4 курс / Дерматовенерология / ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ_РУКОВОДСТВО_ДЛЯ_ВРАЧЕЙ_ОБЩЕЙ_ПРАКТИКИ_СЕМЕЙНЫХ

Третичный сифилис. Чаще появляется через 3-5 лет после заболевания при отсутствии лечения. Третичный период неконтагиозен, но носит деструктивный характер.

Проявлениями являются бугорки и гуммы. Бугорки могут быть

сгруппированными и серпегинирующими (ползучими). Бугорки плотные,

группируются, но не сливаются, появляются толчкообразно, находясь на разных стадиях развития (свежий, некротизированный, рубцующийся). После разрешения образуют «мозаичные рубцы» - атрофия.

Гуммы – единичные образования, плотные, отграниченные узлы, безболезненные, изъязвляются. Выделяют три стадии гуммы: формирование, вскрытие с образованием гуммозного стержня и регресса. Каждая из стадий продолжается 1-1,5 месяца и более.

Скрытый сифилис.

Скрытым сифилисом принято называть период после инфицирования бледной трепонемой, когда у пациента отсутствуют какие-либо признаки заболевания (высыпания на коже и слизистых, висцеральные проявления, изменения нервной системы, опорно-двигательного аппарата), но наблюдаются положительные серологические реакции. Удельный вес последнего в России в 2006 г. составил 47,3% среди других форм.

Различают сифилис скрытый ранний со сроком инфицирования до 2-х лет, сифилис скрытый поздний – срок инфицирования более 2-х лет и сифилис скрытый недифференцированный (неуточненный), когда сроки заражения определить не представляется возможным.

Ранний скрытый сифилис по срокам охватывает период от первичного серопозитивного до вторичного рецидивного, но без каких-либо клинических признаков. В связи с таким временным промежутком, его относят к заразным формам и по отношению к контактным лицам применяют все протиэпидемические мероприятия.

В решении вопроса подтверждения диагноза скрытого раннего сифилиса могут помочь.

1.Конфронтация. Является самым объективным доказательством этой формы инфекции. Если у полового партнера установлен диагноз активной формы сифилиса, то почти с абсолютной вероятностью можно ставить диагноз раннего скрытого сифилиса (при сроке контакта до 2-х лет).

2.Анамнез. Следует выяснить возможные сроки инфицирования, наличие случайных половых связей, их беспорядочность и т.д. Спросить о наличии в течение до 2-х лет каких-либо язвочек на половых органах, сыпи на теле, слизистых, выпадения волос на волосистой части головы, бровей, ресниц и т.д. Уточнить, не принимал ли пациент по какому-либо поводу антибиотики, обращался ли к врачу, что его беспокоило, какой диагноз ставил врач. Выяснить, не переливали ли ему кровь.

3.Обнаружение на половых органах рубчика или уплотнения, которые могут свидетельствовать о наличии твердого шанкра, особенно в случае выявления остатков пахового лимфаденита. Установление наличия или отсутствия полиаденита.

226

4. Проанализировать титр реагинов при резкоположительных серологических реакциях: у этой категории лиц чаще бывает РМП в титре 1:8; 1:16. Однако при недавнем заражении титр может быть низким. ИФА, РПГА дают резкоположительный результат.

Поздний скрытый сифилис. Больные в этот период как правило не опасны в эпидемиологическом отношении.

Чаще этих лиц выявляют при поступлении в стационар по поводу соматических заболеваний, на операцию в глазное, неврологическое отделения и т.д.

Установление диагноза позднего скрытого сифилиса значительно сложнее, чем раннего. У этой категории пациентов (чаще возраст старше 50-60 лет), могут быть сопутствующие заболевания (и не одно!), обусловливающие ложноположительный характер серологических реакций, а у половых партнеров, как правило, сифилиса нет.

В определенной степени установлению правильного диагноза помогают следующие данные.

1.При сборе анамнеза следует задать те же вопросы, что и выше, но с условием, что это происходило не менее 2 лет назад.

2.Титр реагинов обычно низкий 1:2; 1:4, но не исключен и высокий, а ИФА, РПГА резко положительны.

Скрытый неуточненный сифилис. Данный диагноз устанавливается в тех случаях, когда ни врач, ни больной не могут определить ни обстоятельств, ни сроков заражения.

При установлении диагноза скрытого сифилиса, особенно позднего и неуточненного, весьма важно понимание врачом возможности наличия у обследуемых ложноположительных несифилитических серологических реакций (ЛНСР).

Для решения вопроса о том, является ли положительной РМП свидетельством сифилиса или ЛНСР необходима постановка ИФА, РПГА или РИФ, РИТ.

Поражение нервной системы, сердечно-сосудистой и висцеральных органов у больных сифилисом.

Нейросифилис принято делить на две основные формы – ранний мезенхимный и поздний паренхиматозный. При мезенхимном нейросифилисе выделяют начальный период, наблюдающийся при свежих формах инфекции, и поздний, развивающийся спустя 3 года после заражения. С учётом этих данных всё больные с активными формами сифилиса, а тем более с поздними, нуждаются

втщательном неврологическом обследовании. Особое внимание следует уделять изучению рефлекторной сферы, состоянию зрачков, ликвора.

Паренхиматозные формы возникают спустя много (5-10-15 и более) лет после заражения, характеризуются медленным, длительным течением, дегенеративными изменениями в тканях.

Поражение сердечно-сосудистой системы не имеет специфических

признаков. Могут встречаться миокардиты одышка, лёгкая утомляемость, слабость, головокружение. Появляются аритмии.

227

Втретичном периоде наиболее частым проявлением является

сифилитический аортит. Он характеризуется уплотнением стенок аорты и расширением колбообразным её выходной части (до 5-6 см, норма 3,5 см).

У каждого пятого больного с сифилитическим аортитом возникает аневризма аорты, приводящая к прободению костей грудной клетки. Возможен разрыв аневризмы.

Следует помнить о поражении у больных ранними формами сифилиса желудка, печени, суставов, носящих доброкачественный характер и исчезающих на фоне специфической терапии.

Врожденный сифилис

До 1994 года случаи раннего врождённого сифилиса были редкостью. В настоящее время дети с врождённым сифилисом регистрируются значительно чаще: заболеваемость по стране возросла с 1992 года в 20 раз.

Врождённый сифилис – инфекция, существующая у ребёнка внутриутробно до окончательного отделения от организма матери, т. е. заражение новорожденного до рождения.

Код по МКБ-Х предусматривает нижеследующую классификацию врожденного сифилиса.

А50. Врожденный сифилис А50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами (в возрасте до двух лет).

А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте до двух лет.

А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз

А50.4 Поздний врожденный сифилис (ювенильный нейросифилис) А50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте двух и более лет.

А50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный

Согласно отечественной классификации врожденный сифилис делят на: -сифилис плода; -ранний врожденный сифилис (в возрасте до 2-х лет);

-поздний врожденный сифилис (старше 2-х лет).

В свою очередь ранний врожденный сифилис подразделяют на активный: а) грудного возраста (от 0 до 1 года); б) раннего детского возраста (от 1 года до 2-х лет) и скрытый ранний врожденный сифилис.

Поздний врожденный сифилис делят на: а) сифилис детей от 2 до 5 лет с признаками вторичного сифилиса; б) сифилис детей старше 5 лет и взрослых с признаками третичного сифилиса; в) скрытый поздний врожденный сифилис.

228

Сифилис детей грудного возраста

Для врожденного сифилиса детей грудного возраста специфичны (и не бывают при сифилисе приобретенном) нижеследующие «абсолютные» признаки:

1.Сифилитическая пузырчатка.

2.Диффузная инфильтрация кожи Гохзингера.

3.Сифилитический ринит.

4.Сифилитический остеохондрит.

5.Специфический менингит с гидроцефалией.

6.Хориоретинит.

Сифилитическая пузырчатка наиболее ранняя сыпь у детей грудного возраста. Возникает в первые дни и недели жизни ребенка, а часто наблюдается уже при его рождении. Высыпания локализуются обязательно на ладонях и подошвах, но могут быть на сгибательных поверхностях предплечий и голеней, реже - на туловище. Пузыри расположены на инфильтрированном основании медно-красного цвета, диаметр их от 0,5 до 1,0 см, они дряблые, содержат прозрачную жидкость, которая позднее может стать мутной, иногда геморрагической. Пузыри сливаются между собой, подсыхают или лопаются, обнажая кровоточащую поверхность, затем покрывающуюся корками. В содержимом пузырей можно обнаружить большое количество бледных трепонем.

Диффузная инфильтрация кожи Гохзингера обнаруживается чаще всего на 8-10 неделе. Локализация - на подошвах, ладонях, вокруг рта и на подбородке, на ягодицах.

Вначале развивается диффузная эритема, затем уплотнение кожи. Кожа на ладонях и подошвах становится гладкой, блестящей, как бы покрытой лаком, особенно на пятках («зеркальные подошвы»). Наконец на пораженных участках развивается пластинчатое шелушение. Вследствие плотности инфильтрата кожа теряет эластичность, и возникают трещины. При сосании, плаче и крике у ребенка образуются поверхностные и глубокие разрывы кожи на местах диффузной инфильтрации. Глубокие трещины вокруг рта заживают, формируются характерные линейные рубцы, располагающиеся радиарно.

Реже диффузная инфильтрация локализуется на ягодицах, бедрах, мошонке и половых губах. Кожа в этих местах мацерируется, образуются эрозии и изъязвления. Вокруг заднего прохода - трещины. Во всех этих элементах содержится большое количество бледных трепонем.

Сифилитический ринит нередко появляется уже при рождении ребенка или в 1-е четыре недели жизни. Сужение просвета носа приводит к затруднению дыхания, ребенок вынужден дышать через рот, в связи, с чем сосание груди подчас невозможно. В дальнейшем возникает глубокий язвенный процесс с переходом на хрящ и кости. Эти изменения могут приводить к некрозу носовой перегородки с перфорацией и последующей деформацией.

Сифилитический остеохондрит. Наблюдается особенно часто в первые три месяца жизни ребенка и локализуется в зоне роста между диафизом и эпифизарным хрящом длинных трубчатых костей.

Различают три степени сифилитического остеохондрита. В норме на рентгенограмме на границе между хрящом эпифиза и диафизом кости можно

229

видеть белую тонкую, узкую (шириной 0,5 мм) почти ровную линию обызвествления хряща. При остеохондрите 1-й степени эта линия становится шириной до 2 мм, принимает серовато-желтый оттенок, а на поверхности, обращенной к хрящу эпифиза, появляются отростки неправильной формы, отчего ровный в норме край ее становится зубчатым, зазубренным. Изолированный остеохондрит 1-й степени не может служить доказательством наличия у ребенка сифилиса.

2-я степень остеохондрита, вследствие недостаточного образования костной ткани, характеризуется расширением полоски до 3-4 мм, еще более выраженной неровностью ее краев.

При 3-й степени остеохондрита, развивается и распадается грануляционная ткань, связь между хрящом и диафизом ослабляется до полного отделения. В этом случае возникает ложный паралич (болезнь Парро). При поражении верхней конечности она лежит вяло на кроватке, прикосновение к ней вызывает боль, а при пассивном движении - резкий крик и плач ребенка. Если ребенка приподнять, то пораженные верхние конечности «висят, как плети», при сидячем положении ручка оттянута кзади. Болевая чувствительность и подвижность пальцев сохранены, пораженные нижние конечности притянуты к животу, что создает впечатление контрактуры.

Помимо остеохондритов, при врожденном сифилисе грудного возраста могут встречаться периоститы - наслоения по диафизу длинных трубчатых костей, особенно большеберцовых. Могут быть явления остеосклероза - утолщения коркового слоя.

Специфический менингит с гидроцефалией. Характерным признаком раздражения мозговых оболочек является «беспричинный» крик ребенка днем и ночью, независимо от приема пищи. Могут отмечаться судороги, косоглазие, парезы. Нередко возникает гидроцефалия. При остро протекающей водянке явления раздражения мозговых оболочек начинаются внезапно, после чего наступает заметное увеличение размеров головы. При хронически протекающей водянке происходит постепенное нарастание объема черепа, причем явления со стороны нервной системы могут отсутствовать или появляться одновременно с нарастанием гидроцефалии.

Череп ребенка при сифилитической водянке имеет довольно характерный вид: в результате преждевременного окостенения, обусловливающего малую податливость теменных костей, голова принимает удлиненную форму, родничок выпячен, и края его уплотнены. Лобные бугры выдаются, глазные яблоки смещаются книзу, головная часть черепа заметно превалирует над лицевой частью.

Хориоретинит. Изменяется сетчатка и сосудистая оболочка глаза. Патогномоничным для сифилитического хориоретинита является наличие по периферии глазного дна точечных желтоватых пигментаций в виде «соли и перца». Зрение при этом страдает мало.

Следует отметить, что указанные проявления сифилиса детей грудного возраста редко встречаются вместе. Чаще всего отмечается сочетание двух симптомов или моносимптомное течение.

230