактные дерматиты. Токсикодермии.......................................................................... |
142 |
9.1. Простой контактный дерматит.............................................................................................. |
142 |
9.2. Аллергический контактный дерматит. ................................................................................. |
142 |
9.3. Фотодерматозы. ...................................................................................................................... |
144 |
9.4. Токсикодермии........................................................................................................................ |
145 |
Часть 10. Нейродерматозы................................................................................................................ |
154 |
10.1. Кожный зуд. .......................................................................................................................... |
154 |
10.2. Атопический дерматит. ........................................................................................................ |
155 |
10.3. Экзема. ................................................................................................................................... |
159 |
10.4. Нейродермит. ........................................................................................................................ |
160 |
4
10.5. Почесуха. ............................................................................................................................... |
161 |
10.6. Крапивница............................................................................................................................ |
162 |
Часть 11. Патология волос, ногтей, дисхромии.............................................................................. |
168 |
11.1. Патология волос.................................................................................................................... |
169 |
11.2. Патология ногтей. ................................................................................................................. |
170 |
11.3. Дисхромии. ............................................................................................................................ |
171 |
Часть 12. Предрак кожи и слизистых оболочек. Базалиома. Меланома...................................... |
182 |
12.1. Предраковые заболевания.................................................................................................... |
182 |
12.2. Злокачественные новообразования кожи. .......................................................................... |
191 |
Часть 13. Поражение кожи при заболеваниях внутренних органов и систем, ............................ 196 |
|
нарушениях обмена веществ. Паранеопластические синдромы................................................... |
196 |
13.1. Заболевания эндокринных органов..................................................................................... |
196 |
13.1.1. Липоидный некробиоз................................................................................................... |
196 |
13.1.2. Микседема...................................................................................................................... |
197 |
13.1.3. Претибиальная микседема............................................................................................ |
197 |
13.1.4. Болезнь Адиссона .......................................................................................................... |
198 |
13.2. Нарушения обмена веществ................................................................................................. |
198 |
13.2.1. Ксантоматоз.................................................................................................................... |
198 |
Нарушение липидного обмена. ................................................................................................ |
198 |
13.2.2. Амилоидоз...................................................................................................................... |
198 |
13.3. Паранеопластические синдромы (ПНС)................................................................................. |
199 |
Часть 14. Основные инфекции, передаваемые половым путем.................................................... |
203 |
14.1. Сифилис. ................................................................................................................................ |
203 |
14.2. Гонококковая инфекция. ...................................................................................................... |
237 |
14.3. Урогенитальный трихомониаз............................................................................................. |
243 |
14.4. Урогенитальная хламидийная инфекция............................................................................ |
245 |
14.5. Урогенитальная микоплазменная инфекция (УМИ)......................................................... |
250 |
Часть 15. Вирусные заболевания кожи и слизистых...................................................................... |
253 |
15.1. Вирус простого герпеса (ВПГ). ........................................................................................... |
253 |
15.2. Опоясывающий лишай (herpes zoster). ............................................................................... |
258 |
15.3. Папилломавирусная инфекция (ПВИ)................................................................................ |
260 |
15.4. Контагиозный моллюск........................................................................................................ |
270 |
Библиография..................................................................................................................................... |
273 |
5
Введение
В целях ускорения реформ в здравоохранении, адаптации отрасли к условиям рыночной экономики возникла необходимость внедрения новых принципов оказания первичной медико - санитарной помощи населению, основой которых является врач общей практики (семейный врач). Это положение закреплено приказом МЗ РФ № 237 от 26 августа 1992 года «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».
Приказ МЗ и СР РФ № 633 от 13 октября 2005 года утвердил « Положение об организации медицинской помощи ».
Специализированная дерматовенерологическая помощь выполняется в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации (диспансер, специализированная больница, госпиталь, центр).
Врач общей практики (семейный врач) должен в рамках первичной медико - санитарной помощи оказывать последнюю больным дерматовенерологического профиля.
Приказ МЗ и СР РФ от 17 января 2005 г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей прктики (семейного врача), зарегистрированный в Минюсте РФ 21 февраля 2005 г. в частности, определил нижеследующее.
1.На должность врача общей практики (семейног врача) назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование, по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», окончившие клиническую ординатуру «Общая врачебная практика (семейная медицина)», или врачи – терапевты участковые и врачи – педиатры участковые, прошедшие профессиональную переподготовку по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и получившие сертификат специалиста по этой специальности.
2.Врач общей практики (семейный врач) в своей деятельности руководствуется законодательством РФ, нормативными правовыми актами, органа исполнительной власти в области здравоохранения, органа исполнительной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления, а также настоящим Порядком.
3.Врач общей практики (семейный врач) осуществляет свою деятельность в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению:
- центрах общей врачебной (семейной) практики; - амбулаториях и участковых больницах муниципальной системы
здравоохранения; - отделениях общей врачебной (семейной) практики амбулаторно –
поликлинических учреждений; - и других медицинских организациях.
4.Врач общей практики (семейный врач) может самостоятельно осуществлять свою деятельность в установленном порядке.
6
5.Оплата труда (финансирование деятельности) врача обще практики (семейного врача) осуществляется в соответствии с законодательством РФ.
6.Врач общей практики (семейный врач) оказывает первичную медикосанитарную помощь контингенту, сформированному на основе свободного выбора врача пациентами.
Объем помощи был определен «Унифицированной программой последипломного обучения врачей по семейной медицине», утвержденной начальником управления учебных заведений МЗ РФ (М., 1995, 06.12.93 г.), а в дальнейшем - «Образовательным стандартом послевузовской профессиональной подготовки специалистов» по специальности № 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)», утвержденным председателем учебно - методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (М., 2005, 01. 03).
Впункте 3.2.20 изложены требования к уровню подготовки, содержанию знаний, умений и практических навыков врача общей практики (семейного врача) по профилактике, диагностике и лечению заболеваний кожи и инфекций, передающихся половым путем.
Знать:
-принципы клинической (посиндромной) диагностики заболеваний кожи и слизистых оболочек;
-общие принципы лечения заболеваний кожи;
-принципы построения диагностической и лечебно - профилактической тактики врача общей практики (семейного врача) при выявлении больного с инфекциями, передающимися половым путем.
Уметь:
-организовать и провести профилактику дерматовенерологических заболеваний;
-провести медицинскую реабилитацию и экспертизу трудоспособности больных с кожными и венерическими заболеваниями;
-оказать экстренную первую врачебную помощь при неотложных состояниях, осложняющих течения болезней кожи и инфекций, передающихся половым путем, у взрослых и детей.
Заболевания кожи и инфекции, передающиеся половым путем
Основные синдромы и симптомы
-кожный зуд;
-кожные высыпания;
Нозологические формы
-болезни сальных желез;
-псориаз и другие болезни, проявляющиеся папулезно-сквамозной сыпью;
-зудящие дерматиты;
-опухоли кожи;
-инфекции кожи (включая рожистое воспаление);
-болезни волос, ногтей, дисхромии;
-экзема;
7
-поражения кожи при внутренних заболеваниях;
-укусы и ужаления;
-крапивница, полиморфная экссудативная эритема и другие формы лекарственной токсикодермии;
-вирусные поражения кожи;
-грибковые поражения кожи;
-дерматозоонозы.
Заболевания, передающиеся половым путем:
-сифилис;
-гонорея;
-трихомониаз;
-хламидиоз;
-генитальный герпес.
Вприказе МЗ и СР РФ от 16 марта 2010 г. № 151н, зарегистрированного Минюстом 13 апреля 2010 г. № 16881 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой» в пункте 4 указано, что «врач общей практики (семейный врач), врач педиатр могут устанавливать диагноз и оказывать медицинскую помощь пациентам (с обязательным направлением пациента для консультации дерматовенерологам):
- с атопическим дерматитом (легкой степени тяжести); - пиодермиями (у детей);
- аллергодерматозами, в том числе крапивницей, аллергическим и простым контактным дерматитом и в случае продолжения лечения пациентов, страдающих дерматозами, с ранее установленным диагнозом.
Всоответствии с указанными требованиями нами составлено руководство для врачей общей практики (семейных врачей). Необходимость его издания обусловлена тем, что к настоящему времени имеются лишь разрозненные издания для этой категории специалистов: «Дерматологические проблемы в практике семейного врача» (Королькова Т. Н., Гучева Ю. М., С-П., 1998); «Инфекции, передающиеся половым путем, в общей врачебной практике» (под ред. Кузнецовой О. Ю., С-П., 2003); «Кожные болезни» (под ред. Курдиной М. Н., М., 2008). Недостатком изданий является монотематика (только кожные или венерические болезни), отсутствие иллюстраций или недостаточное их число.
Сложность постановки диагноза у больного кожным и венерическим заболеванием заключается в том, что более 2500 тысяч нозологических единиц проявляются восемью первичными и десятью вторичными морфологическими элементами.
Врач общей практики (семейный врач) должен не только теоретически знать, но и визуализировать те нозологические формы кожных и венерических заболеваний, которые наиболее часто встречаются в его практике и определены для изучения директивными документами.
Всвязи с этим, в руководстве, после описания заболевания идет его иллюстрация. Раздел лечения основан на утвержденных протоколах (если они
8
есть) или имеющихся клинических рекомендациях, изданных ФГУ «Государственным научным центром дерматовенерологии», г. Москва.
Надеемся, что руководство поможет врачам общей практики (семейным врачам) в их повседневной работе.
9
Часть 1. Общие сведения о коже и ее придатках. Элементы кожной сыпи, их патогистология
1.1. Строение кожи и ее придатков.
Врач общей практики должен представлять, что кожа является многофункциональным органом, теснейшим образом взаимосвязанным, со всеми другими органами и системами организма. В связи с этим разнообразные физиологические и патологические процессы в определенной мере находят отражение в коже или протекают с ее участием.
Кожа покрывает всю поверхность тела, переходя в области естественных отверстий в слизистую оболочку. Общая площадь кожи взрослого человека составляет от 1,5 до 1,8 м2. Поверхность кожи имеет многочисленные бороздки, формирующие треугольные и ромбические поля, приобретающие с возрастом более выраженный характер.
Кожа состоит из двух основных слоев:
1) поверхностного – эпидермиса, производного эктодермы и 2) глубокого, соединительнотканного, производного мезодермы, который соединяется с помощью тяжей (трабекул) с подкожножировой клетчаткой, образуя сети, в которых находятся дольки жира.
Таким образом, можно выделить три отдела кожи (рис.1): -эпидермис (epidermis);
-дерма (dermа);
-подкожножировая клетчатка (subcutis), или гиподерма (hypodermis).
Рисунок 1. Строение кожи.
10