4 курс / Дерматовенерология / ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ_РУКОВОДСТВО_ДЛЯ_ВРАЧЕЙ_ОБЩЕЙ_ПРАКТИКИ_СЕМЕЙНЫХ

4.1.3. Микозы волосистой части головы и гладкой кожи

Микроспория. Самая распространённая микотическая инфекция после микоза стоп.

Этиология. В России микроспория вызывается главным образом двумя возбудителями: Мicrosporum canis (собачий) (син.: М.lanosum кошачий) и Microsporum ferrugineum (ржавый). Другие виды микроспорумов встречаются редко и эпидемиологического значения не имеют.

M. canis – зоофильный гриб, основными носителями которого являются кошки (особенно котята) и собаки. Заражение людей происходит при непосредственном контакте с больными животными или через предметы, загрязненные чешуйками или волосами, содержащими М. сanis; в 3-4% возможно заражение людей друг от друга.

M. ferrugineum – антропофильный гриб, носителями его являются больные этим микозом люди. Инфекция передаётся от больного человека здоровому при непосредственном контакте или через заражённые предметы (расчески, головные уборы, одежда, полотенца, постель, инструменты парикмахера и др.).

Возбудители микроспории на предметах обихода, одежды, игрушках сохраняют патогенность свыше года, во внешней среде (почва, песочница) более месяца.

Микроспорией болеют преимущественно дети, взрослые значительно реже. Инкубационный период при микроспории, обусловленной M.canis составляет 5-7 дней, а вызываемой M.ferrugineum 4-6 недель. Флюоресценция у основания волос в лучах люминисцентной лампы появляется на 10-12 день, волосы обламываются через 3 недели от начала заболевания.

Болеют чаще дети младшего возраста и школьники. Скученность (садики, школы, дома престарелых) способствуют передаче заболевания другим лицам.

Клиника. Грибы рода Микроспорум могут поражать волосы, гладкую кожу и крайне редко ногти. Клинические проявления микоза имеют особенности в зависимости от возбудителя заболевания.

При микроспории, вызванной М.canis, на волосистой части головы обычно образуются 1 или 2 (иногда более) крупных очага размером до 3-5 см и более в диаметре, округлой или овальной формы, с чёткими границами, розового цвета, покрытых сероватыми чешуйками. В очаге все пораженные волосы обломаны на уровне 5-7 мм. По периферии этих крупных очагов обнаруживается много мелких, размером от 0,3 до 0,1 см в диаметре. Могут наблюдаться инфильтративные и даже нагноительные формы заболевания.

На гладкой коже очаги располагаются чаще на открытых, но нередко и закрытых частях тела, они мелкие, до 0,5-1,5 см в диаметре, округлой или овальной формы, от розового до ярко-красного цвета, с четкими границами, по периферии поверхность их покрыта чешуйками, пузырьками и тонкими корочками, в центре отрубевидное шелушение. В пределах очагов могут встречаться перифолликулярные узелки красного цвета. Иногда при множественном поражении очаги могут сливаться, образуя участки поражения

84

неправильных очертаний. При этой форме микроспории часто поражаются брови и ресницы. Пушковые волоса вовлекаются в процесс у большинства больных.

При микроспории, вызываемой M.ferrugineum (гриб наиболее контагиозен из всех дерматомикозов), на волосистой части головы очаги обычно мелкие, множественные, неправильных очертаний. При наклонности к слиянию могут образовываться и крупные очаги (до 5-7 см в диаметре) иногда захватывающие до 1/3 волосистой части головы. Располагаются мелкие очаги чаще всего в краевых зонах с захватом прилежащих участков гладкой кожи. На голове может быть один крупный участок поражения с множественными мелкими очагами вокруг. Воспалительные явления не выражены. Пораженная кожа бледно-розового цвета или не изменена. В очагах имеется незначительное шелушение. Пораженные волосы обламываются не все и на различном уровне (чаще 6-8 мм). Иногда воспалительные явления незаметны, а участок поражения можно выявить только при осмотре больного с помощью люминисцентной лампы.

На гладкой коже чаще наблюдаются единичные очаги округлой формы, в центре кожа нередко нормальной окраски, а по периферии имеется гиперемированный валик.

У некоторых больных очаги представляют собой кольца, состоящие из пузырьков, узелков и корочек, вписанных одно в другое. Могут быть поражены пушковые волосы.

При микроспории, в случаях резкого обострения основных очагов поражения, иногда возникают аллергические высыпания – микроспориды в виде эритематозных пятен или лихеноидных, пузырьков и общие явления: повышение температуры, слабость, понижение аппетита, недомогание, увеличение регионарных лимфатических узлов, лимфадениты и др.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, микроскопии чешуек, волос (мицелий гриба), зеленоватого свечения волос под лампой Вуда, идентификации гриба на среде Сабуро.

Дифференциальный диагноз. С себорейным дерматитом, псориазом, ограниченной формой нейродермита, гнездной алопецией, дискоидной красной волчанкой; при нагноительной форме - с фурункулом, карбункулом.

Трихофития. Встречается реже микроспории, в основном в сельской местности.

Этиология. Возбудителей трихофитии делят на две группы.

1.Trichophyton endothrix - виды грибов, локализуются внутри волоса. Наиболее часто встречаются разновидности Trichophyton violaceum (фиолетовый)

иTrichophyton tonsurans (кратериформный). Это антропофильные трихофитоны, вызывающие поверхностную форму трихофитии. Источником заражения трихофитией, обусловленной антропофильными трихофитонами, являются больные поверхностной и хронической трихофитией. Инфицирование здоровых, особенно детей, происходит путем непосредственного контакта с больным или опосредованно – через предметы, которыми пользуется больной – расчески, гребни, головные уборы, бельё и другие предметы.

2.Trichophyton ectotrix – виды грибов, локализующиеся преимущественно вне волоса. Это зоофильные трихофитоны. Наиболее часто встречаются

85

разновидности – Trichophyton mentographytes, вариант gypseum (гипсовый)-

паразитирует на коже грызунов, и Trichophyton verrucosum (фавиформный)- паразитирует на коже лошадей и коров. Эти грибы часто вызывают инфильтративно – нагноительную форму трихофитии. Поражая волосы, они образуют чехол из спор вокруг волоса. Источником заболевания инфильтративнонагноительной формой трихофитии являются больные этим микозом животные при непосредственном контакте с ними людей или же опосредованно через различные предметы, на которых имеются пораженные грибами волосы больных животных. Значительно реже люди заражаются от больных инфильтративнонагноительной трихофитией. Инкубационный период составляет в среднем 2-3 недели. В видовом составе возбудителей преобладают зоофильные трихофитии, среди зоофильных – Tr. verrucosum (до 95%). Болеют как дети, так и взрослые.

Клиника. Грибы рода трихофитон поражают волосистую часть головы, гладкую кожу, ногти.

Различают поверхностную трихофитию волосистой части головы, поверхностную трихофитию гладкой кожи, хроническую трихофитию взрослых и инфильтративно-нагноительную. Волосы, пораженные грибом, становятся хрупкими, ломкими, вследствие чего легко обламываются на 1-2 мм над уровнем кожи или даже на уровне кожи и тогда имеют вид «черных точек».

Если на небольшом участке волосистой части головы обламывается значительное количество волос, то очажок становится заметным, в виде плешинки; при этом создается впечатление, что волосы выстрижены, отсюда старое название этого заболевания «стригущий лишай». Кожа на пораженных участках слегка гиперемирована и шелушится.

Следует отметить, что большая часть волос в очагах поражения остается здоровой; вместе с тем часть волос, имеющих нормальный вид, может быть поражена грибом.

Первоначально очажки трихофитии очень малы – меньше копеечной монеты – мелкоочаговая форма. Затем они увеличиваются вследствие периферического роста, так как в процесс вовлекаются прилегающие участки кожи и волосы.

Вскоре появляются новые очажки. На высоте развития болезни волосистая часть головы представляется покрытой множеством шелушащихся «плешинок» различных размеров. Часть их может сливаться между собой и образовывать более крупные участки поражения неправильных очертаний – крупноочаговая форма.

При неосложненной поверхностной трихофитии воспалительная реакция кожи на очажках поражения выражена слабо и скрыта под шелушением.

Помимо волосистой части головы, наблюдается иногда одновременно поражение трихофитией гладкой кожи и ногтей.

На гладкой коже появляются эритематозно-сквамозные очажки правильных округлых очертаний размером с копеечную монету с наклонностью к периферическому росту. Наиболее типичной чертой в клинической картине этого поражения является возвышающийся валик периферического роста, нередко покрытый мелкими пузырьками или корочками.

86

Иногда поражаются ногти. Вначале они утрачивают свою прозрачность, затем становятся неровными, бугристыми, тусклыми, мутными, утолщаются, легко крошатся и деформируются.

Без лечения болезнь протекает длительно, в возрасте полового созревания обычно наступает самоизлечение поверхностной формы трихофитии, но нередко она переходит в хроническую трихофитию.

Хроническая трихофития взрослых наблюдается у женщин значительно чаще, чем у мужчин. В тех случаях, когда поверхностная трихофития не излечивается в период полового созревания силами организма, она остается на долгие годы. Обычно у женщин, страдающих хронической трихофитией, отмечается в большей или меньшей степени выраженная эндокринная недостаточность, проявляющаяся часто гипофункцией яичников, чем и можно объяснить столь длительное течение заболевания. Процесс одновременно может захватить волосистую часть головы, гладкую кожу и ногти.

На голове наблюдаются мелкие очажки шелушения с единичными пораженными грибами волосами, которые обнаруживаются в виде «черных точек», рассеянных по всей волосистой части головы, так что без тщательного осмотра их трудно заметить. Кроме того, у всех таких больных на волосистой части головы образуются мелкие рубцово-атрофические плешинки.

На гладкой коже, преимущественно в области коленей, ягодиц и голеней, реже в области предплечий, локтей и плеч появляются гиперемированные пятна с отчетливым синюшным оттенком и небольшим краевым шелушением. Пятна имеют неправильные очертания, нерезкие границы, лишены периферического валика, нередко сливаются между собой.

На ладонях и подошвах изменения кожи заключаются в умеренном гиперкератозе и кольцевидном шелушении. Чаще поражаются ногти рук, реже ног.

Заболевание отличается исключительной длительностью и может протекать до глубокой старости больного. Необходимо при этом иметь ввиду, что взрослые, больные хронической трихофитией, часто оказываются источником заражения детей.

Инфильтративно-нагноительная трихофития характеризуется островоспалительной реакцией в фолликулах и окружающей соединительной ткани. В самом начале заболевания воспалительная реакция может быть слабо выражена. Постепенно воспалительные явления нарастают и на высоте развития процесс можно определить как острое глубокое гнойное воспаление. Очаг поражения выступает над окружающей кожей в виде опухолевидного образования. Фолликулы подвергаются гнойному расплавлению, из их расширенных отверстий выделяется гной, как мед из сотов, отсюда и название заболевания «керион» («медовые соты»). При этом волосы самопроизвольно выпадают.

У детей часто увеличиваются и становятся болезненными при пальпации шейные, затылочные лимфатические узлы. Изредка наблюдаются общие симптомы в виде лихорадки, чувства разбитости; иногда появляется рвота и аллергического характера сыпь по кожному покрову (трихофитиды). По

87

характеру сыпи и острому началу заболевание может напоминать скарлатину, корь и краснуху. Если врач не обратит внимание на поражение волосистой части головы, то может быть допущена диагностическая ошибка. Однако чаще высыпания имеют лихеноидный характер.

У детей инфильтративно-нагноительная трихофития наблюдается на волосистой части головы, у взрослых мужчин поражается преимущественно область бороды и усов. Поражение гладкой кожи подобного характера встречается реже и у лиц обоего пола.

Поражение кожи при инфильтративно-нагноительной форме трихофитии характеризуется появлением резко ограниченных островоспалительных очагов округлых или овальных очертаний, покрытых глубокими фолликулярными пустулами, засыхающими в корки.

Диагностика. Основывается на клинической картине, микроскопии чешуек, волос, ногтей (мицелий гриба), идентификация гриба на среде Сабуро.

Дифференциальный диагноз. С теми же заболеваниями, что и микроспорию и фавуса

4.1.4. Фавус

В настоящее время является редким заболеванием.

Этиология. Возбудителем фавуса (парши) является Trichophyton schoenleini (трихофитон Шенлейна). Источником инфекции наиболее часто является человек – прямой путь передачи или опосредованный – через предметы обихода.

Клиника.

Фавус волосистой части головы. Специфическим элементом является «фавозный щиток» - скутула, представляющий собой чистую культуру гриба, заложенную в роговом слое эпидермиса и окружающую волос. Края скутулы возвышаются, а в центре блюдцеобразное вдавление, пробуравленное волосом.

Вначале размер скутулы с булавочную головку. Затем достигает величины 1,5 х 1,5 см и более. Скутулы могут сливаться, образуя полициклические бляшки, покрывая всю голову их цвет желтый. Скутулы вначале сухие и плотные,затем они могут разрыхляться, крошиться, приобретая беловато-серый цвет. Имеется «мышиный запах».

Волосы теряют блеск, становятся запыленными (старый парик), но ломаются не все и получается картина «меха, изъеденного молью».

Важным симптомом фавуса является атрофия кожи в/ч головы: вначале гнездная (на месте скутул), затем диффузная.

Кожа становится тонкой, блестящей, гладкой. Волосы остаются на узкой краевой зоне волосистой части головы.

Описаны атипичные формы фавуса: сквамозная и импетигинозная.

При сквамозной форме скутул практически нет или они единичны. На первый план выступает обильное шелушение беловато-желтоватыми чешуйками.

При импетигинозной – видны пустулы или массивные желтого цвета слоистые корки.

88

Фавус гладкой кожи. Появляется одна или несколько красных дисковидных бляшек, на периферическом венчике которых видны везикулы и мелкие узелки, а центральная часть быстро подвергается регрессу. Затем появляются типичные миниатюрные скутулы, часто связанные с пушковыми волосами.

Процесс протекает хронически. Локализация чаще на лице и конечностях. Поражаются иногда и ногтевые пластинки.

Диагностика. Основывается на типичной клинической картине (скутула, запыленные волосы, атрофические рубчики), микроскопическом исследовании (нити мицелия, споры) и культуральной диагностике.

Дифференциальный диагноз. Проводят с микроспорией, трихофитией, алопецией, себорейным дерматитом, псориазом.

Лечение. Лечение микроспории, трихофитии проводится по единым принципам.

При поражении гладкой кожи (не более 3-х очагов) без вовлечения в процесс пушковых волос назначают только наружную терапию: экзодерил (раствор, мазь), тербинафин (ламизил) 1% спрей, или крем, травоген, микоспор, батрофен, низорал, залаин, втирая в кожу одну из лекарственных форм 2 раза в день ежедневно до клинического излечения, на которое уходит от 10 до 14 дней.

Возможно иное лечение: утром смазывание очагов поражения 2 % спиртовой настойкой йода или 1 % раствором гибитана в 50 % димексиде, а вечером втирание мази серносалициловой (сера осаждённая 10,0 г, салициловая кислота 3,0, вазелин до 100,0) или серно-дегтярной (сера осаждённая 10,0 г, дёготь берёзовый 3,0, вазелин до 100,0). Недостатком является неприятный запах и пачкается одежда.

При поражении пушковых волос можно провести отслойку рогового слоя: кислота салициловая 3,0, коллодий 30,0 – наносить 2 раза в день 3-4 дня, затем под компресс на сутки 2% салициловую мазь и удаление отторгнувшегося участка рогового слоя с помощью скальпеля.

Можно прибегнуть и к другому способу: заклеить поражённый участок лейкопластырем на 2-3 дня, воспаление при этом увеличивается и легко эпилировать пушковые волосы.

При поражении ресниц – их ручная эпиляция, смазывание 1-2 % водным растворомбриллиантовогозелёногоиосторожноевтираниепротивогрибковоймази.

При поражении пушковых волос или множественных очагах допускается, наряду с наружным, системное назначение антимикотиков. Сроки лечения удлиняются в среднем до 21 дня.

При поражении волосистой части головы: обязательно сбривание волос перед началом лечения и затем каждые 10 дней. Наружное лечение то же, что и при поражении гладкой кожи. Мытьё головы 2-3 раза в неделю.

Системное назначение антимикотиков. Гризеофульвин (таблетки по 125

мг) детям из расчёта 22 мг на 1кг массы тела, взрослым - по 1 таблетке 3 раза в день. Суточную дозу детям делят на три приёма и одновременно рекомендуют чайную ложку растительного, сливочного масла или сметаны независимо от возраста. Указанную дозу принимают ежедневно до первого отрицательного

89

анализа на грибы, затем через день в течение 2-х недель, в дальнейшем 2 раза в неделю также 2 недели.

Первое исследование на грибы (микроскопия, осмотр под люминисцентным аппаратом) проводят через 2 недели. Исследование крови и мочи каждые 10 дней. Во время терапии принимают витамины. При наличии сопутствующих заболеваний (особенно желудочно-кишечного тракта, печени) – их лечение.

В случае развития интеркуррентных заболеваний, требующих назначения антибиотиков, сульфаниламидов, приём гризеофульвина необходимо отменить.

При возникновении аллергических высыпаний назначают гипосенсибилизирующие средства (глюконат кальция, антигистаминные). При отсутствии эффекта, приём гризеофульвина прекращают, после исчезновения сыпи – возобновляют с 1\2 таблетки, постепенно повышая каждые 3-4 дня до лечебной дозы. При повторении непереносимости – только наружное лечение.

Лечение можно провести тербинафином (ламизил-таблетки по 125 мг и 250 мг). Детям с массой тела до 20 кг назначают дозу по 62,5 мг; от 21 кг до 40 кг – 125 мг; свыше 40 кг –250 мг 1 раз в день). Длительность лечения составляет 8-12 недель.

Укорачивает сроки лечения (8-10 недель) назначение ламизила в полуторных дозировках в соответствии с массой тела: по 94, 187 мг, при весе свыше 40 кг – 250 мг.

Во время лечения больные должны носить защитные матерчатые шапочки.

При инфильтративных и инфильтративно-нагноительных формах - снятие воспалительных явлений примочками (раствором перманганата калия 1:8000, 0,01% мирамистина, ихтиола 10 %); затем смазывание фукорцином, раствором бриллиантового зелёного с переходом на пасты (ихтиол-дегтярная, борнонафталановая), в дальнейшем 3-5 днейтравокорт, тридерм, экзодерил, ламизил, затем любые наружные противогрибковые препараты.

Показан в виде «проводника» - димексид. Используют следующий состав: хинозол, салициловая кислота по 10,0 г, димексид 72,0, дистиллированная вода 8,0. Раствор следует наносить 2 раза в день до разрешения клинических проявлений и исчезновения грибов.

При хронической форме поверхностной трихофитии 1 раз в 10 дней 2-3 раза проводят отслойку рогового слоя эпидермиса и ручную эпиляцию волос, используя мазь следующего состава: салициловая кислота 12,0, кислота молочная или бензойная 6,0, вазелин до100,0. Из неё делают компресс на волосистую часть головы на 48 часов, затем повязку снимают и накладывают 2% салициловую мазь. Через 24 часа повязку снимают и с помощью скальпеля удаляют роговой слой эпидермиса, а пинцетом – «чёрные точки».

Установление излеченности. Профилактические мероприятия

Установление излеченности при поражении волосистой части головы начинается не ранее 14 дня лечения (при исчезновении клинических проявлений и отсутствии свечения волос). Волосы исследуют каждые 4 дня до получения отрицательного результата, далее - каждые 5-7 дней до получения 3-х отрицательных результатов. После окончания лечения проводят контроль

90