4 курс / Дерматовенерология / ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ_РУКОВОДСТВО_ДЛЯ_ВРАЧЕЙ_ОБЩЕЙ_ПРАКТИКИ_СЕМЕЙНЫХ

Обнажённый участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями. Проксимальная часть длительно остаётся неизмененной.

Зарубежная классификация онихомикоза основана на принципах проникновения и распространения гриба-возбудителя в ногте и особенностях поражения ногтевой пластинки:

-дистальная (дистально-латеральная форма). Источником гриба является инфицированная кожа, откуда он продвигается через свободный край ногтя, медленно проникая в ложе ногтя и распространяется против направления роста ногтя, опережая его.

Ногтевая пластинка поражается с краёв ногтевого ложа. Вначале онихолизис у свободного и боковых краёв ногтя. Пластинка теряет прозрачность, становится беловатой или жёлтой. Край ногтя крошится и истончается. Ноготь утолщён за счёт подногтевого гиперкератоза, отслаивается и жёлтоватая окраска усиливается. Это наиболее частая форма. Долгое время патологический процесс протекает в виде краевого поражения. В дальнейшем захватывает все большие части ногтя: образуются белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. На завершающей стадии заболевания поражается вся видимая поверхность ногтя с вовлечением в процесс матрикса и дистрофией ногтевой пластины;

-поверхностная (белая) форма. Встречается редко. Чаще наблюдается на ногте большого пальца стопы, реже на ногте мизинца и почти никогда на ногтях кистей.

Предпосылкой этой формы онихомикоза является размягчение ногтевой пластинки во влажной среде. Через эти входные ворота проникает возбудитель.

Поражается только дорсальная часть ногтевой пластинки. Образуются небольшие белые пятна, похожие на островки, и полоски на поверхности пластинки. Постепенно пятна захватывают всё большую поверхность ногтевой пластинки, цвет меняется с белого на жёлтый. Ноготь шероховатый, рыхлый. При этом матрикс не поражается;

-проксимальная форма. Инвазия гриба по направлению роста ногтя. Возбудитель проникает через околоногтевой валик (часто у больных СПИДом). Отсюда грибы распространяются по поверхности ногтевой пластинки к матриксу, здесь проникают в ноготь и, по мере его роста, достигают дистальных отделов ногтевой пластинки.

В области полулуния ногтя появляется белое пятно, постепенно продвигающееся к свободному краю. В дальнейшем грибы достигают более глубоких слоёв ногтевой пластинки и ложа, приводя к разрушению ногтя и отслойке ногтевой пластинки;

-тотальная дистрофическая форма. Является следствием дистальной или проксимальной формы. Характеризуется поражением всего ногтя и часто его разрушением. Проксимальные участки ногтевого валика почти исчезают или утолщаются (за счёт подногтевого гиперкератоза), вследствие чего нормальная ногтевая пластинка больше образоваться не может. Часто видны лишь её раскрошившиеся остатки.

71

Диагностика. Клиническая картина поражения кожи, ногтей. Проведение лабораторных исследований микроскопических и культуральных для идентификации вида гриба.

Дифференциальный диагноз. С травматическим повреждением ногтя, псориазом, экземой, красным плоским лишаём, болезнью Рейтера, онихопатиями.

При локализациях на стопах, кистях – с экземой, гиперкератозом врожденным.

Лечение. Стёртая форма. Допустимо использование любых лекарственных форм: растворов, спрея, кремов, мазей, содержащих экзодерил, ламизил, низорал, батрафен, бифоназал, натифин, фунготербин, залаин.

Препараты наносят на очищенную и подсушенную кожу 1 раз в день, продолжительность лечения составляет в среднем 2 недели. Можно чередовать применение раствора, крема и мази.

Антимикотики изоконазол, эконазол, циклопирокс, ундациленовая кислота, миконазол применяют 2 раза в день до разрешения клинических проявлений, затем лечение продолжают ещё 1-2 недели, но 1 раз в день.

К старым методам лечения относят смазывание межпальцевых складок 2 % раствором йода или краской Кастеллани (фукорцином) утром и серносалициловой (5-10 %) мазью вечером.

Сквамозно-гиперкератотическая форма. С целью удаления роговых на-

слоений можно наносить на подошвы 5% - 10% - 15% салициловый вазелин 1-2 раза в сутки (на ночь под вощаную бумагу) до полного удаления роговых масс.

Более эффективна отслойка по Ариевичу: на подошвы на двое суток в стационаре, а в домашних условиях на ночь 4-5 дней подряд под компресс наносят мазь, содержащуюсалициловуюкислоту12,0, молочную6,0 ивазелиндо100,0.

Удобен молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты по 10,0, коллодия до 100,0), которым смазывают подошвы утром и вечером в течение 7 дней, затем на ночь под компресс наносят 5 % салициловый вазелин, утром делают ножные мыльно-содовые ванночки и отслаивающийся эпидермис удаляют поскабливанием пемзой. В дальнейшем переходят на антимикотические кремы, мази указанные выше.

72

Интертригинозная форма. Спрей ламизил, травокорт, цинковая паста. После снятия опрелости, мацерации, эпителизации трещин - обычные противогрибковые препараты наружного действия (экзодерил, ламизил, батрофен и другие).

Дисгидротическая форма. Острая форма.

При острых воспалительных явлениях на коже стоп (дисгидротическая форма, острая форма) лечение проводят как при экземе. В качестве гипосенсибилизирующей терапии назначают один из растворов: кальция хлорида (10 %), натрия тиосульфата (30 % ) внутривенно, кальция глюконата (10%) внутримышечно; антигистаминные препараты (супрастин, диазолин, задитен, цетрин, кларитин, эриус и др.).

Из наружных лекарственных средств применяют примочки с раствором борной кислоты (2%), резорцина (2%), нитрата серебра (0,25%), 0,01% мирамистина и др.; при присоединении бактериальной инфекции – ванночки с раствором калия перманганата 1: 6000, содовые (1 столовая ложка на 200 мл кипячёной воды). Корки удаляют, пузыри вскрывают стерильными ножницами и обрабатывают очаги поражения водными растворами метиленового синего или бриллиантового зелёного (1%). Затем применяют борно-нафталановую пасту, 3- 5% АСД с нафталаном. Можно назначать спрей ламизил.

Целесообразно использовать препараты, обладающие кроме противогрибкового действия противовоспалительным и/или антибактериальным: травокорт, травоген, пимафукорт, 1 % крем экзодерил, 1 % крем ламизил, банеоцин порошок, мазь и другие.

Лечение онихомикоза. Этиотропная терапия – единственный эффективный метод к лечению грибковых инфекций ногтей: местная, системная, комбинированная.

Местная терапия. Её преимущества заключаются в отсутствии побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов, т.к. топические антимикотики не всасываются в системный кровоток.

Показания к местной терапии:

-дистально-латеральная форма онихомикоза; -поверхностно-белая (начальные стадии); -поражение менее половины ногтя; -умеренный подногтевой гиперкератоз; -поражение 1 или 2 ногтей.

Недостаток местной терапии заключается в том, что при нанесении препарата на поверхность ногтевой пластинки он не всегда достигает гриба, расположенного в ногтевом ложе или/и в матриксе. В последнем случае лечение местными средствами неэффективно, а для подведения препарата к заражённому ложу необходимо прибегать к разрушению ногтевой пластинки – кератолитические пластыри, удаление ногтевой пластинки механическим путём.

Наиболее удобно с этой целью использовать приборы Gerlach 5003, Berthold S-35 c фрезами различной дисперстности, что позволяет безболезненно удалить ноготь за 10-15 минут.

73

Существует набор для удаления и лечения ногтей - Микоспор (фирма Bayer Health Care, США). Активную субстанцию в нём представляет бифоназол, производное имидазола, имеющее широкий спектр действия на дерматофиты, плесени, дрожжеподобные грибы.

В набор входит 1 % мазь в тубе по 10,0 г с дозатором, водостойкие пластыри и скребок. Мазь обладает кератолитическим действием (процедура занимает 10-15 дней). В последующем наносят 1% крем бифоназола в течение 4-6 недель. Наиболее эффективными и удобными средствами лечения собственно онихомикоза являются лаки Батрафен, Лоцерил. Их можно использовать и не прибегая к удалению ногтя или делая это частично.

Лак Батрафен 8 % (фирма Авентис-Хёкст) для ногтей содержит циклопирокс, обладающий выраженным фунгистатическим и фунгицидным действием на дерматофиты, грибы рода Candida, Malassezia и плесени, а также обладает выраженным противовоспалительным.

Перед нанесением лака удаляют поражённую часть ногтя, обработав его пилочкой. В течение первого месяца лак наносят два раза в неделю. Перед последующим нанесением остатки лака удаляют растворителем. Второй и последующие месяцы лак наносят 1 раз в неделю, обычно 6-7 месяцев. Циклопирокс не назначают беременным, кормящим женщинам и маленьким детям.

Лак Лоцерил 5% (Галдерма, Швейцария) содержит аморолфин (производное морфолина), обладающий высокой фунгистатической и фунгицидной активностью.

Спектр действия на грибы аналогичен лаку Батрафен. Помимо лака (2,5 мл)

вкомплект входят палочки для ногтей, тампоны, смоченные 70 % изопиприловым спиртом, в пакетиках из фольги и пластмассовые лопаточки для нанесения лака.

Вначале обрабатывают ногти пилкой, затем протирают тампоном. Лопаточку погружают во флакон с лаком и равномерно наносят лак на всю поверхность ногтя 1 раз в неделю. Лечение продолжается 6-7 месяцев. Не следует применять у детей младшего и грудного возраста.

Эффективен в лечении онихомикоза 1% раствор «Экзодерила» (Лек д.д., Словения). Действующим его началом является нафтифин, относящийся к классу аллиламиновых соединений. Экзодерил активен в отношении дерматофитов, грибов рода Candida и большинства плесеней. Кроме фунгицидной активности нафтифин обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Нафтифин оказывает также локальное бактерицидное воздействие на грам -положительные и грам-отрицательные бактерии, что обеспечивает предупреждение осложнения микозов стоп пиодермией, микробной экземой, рожистым воспалением, заканчивающимся (при рецидивах) элефантиазом. Препарат равномерно проникает во все слои ногтевой пластинки. Препарат практически не всасывается

вкровь, что позволяет применять его длительно, у лиц с отягощённым соматическим анамнезом и на значительные площади грибковых поражений кожи (помимо онихомикоза, при поражении кожи Tr. rubrum используют 1 % крем экзодерила). Раствор экзодерила наносят один раз в день на всю поверхность

ногтевой пластинки после её предварительного очищения и просушивания.

74

Местная терапия продолжается до полного восстановления формы, конфигурации, прозрачностиигладкостиповерхностиногтя. Курслечения4-6 месяцев.

Системная терапия. Благодаря внедрению в терапию современных антимикотиков стало возможнывм добиться высокой эффективности в лечении онихомикозов. Препаратамивыбораявляютсятербинафин, итраконозол, флюконазол.

Показания к системной терапии:

-дистально-латеральная форма онихомикоза (поздние стадии); -проксимальная; -тотальная;

-поражение более половины ногтя; -вовлечение в процесс матрикса;

-выраженные изменения ногтя (гиперкератоз, онихолизис); -поражение более 2 - 3 ногтей; -неэффективность местной терапии;

-сочетание онихомикоза с распространённым поражением кожи или волос. Эффективность системной терапии определяется особенностями течения онихомикоза, клинико-этиологическими показаниями, схемами, адекватными течению конкретного случая онихомикоза, лечением сопутствующих заболеваний (сахарныйдиабет, варикозноерасширениевен, облитерирующийэндоартериитидр.). Среди системных антимикотиков в лечении онихомикоза чаще всего применяются ламизил (Новартис), орунгал (Янссен-Силаг) и реже дифлюкан

(Пфайзер, США).

В продолжительности лечения имеет значение скорость отрастания различных ногтей и зависимость их роста от возраста.

Комбинированная терапия. Сочетает преимущества местной и системной терапии. Позволяет уменьшить курсовую дозу системного препарата, сократить сроки лечения, а значит снизить вероятность побочных эффектов (табл. 13, 14).

Таблица 13 Схемы назначения системных противогрибковых препаратов

(указаны минимальные сроки лечения)

75

Таблица 14

Локализация поражённых ногтей, возраст пациентов и продолжительность лечения (максимальная)

Кроме того, после завершения системной терапии, использование местных препаратов способствует профилактике рецидивов онихомикоза.

Наиболее распространённой комбинацией является сочетание системного антимикотика с использованием аппаратного педикюра с последующим применением лаков «Батрафен», «Лоцерил» или 1% раствора экзодерила.

Уход за ногами. ОАО «Фармацевтическая фабрика С.-Петербурга «Галенофарм» выпускает серию продуктов по уходу за ногами «25 дней».

Средство от пота и запаха ног (10 пакетиков по 2,0 г) предназначено для лиц, длительно находящихся в закрытой обуви. Средство высыпают в обувь перед выходом из дома на срок не менее 4 часов. После 5 дней использования эффект сохраняется до полугода.

Лосьён для ног от пота и запаха может применяться самостоятельно для устранения незначительной потливости ног (при ношении открытой обуви) или совместно с указанным выше порошком (например, на ночь) или вслед за его применением.

Имеется и три варианта кремов:

-крем для ног, заживляющий с маслом чайного дерева. Показания: потрескивающаяся и склонная к шелушению кожа стоп. Обладает противогрибковым, противомикробным действием, способствует профилактике грибковых заболеваний кожи;

-крем для ног заживляющий с маслом облепихи. Показания: для заживления сухой потрескивающейся кожи стоп. Ускоряет регенерацию потёртостей, трещин; -крем для ног увлажняющий с маслом виноградной косточки. Показания: увлажнение и смягчение сухой загрубевшей кожи стоп. Обладает питающими

кожу свойствами.

Консультирование. Пациенту объясняют об обязательной многократной (раз в 10 дней) обработке обуви одним из препаратов: порошком - пудрой «Борозин», 10 % раствором формалина, 0,5 % раствором хлоргексидина биглюконата, спрей-пудрой «Дактарин». После посещения бассейнов, бань

76

можно использовать 1 % раствор или порошок клотримазола (первым протирают межпальцевые складки стоп и подошв, вторым припудривают указанные участки кожи).

Резюме. Задача семейного врача:

-на основании клинической картины заподозрить диагноз эпидермофитии, руброфитии, онихомикоза, подтвердить его микроскопическим обнаружением грибов;

-провести полноценное лечение; -информировать пациента о профилактических мероприятиях,

предупреждающих повторное заражение.

77

Рисунок 30. Отрубевидный (разноцветный) лишай.

Рисунок 31. Отрубевидный (разноцветный лишай).

78