4 курс / Дерматовенерология / ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ_РУКОВОДСТВО_ДЛЯ_ВРАЧЕЙ_ОБЩЕЙ_ПРАКТИКИ_СЕМЕЙНЫХ

Эпидермис. Представлен многослойным плоским эпителием, толщина которого на самых нежных местах (веки) составляет 0,04 мм, на грубых (ладони, подошвы) - до 1,6 мм.

Вэпидермисе различают пять слоев:

1)роговой (stratum corneum);

2)блестящий (stratum lucidum);

3)зернистый (stratum granulosum);

4)шиповатый (stratum spinosum);

5)базальный (stratum basale).

Базальный слой состоит из одного ряда цилиндрических клеток (базальных кератиноцитов), обладающих метаболической активностью. Одна субпопуляция кератиноцитов постоянно пролиферирует. Молодые клетки определенное время остаются на базальной мембране, а более старые продвигаются к поверхности кожи и превращаются в корнеоциты (роговые чешуйки). Вторая субпопуляция находится в состоянии покоя (резервная).

Вцитоплазме базальных клеток имеются фибриллы: тонкие называются тонофиламентами; образующие пучки - тонофибриллами (состоят из белка α – кератина). Их цитоплазма имеет рибосомы, митохондрии, меланосомы, лизосомы (последнии обладают фагоцитарной функцией). Их соединение осуществляют десмосомы, а к базальной мембране прикрепляют полудесмосомы.

Расположенный над базальным слоем шиповатый слой состоит из 3- 8 рядов клеток. Шиповатые кератиноциты содержат большое количество фибрилл (цитоплазматических островков), проникающих в углубления других клеток. Между фибриллами остаются пространства, называемые межклеточными. Кроме того, сцепление клеток происходит за счет крупных десмосом шиповатых клеток (узелки Биццоцеро). Все это придает эпидермису прочность и эластичность. Базальный и шиповатый слой в совокупности называют Мальпигиевым или ростковым слоем эпидермиса.

Зернистый слой состоит из 2- 4 рядов клеток в форме вытянутого ромба – зернистые кератиноциды. Цитоплазма содержит множество гранул кератогиалина, которые совместно с тонофибриллами образуют тонофибриллярно-кератогиалиновые комплексы, синтезирующие филагрин (основной белок гранул). Его функция (совместно с филаментами) - обеспечить определенное расположение и сцепление корнеоцитов.

Впериферических отделах цитоплазмы зернистых кератиноцитов имеются кератиносомы, осуществляющие образование межклеточного цементирующего гидрофобного вещества, выполняющего барьерную функцию рогового слоя эпидермиса.

Блестящий слой (элеидиновый) выглядит в виде блестящей узкой бесструктурной полоски, отделяющей зернистый слой от рогового (имеется на ладонях и подошвах).

Роговой слой - конечный продукт биохимического процесса, приводящего

короговению. Корнеоциты плотно прилегают друг к другу, но на поверхности

11

соприкасающейся с внешней средой, они теряют прочность и легко отделяютсяфизиологическое шелушение.

Питание эпидермиса. Вследствие отсутствия в нем кровеносных сосудов, питание происходит за счет лимфы, поступающей из дермы по межклеточным щелям.

Помимо кератиноцитов в эпидермисе имеются: меланоциты, клетки Меркеля, клетки Лангерганса, клетки Гренстейна.

Меланоциты имеют неглиальное происхождение, расположены в базальном слое эпидермиса и отвечают за синтез меланина, защищающего кожу от вредного влияния ультрафиолетовых лучей. Клетки отросчатые, их цитоплазма содержит меланосомы, осуществляющие синтез меланина. Соединение меланоцита с соседними кератиноцитами, меланоцитами и базальной мембраной происходит за счет десмосом и полудесмосом отростков клеток.

Клетки Меркеля являются осязательными, расположенными в базальном и шиповатом слоях эпидермиса. Их цитоплазма имеет нейроэндокринные гранулы, содержащие нейропептиды, в том числе эндорфины. Десмосомы соединяют клетки Меркеля с кератиноцитами, а некоторые через синапсы связаны с нервными волокнами.

Клетки Лангерганса. Являются дендритическими, моноцитарного происхождения, фактически - это тканевые макрофаги, локализующиеся в базальном и нижних рядах шиповатого слоя. В цитоплазме встречаются структуры в форме теннисной ракетки - гранулы Бербека. Известно, что в них накапливается эпидермальный кейлон, подавляющий пролиферацию кератиноцитов. Клетки Лангерганса соединяются между собой и с кератиноцитами многочисленными ветвистыми отростками, проникающими и в дерму.

Особенностью клеток Лангерганса является их миграция в дерму и лимфатические узлы, где они осуществляют как прессинг (подавление), так и презентацию (представление) антигенов Т-хелперами. Помимо этого, секретируют интерлейкины -1, -4, интерферон, фактор некроза опухолей и т.д. Их количество составляет до 4% всех эпидермоцитов.

Клетки Гренстейна также относятся к дендритическим клеткам. От клеток Лангерганса они отличаются отсутствием гранул Бербека, некоторых мембранных антигенов, в частности HLA-DR, и иммунологически, экспрессируя молекулы, напоминающие антигенмаркер тимоцитов.

Эпидермис отделяет от дермы базальная мембрана.

Дерма. Состоит из трех компонентов: 1) волокнистой соединительной ткани; 2) основного вещества; 3) клеточных элементов.

Соединительная ткань имеет волокнистое строение. Преобладают

коллагеновые и эластические волокна, имеются также, в основном вокруг сосудов, волосяных фолликулов, сальных и потовых желез, ретикулярные волокна, выполняющие функцию их каркаса.

Основное (аморфное) вещество содержит гликозаминогликаны, протеогликаны, гликопротеиды, жиры, неорганические вещества и воду. Все это способствует поглощению и удерживанию воды, обеспечению клеточных

12

реакций, биохимических процессов, прочность основного вещества соединительной ткани.

Дерму делят на два слоя. Верхний сосочковый (stratum papillare) и

нижний сетчатый или ретикулярный (stratum reticulare). Сосочки верхнего слоя вдаются в эпидермис. Нижняя часть сетчатого слоя ограничена сверху эпидермальными отростками, а снизу переходит в гиподерму.

Границей сосочкового и сетчатого слоев принято считать разветвление поверхностной сети кровеносных сосудов, образующих горизонтально расположенные сети: поверхностную и глубокую. Глубокая располагается на границе дермы с подкожножировой клетчаткой. От поверхностной кровеносной сети отходят в вертикальном направлении капилляры в сосочки, где они образуют тончайшие разветвления в виде петель. Параллельно артериям проходят вены.

В тесном топографическом и функциональном взаимоотношении с кровеносными сосудами находятся лимфатические сосуды также образующие

поверхностную и глубокую сети.

Клеточные элементы дермы включают фибробласты, тучные клетки, гистиоциты и единичные лимфоциты, эозинофильные лейкоциты.

Фибробласты обеспечивают синтез волокнистой соединительной ткани и основного вещества.

Тучные клетки (мастоциты) относят к потомкам стволовых клеток крови и тканевым аналогам базофильных лейкоцитов крови. В цитоплазме тучных клеток содержатся специфические гранулы, содержащие гистамин, гепарин, серотонин, гиалуроновую кислоту, оказывающих регулирующее влияние на проницаемость сосудов кожи, дифференцировку различных клеток и др.

Гистиоциты – дермальные макрофаги, их цитоплазма имеет лизосомы, которые за счет ферментов осуществляют фагоцитоз. Гистиоциты секретирую медиаторы: интерлейкин, α- интерферон, фактор некроза опухолей и др.,

осуществляя пролиферацию и дифференцировку иммунокомпетентных клеток и фибробластов.

Подкожножировая клетчатка (гиподерма).

Состоит из соединительной ткани и жировых клеток (липоцитов). Дерма и подкожножировая клетчатка не имеют четкой границы, ибо волокнистая ткань гиподермы является продолжением сетчатого слоя дермы. Скопление липоцитов образует жировые дольки (лобули), разделенные соединительнотканными волокнами (трабекулами). Функция гиподермы состоит в защите кожи от механических травм и разрывов подлежащих тканей организма.

Мышцы кожи. Их два вида: поперечнополосатые и гладкие. Первые находятся в коже лица в виде нежных волокон и обеспечивают мимику. Гладкие мышцы, располагаются в дерме и представлены мышцами, поднимающими волосы (musculus errectоris pilorum). Они обеспечивают и выдавливание секрета сальных желез.

Иннервация кожи. Кожа имеет богатый нервно-рецепторный аппарат. Нервные волокна – это разветвления цереброспинальных и вегетативных нервов. Нервные волокна идут параллельно кровеносным и лимфатическим сосудам, попадают в гиподерму, где образуют крупные сплетения. От сплетения отходят

13

более тонкие ветви, разветвляющиеся и образующие глубокое дермальное сплетение. Мелкие веточки от него поднимаются к эпидермису и формируют поверхностное сплетение, расположенное в сосочковом слое дермы и в эпидермисе.

Рецепторные окончания делят на свободные и несвободные. Свободные имеют форму голых осевых цилиндров (лишены вспомогательных глиальных клеток) и заканчиваются в базальном и шиповатом слое.

Несвободные нервные окончания (экстерорецепторы) подразделяются на

неинкапсулированные и инкапсулированные.

К неинкапсулированным относят концевые отделы нейронов в виде дисков, формирующие синапсы с клетками Меркеля, выполняющими функцию осязания. Локализуются в эпидермисе.

Инкапсулированные нервные окончания многообразны:

-осязательные тельца Мейсснера располагаются внутри сосочков дермы, их много в коже ладонно - боковых поверхностей пальцев;

-под сосочками локализуются колбы Краузе, воспринимающие холодовые раздражители, большинство из них расположены на верхних и нижних конечностях;

-в нижнем отделе дерме и верхнем гиподермы локализуются тельца Руффини, воспринимающие тепловые раздражители;

-в глубоких слоях дермы и гиподермы, преимущественно в области ладоней, подошв, сосков молочных желез, половых органов, расположены тельца Фатера - Пачини, воспринимающие чувство давления;

-генитальные тельца Догеля встречаются в коже половых органов, обеспечивая повышенную чувствительность этих зон.

Придатки кожи. К ним относят волосы, потовые железы, сальные железы и ногти.

Волосы. У человека выделяют три вида волос: 1) длинные; 2) щетинистые; 3) пушковые.

Длинные расположены на волосистой части головы, в области бороды и усов, подмышечных впадин, лобка, половых органов.

Щетинистые: брови, ресницы, реснички в носовых ходах, в наружных слуховых проходах.

Пушковые: покрывают большую часть кожного покрова.

Отсутствуют волосы на ладонях, подошвах, боковых поверхностях пальцев, красной кайме губ, головке полового члена, внутренней поверхности препуциального мешка, на клиторе и малых половых губах.

Волос (pilus) состоит из стержня – наружная часть, расположенная над поверхностью кожи; корня, находящегося в дерме (иногда достигает дермы). Нижняя часть корня образует утолщение луковицу. К луковице подходит соединительный сосочек, в котором проходят кровеносные сосуды и нервы. Нижняя часть луковицы называется матриксом. Она состоит из недифференцированных клеток фолликулярного эпителия, среди которых встречаются меланоциты и клетки Лангерганса. Именно в луковице происходит митоз фолликулярных клеток, что обеспечивает рост волоса со скоростью 1 см в

14

месяц и продолжающаяся от двух лет до семи лет – фаза анагена. Образование меланина формирует окраску стержня волоса.

По завершению фазы анагена наступает промежуточная фаза – катагена (занимает несколько недель). В этот период меланин не образуется, фолликул уменьшается, а его основание продвигается вверх.

Третья фаза является фазой отдыха – телогена, длительностью три месяца. В этот период самостоятельно выпадает и из этого же фолликула растет новый

волос. Каждый фолликул дает начало 2030 волосам.

Рисунок 2. Строение волоса.

Рисунок 3. Цикл развития волоса.

Корень волоса расположен в особом футляре – волосяном фолликуле (влагалище волоса).

Волосяной фолликул включает три сегмента: 1) нижний - простирается от дистальной части матрикса до места прикрепления мышцы, поднимающей волос. 2) внутреннее корневое влагалище, состоящее из слоя Гексли и слоя Генле. 3) наружное, состоящее из неороговевающих фолликулярных клеток.

15

Перешеек - от участка прикрепления мышцы, поднимающей волос, до места впадения выводного протока сальной железы. Это стержень волоса, покрытый внутренними и наружными корневыми влагалищами.

Воронка - от места впадения протока сальной железы до устья фолликула. Это стержень, окруженный наружным корневым влагалищем (продолжением эпидермиса).

Потовые железы (glandulae sudoriparae) – производные эктодермы,

имеют трубчатое строение, встречаются почти везде, за исключением красной каймы губ, головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Свернутая трубочка (клубочек) залегает в подкожной жировой клетчатке. От клубочка отходит длинный выводной проток, заканчивающийся порой.

Существует два вида потовых желез: эккриновые и апокриновые. Эккриновые вырабатывая секрет и выделяя его в просвет железы, сохраняют неизмененными секреторные клетки. Они встречаются во всех отделах кожного покрова, за исключением красной каймы губ, головки полового члена и крайней плоти. В апакриновых железах, происходит разрушение части протоплазмы железистой клетки и они попадают в выделяемый пот. Апокриновые железы расположены в подмышечных впадинах, в области лобка, паховых складок, половых органов, окружности ануса и соска молочных желез. Начинают функционировать с периодом полового созревания. Выделяют секрет в волосяной фолликул под сальной железой.

Сальные железы (glandulae sebaceae) - альвеолярными голокринового типа, расположены в верхней трети дермы, связаны с волосяным фолликулом и выделяют в его расширенную часть секрет. Отсутствуют в коже ладоней и подошв. Происходят из эктодермального зародышевого листка..

Клетки основного слоя сальных желез соответствуют базальным клеткам эпидермиса. Обладают способностью к размножению и обновлению. В секрет сальных желез входят погибшие секреторные клетки.

Секрет сальных желез - кожное сало (sebum), обеспечивает смазку волос и рогового слоя кожи.

Имеются сальные железы, не связанные с волосяным фолликулом, а открывающиеся на поверхности кожи (на крыльях носа, на границе красной каймы губ, головке полового члена, малых половых губ и клиторе).

Ноготь (unquis) - плотная, эластическая четырехугольная роговая пластинка. Боковые края ее помещаются в складках кожи, также как и корень (в задней ногтевой складке) – ногтевые валики. Передний край свободный – тело ногтя. Проксимальная часть тела ногтя эллипсоидная, белого цвета - луночка ногтя.

Ногтевая пластинка имеет гладкую поверхность, розовый цвет, а внутренняя часть образует гребешки и бороздки.

Ногтевое ложе также имеет гребешки и бороздки. В проксимальной части корня роговой слой эпидермиса заворачивается, плотно прикрепляется к краю пластинки, образуя эпонихии.

16

Иммунная функция. Кожа - периферический, но тем не менее важный, иммунный орган. Эпидермис - функциональный и морфологический аналог тимуса. Кожа обладает практически всеми видами иммунокомпетентных и фагоцитарных клеток, продуцируя все известные лимфокины и цитокины.

Особенности детской кожи

Несовершенство детской кожи выявляется у новорожденных и детей грудного возраста. Для нее характерно обилие сосудов, нежность, рыхлость расположения основных структурных компонентов, значительное развитие подкожножировой клетчатки, большое содержание воды. Эпидермис тонок, определяются в основном базальный, шиповатый и ороговевающий слои. Интенсивно совершается процесс митотического деления. Он происходит не только в базальном, но и частично в шиповатом и зернистом слоях в местах, где последний имеется. Это ведет к быстрой физиологической смене слоев эпидермиса и рыхлости расположения ороговевающих клеток. Дерма у детей грудного возраста тоньше, чем у детей старшего возраста. Эпидермальные тяжи и сосочки сформированы лишь в коже ладоней и подошв.

В дерме можно отметить преобладание клеточных элементов и недостаточное развитие эластических и коллагеновых волокон. Указанные волокна, а также аргирофильные – тонкие или, напротив, утолщенные, короткие, с нечеткими контурами.

Среди клеточных элементов, обычных для кожи – гистиоцитов, ретикулоцитов, фиброцитов, плазмоцитов, лимфоцитов, много тучных клеток Эрлиха (мастоцитов), выделяющих биологически активные вещества и ферменты (гистамин, гепарин, гиалуронидазу и др.). Промежутки между клетками и волокнами заполнены основным веществом соединительной ткани, представляющим аморфную субстанцию, в которой важную роль играют мукополисахариды (гиалуроновая и хондроитин-серная кислоты).

Подкожножировая клетчатка отличается рыхлостью и обилием жировых долек, ядра жировых клеток крупные, часто не совсем дифференцированы. Соединительнотканные ячейки состоят из еще не созревших коллагеновых волокон, контуры их нечеткие. Жировые клетки содержат много тугоплавких кислот типа стеариновой и пальмитиновой, чем объясняется высокий тургор и развитие при травме у некоторых новорожденных подкожного некроза жировой ткани.

Сосуды кожи также имеют определенные особенности. Эндотелий мелких и средних сосудов новорожденных, образующий стенки большинства сосудов, состоит из одного ряда клеток, в связи с чем сосуды кожи отличаются повышенной проницаемостью. Лимфатические сосуды и канальцы расширены и часто образуют лимфатические озера. Обильная капиллярная сеть с расширенными сосудами просвечивает через тонкий эпидермис и создает «физиологическую гиперемию» новорожденных. Потовые железы у новорожденных функционируют не активно. Детский тип потоотделения характеризуется преобладанием незаметного потоотделения (perspirato insensibilis). С возрастом потовые поры становятся более оформленными,

18

крупными, а интенсивность потоотделения через два-три месяца после рождения значительно усиливается.

Апокриновые железы начинают функционировать лишь с периодом полового созревания. Особенностью сальных желез у детей являются их более крупные размеры, обилие в области лица, аногенитальной области, волосистой части головы и спины.

Своеобразием анатомогистологического строения кожи, особенно у детей грудного возраста, объясняются отличительные черты морфологических элементов: они носят более выраженный воспалительный характер, склонны к диссеминации, слиянию, эрозированию.

Физиологические функции кожи детей также имеют специфические черты. Защитная функция кожи у детей грудного возраста весьма несовершенна из-за анатомической недостаточности структурных компонентов эпидермиса и дермы. Воднолипидная мантия имеет нейтральную рН (6,7) или слабощелочную реакцию, бактерицидность секрета сальных и потовых желез уменьшена. Систематическая мацерация кожи мочой, калом и секреция потовых желез способствуют еще в большей степени разжижению водно-липидной мантии эпидермиса. В связи с этим детская кожа легко ранима, склонна к образованию трещин, ссадин, мацерации. Создаются благоприятные условия для роста микробов.

Особенностью секреторной функции кожи у детей является повышенное выделение сальными железами холестерина, потовыми — соединений фосфора и кальция. У детей велика потеря воды через кожу. Диффузия кислорода и углекислоты через расширенные капилляры кожи увеличена. Высока и резорбционная способность, что надо учитывать при наружном назначении лекарственных средств. Кроме того, повышенная абсорбционная способность обусловливает значительную восприимчивость к вредностям эндо- и экзогенного происхождения.

Терморегуляционная функция кожи несовершенна вследствие повышенной теплопроводимости и увеличенной теплоотдачи. Обилие воды и минеральных солей в коже ребенка поддерживает интенсивность процессов обмена в клеточных элементах, в волокнистых субстанциях и аморфном межуточном веществе, что обусловливает повышенную способность кожи детей к регенерации.

1.2. Патогистологические процессы в коже.

Основные патогистологические изменения в эпидермисе:

-гиперкератоз – утолщение рогового слоя (избыточное образование или задержка отшелушивания роговых чешуек);

-паракератоз – неполное ороговение, характеризующееся наличием ядер в роговом слое (сопровождается недоразвитием или отсутствием зернистого слоя);

-гранулез – утолщение зернистого слоя; -акантоз – увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя;

-дискератоз – преждевременное ороговение отдельных кератиноцитов;

19

-внутриклеточный отек (вакуолизация) характеризуется появлением в протоплазме эпидермоцитов вакуолей, деформацией ядра, пикнозом;

-спонгиоз – (межклеточный отек эпидермиса) характеризуется скоплением экссудата между клетками, растяжением и разрывом межклеточных мостиков, формированием внутриэпидермального пузырька;

-баллонирующая дистрофия – некробиотический процесс, влекущий разрыв межклеточных мостиков; клетки или группы клеток, потерявшие связь друг с другом, свободно плавают в расширенных межклеточных пространствах в виде набухших шаровидных образований (баллонов);

-акантолиз – утрата связи между эпидермальными клетками вследствие повреждения их десмосомальных контактов, приводящая к образованию интраэпидермальных полостей;

-эпидермолиз – утрата связи между эпидермисом и дермой в области базальной мембраны вследствие повреждения контактов в полудесмосомах, приводящая к образованию субэпидермальных полостей.

Основные патогистологические изменения в дерме:

-папилломатоз – удлинение, разветвление сосочков дермы, неравномерно поднимающих эпидермис;

-гранулематоз - воспаление, приводящее к образованию гранулем. По характеру клеточного состава гранулем можно судить о характере воспаления: острое гнойное – нейтрофильные лейкоциты; сифилис, туберкулез - гистиоциты, эпителиоидные клетки; хроническое воспаление – плазматические клетки и т.д.;

-отек сосочкового слоя кожи (субпапиллярит); -изменение коллагеновых волокон (отечность, фиброзирование,

гиалинизирование их расслоение);

-изменение эластических волокон (их исчезновение на ограниченных участках, утоньшение, утолщение, фрагментация); -метахромазия изменение цвета соединительной ткани при

гистологической окраске.

Основные патогистологические изменения в подкожном жировом слое: -увеличение клетчатки (ожирение); -уменьшение («истощающие» заболевания); -гранулематозное воспаление.

Атрофия – уменьшение количества слоев кожи или объема. Может относится как к отдельным слоям кожи, так и в целом к коже.

1.3. Морфологические элементы кожных высыпаний.

Их делят на первичные (бесполостные и полостные) и вторичные.

Общая характеристика первичных морфологических элементов и их эволюция во вторичные отражена в таблице 1.

Характеристика вторичных морфологических элементов представлена в таблице 2.

При изучении морфологических элементов на больном следует обращать внимание на их взаиморасположение, мономорфный или полиморфный характер

20