4 курс / Дерматовенерология / ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ_РУКОВОДСТВО_ДЛЯ_ВРАЧЕЙ_ОБЩЕЙ_ПРАКТИКИ_СЕМЕЙНЫХ

Часть 5. Заболевания, проявляющиеся папулезно-сквамозной сыпью

5.1. Псориаз.

Хроническое заболевание кожи мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов в его развитии, характеризующееся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме.

Псориазом страдает около 2% населения мира. В Европе болен каждый пятидесятый житель.

Код по МКБ - Х: L40.

Этиопатогенез. Различают два типа псориаза.

Псориаз I типа в 60–65% ассоциирован с наследственностью: для него типично раннее проявление заболевания, пик в 16–21 год. Характерна большая площадь поражения, торпидность течения и частые рецидивы. Выявлены HLA – B-13, HLA – B17, HLA –Bw57, HLA – Cw6.

Псориаз II типа не связан с системой HLA: поздние проявления болезни, пик приходится на 50 лет. Связь с наследственностью в 1 %.

Псориаз имеет аутоиммунную природу заболевания с первичным вовлечением в процесс Т-лимфоцитов и вторичной активацией и пролиферацией кератиноцитов (их деление ускорено в 10 раз). Активация СД4 – лимфоцитов индуцирует целый ряд иммунологических реакций, в том числе повышение активности макрофагов, синтезирующих широкий спектр провоспалительных медиаторов, прежде всего цитокинов (ФНО – а), интерлейкина – 1 (ИЛ – 1).

Пусковыми механизмами развития псориаза нередко являются: эмоциональный стресс, хронические очаги инфекции (тонзиллит, гайморит и др.). Заболевание может возникнуть после механического повреждения кожи, приёма лекарственных препаратов (особенно тетрациклинов).

Клиника.

Наиболее часто встречающейся формой псориаза является вульгарная (бляшечная). Она характеризуется появлением папул, которые вследствие периферического роста образуют бляшки, покрытые чешуйками. Различают три стадии течения псориаза – прогрессирующую, стационарную и регрессирующую.

Впрогрессирующую стадию появляются новые элементы, иногда каплевидные, увеличивающиеся в диаметре, покрытые серебристо-белого цвета чешуйками в центре папул. По периферии ярко-красный ободок роста. Возможен зуд, особенно при локализации высыпаний на волосистой части головы.

Встационарную стадию свежие элементы не образуются, прежние не растут по периферии, чешуйки покрывают всю поверхность папул, но вокруг папул появляется псевдоатрофический ободок Воронова шириной 4-7 мм с нежной складчатостью рогового слоя.

Врегрессирующую стадию прекращается шелушение, папулы уплощаются

иисчезают, оставляя иногда дисхромию.

102

У больных псориазом возможно поражение ногтевых пластинок по типу «наперстка», подногтевого гиперкератоза, деформация ногтевых пластинок, «масленого пятна».

К тяжелым формам псориаза относят поражение суставов (артропатический артрит), эритродермию, пустулезный псориаз, экссудативную форму.

Псориатический артрит сопровождается ревматоидными болями, припухлостью суставов. Рентгенологически даже при отсутствии их деформации можно видеть сужение межсуставных щелей, явления остеопороза.

Псориатическая эритродермия (покраснение кожного покрова)

развивается под влиянием нерациональной наружной терапии, избыточной инсоляции и других факторов.

Пустулезный псориаз характеризуется появлением на фоне эритемы мелких поверхностных пустул, сопровождающихся жжением и болезненностью. Отмечается недомогание, разбитость, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

При экссудативной форме псориатические элементы покрываются серовато-желтыми рыхлыми корко-чешуйками.

Для псориаза характерны три феномена, отчетливо представленные в прогрессирующей стадии.

Феномен «стеаринового пятна» - обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками.

Феномен терминальной пленки – появление после удаления чешуек влажной розово-красной, как бы полированной, поверхности.

Феномен точечного кровотечения возникает при дальнейшем поскабливании поверхности папулы.

Диагностика. Клиника, три симптома псориаза

Дифференциальный диагноз:

-красный плоский и розовый лишай, папулезный сифилис, себорейный дерматит, парапсориаз. В диагностике помогает получение трех феноменов псориаза.

-тяжелые формы псориаза соответственно клинике дифференцируют с артритами другой этиологии, эритродермиями, себорейной экземой, герпетиформным импетиго Гебры.

Лечение.

В соответствии с патогенезом псориаза терапия направлена на: -устранение воспаления; -подавление пролиферации кератиноцитов;

-нормализацию дифференцировки кератиноцитов. Необходимо учитывать:

-стадию развития заболевания; -распространенность очагов поражения; -локализацию процесса; -клинические формы; -общее состояние пациента;

-эффективность предыдущего лечения;

103

-склонность к сезонным рецидивам.

Современными препаратами при распространенной, тяжелой форме псориаза являются ремикейд (инфузии) – моноклональные антитела к фактору некроза опухолей; сандиммум-неорал (циклоспорин А) – связывание кальцинейрина, подавление ядерных факторов в активированных Т-лимфоцитах, подавление ранних этапов активации Т-лимфоцитов.

Пува-терапия (фотохимиотерапия – сочетание длинноволнового ультрафиолетового облучения и фотосенсибилизатора):

-снижение экспрессии рецепторов в кератиноцитах, уменьшение Т- лимфоцитов с рецепторами к ИЛ-2, ИЛ-6 в дерме, уменьшение пролиферации.

Репуватерапия (сочетание фотохимиотерапии с приемом внутрь ароматических ретиноидов).

Селективная фототерапия (средневолновое излучение не требует фотосенсибилизаторов).

При обычном течении псориаза, прогрессировании заболевания – гемодез или раствор глюконата кальция 10%, тиосульфата натрия 30%, антигистаминные препараты. Курортное лечение: сероводородные, радоновые ванны, грязелечение.

Наружное лечение: бетаметазон, гидрокортизон, клобетазол, мометазон используют чаще при прогрессирующей стадии заболевания с переходом на препараты, содержащие салициловую кислоту (белосалик, дипросалик, акридерм СК, элоком С). При поражении волосистой части головы – лосьоны (дипросалик и др.), шампунь с пиритионом цинка.

Аэрозоль или мазь Скин-кап. Кальципотриол (лосьон, мазь, крем). Традиционные препараты, содержащие 2,5 – 10% нафталанской нефти,

берёзового дёгтя.

Диета с исключением острых блюд, алкоголя. Следует включать в пищу растительные масла и продукты богатые витаминами (овощи, фрукты).

Консультирование. Объяснить неизлечимость заболевания, но возможность удлинения его ремиссии при регулярном лечении, необходимость проведения противорецидивной терапии, курортного лечения.

Резюме. Псориаз нередко встречается в практике семейного врача. Необходимо знать тяжелые формы заболевания, в частности, с поражением суставов. Уметь дифференцировать с иными дерматозам.

104

Рисунок 57. Псориаз.

Рисунок 58. Псориаз. Экссудативная форма.

106

Рисунок 61. Псориаз. Экссудативная форма, эритродермия.

Рисунок 62. Псориаз. Пустулезная форма, эритродермия.

108

Рисунок 65. Псориаз ногтей. Онихогрифоз.

Рисунок 66. Псориаз. Симптом «наперстка».

110