4 курс / Дерматовенерология / ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ_РУКОВОДСТВО_ДЛЯ_ВРАЧЕЙ_ОБЩЕЙ_ПРАКТИКИ_СЕМЕЙНЫХ

Гранулематозный хейлит. Требуется многокурсовое лечение. Внутримышечно вводится лидаза (до 5 курсов) показаны антибиотики широкого спектра действия (цепорин, римфампицин), антигистаминные препараты и витамины. Имеются сообщения о терапевтическом эффекте фонофореза гидрокортизона или химотрипсина. Целесообразны компрессы 50 % раствора димексида с добавлением 0,5 % раствора гидрокортизона и ронидазы или компрессы 10% препарата АСД (3-я фракция).

Абразивный хейлит. Проводится симптоматическое лечение Необходимо диспансерное наблюдение у онколога.

Радикальным способом лечения хронических трещин губ является хирургические иссечение.

Консультирование. Объяснить причины возникновения хейлита, меры, профилактики. Необходимость наблюдения у онколога лиц с абразивным хейлитом

Резюме. Поражение слизистой губ наступает не только как самостоятельная нозологическая единица, но и при различных кожных заболеваниях – экзема, нейродермит, кандидоз и др. В связи с этим врачу общей практики следует дифференцировать указанные поражения.

12.2. Злокачественные новообразования кожи.

По заболеваемости занимают третье место в онкологической патологии. Отмечается повсеместная тенденция роста заболеваемости раком кожи, а также его «омоложении».

1. Базалиома (базально-клеточная карцинома).

Базалиома является наиболее распространенным злокачественным новообразованием кожи и ее удельный вес среди этой патологии составляет до 90%. Основную роль в развитии базалиомы играют возраст и инсоляция. Так, заболевание в подавляющем числе случаев возникает у лиц старше 60 лет и при этом, наибольшая заболеваемость приходится на регионы, отличающиеся высокой интенсивностью инсоляции.

Код по МКБ-Х: С44.

Этиопатогенез. Базалиома возникает, как правило, на неизмененной коже. Имеются сообщение о наследственной предрасположенности к данной патологии, об иммунных нарушениях, как факторе риска, и роли неблагоприятных экологических и профессиональных воздействий. Опухоль растет медленно, практически не метастазирует и не приводит к летальному исходу.

Клиника. Различает следующие клинические формы базалиомы:

поверхностная форма базалиомы, опухолевая, язвенная, пигментная и склероподобная.

Поверхностная форма базалиомы имеет вид очага поражения округлых, овальных очертаний. По периферии очага отмечаются плотные, поблескивающие при боковом освещении элементы, образующие приподнятый валикообразный край. Цвет очага поражения варьирует от темно-розового до коричневого. Подобные очаги чаще бывают солитарными, но могут быть и множественными.

191

Опухолевая форма базалиомы имеет вид возвышающегося над окружающей кожей образования, которое в течение многих лет увеличивается, достигая в диаметре 1,2 - 3,0 и более см. Новообразование имеет округлые очертания, бледно-розовую или застойно-розовую окраску. Поверхность опухоли может эрозироваться, покрываться кровянистыми корочками.

Язвенная форма базалиомы представляется в виде кратероподобного изъязвления с массивным основанием, спаянным с подлежащими тканями, выходящим, как правило, за пределы язвы.

Пигментная форма базалиома отличается пигментацией очага поражения. Склероподобная базалиома встречается весьма редко и характерезуется белесоватой бляшкой с несколько приподнятыми краями. Растет опухоль

медленно по периферии. В центре нередко отмечаются телеангиэктазии.

2. Меланома относится к опухолям меланогенной системы и является наиболее злокачественным новообразованием человека. Заболеваемость в различных климато-географических и экономических регионах существенно не отличаются.

Код по МКБ-Х: C43.

Этиопатогенез. Существенным фактором риска является отягощенная наследственность. Указывается на патогенетическую роль УФ-излучения, травматизацию меланоцитарных невусов. Меланома встречается в любом возрасте, но чаще от 30 до 60 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Опухоль может возникнуть на клинически неизменной коже или в зоне меланоцитарного невуса. Различают две стадии роста меланомы - горизонтальный рост и вертикальный. Переход новообразования в стадию вертикального роста резко увеличивает вероятность метастазирования и, соответственно, уменьшает выживаемость больных. Локализация опухоли может быть самой разнообразной.

Клиника. Поверхностно распространяющаяся меланома представляет собой пятно темно-бурой или черной окраски диаметром 2-3 мм, которое постепенно увеличивается, затем уплотняется. Поверхность ее становится бугристой, эрозируется, кровоточит.

Меланома типа злокачественного лентиго, развивающаяся на месте пигментного невуса, проявляется увеличением очага поражения и изменением его окраски на отдельных участках до черного цвета. Узловатая меланома имеет вид бугристой, плотной опухоли с быстрым экзофитным и эндофитным ростом. Поверхность ее нередко изъязвляется и кровоточит.

Диагностика злокачественных опухолей кожи включает оценку клинических результатов, цитологических данных, послеоперационных цитологических исследований, прижизненную микроскопию. Перспективным являются неинвазивные методы диагностики.

Лечение. Лечение проводит онколог. Базалиому иссекают в пределах здоровой кожи. Рецидивы составляют от 5 до 40%. Лечение меланом зависит от степени ее инвазии, от хирургического удаления только новообразования до удаления его вместе с регионарными лимфатическими узлами в сочетании с рентген - и химиотерапией.

192

Консультирование. Необходимо объяснить больному необходимость срочного обращения к онкологу и строгое соблюдение рекомендаций последнего после проведенного лечения. Профилактика базальноклеточного рака включает уменьшение инсоляции, а также устранение интоксикаций, особенно приводящих к иммунодефициту, а меланомы – дополнительно предотвращение травматизации пигментных невусов.

Резюме. Злокачественные новообразования кожи могут ассоциироваться с висцеральной онкологической патологией и сопровождаться паранеопластическими дерматозами. Знания врачами общей практики этого факта может иметь существенное значение в своевременной диагностике заболеваний.

193

Часть 13. Поражение кожи при заболеваниях внутренних органов и систем, нарушениях обмена веществ. Паранеопластические синдромы

Патология кожи весьма разнообразна, что объясняется ее тесной связью с внутренней средой, висцеральными органами и системами. Именно поэтому кожа является «зеркалом» организма и довольно часто несет информацию о патологических состояниях внутренних органов, нарушениях обменных процессов и других изменениях в организме.

Врачу общей практики (семейному врачу) в своей работе нередко приходится сталкиваться с больными, страдающими дерматозами, не только вследствие их распространенности, но и в связи с тем, что они могут сопровождаться той или иной висцеральной патологией, обменными нарушениями и др. Все дерматозы, знания о которых необходимы врачу общей практики, условно можно разделить на 3 группы.

Первую группу составляют заболевания кожи, знания симптомов которых позволяют врачу заподозрить вовлечение в патологический процесс определенного внутреннего органа. В эту группу входят липоидный некробиоз, ксантоматоз и др.

Вторую группу составляют дерматозы, которые начинаются с общих симптомов или последние возникают в процессе заболевания. В связи с чем такие пациенты обращаются за помощью не к дерматологу, а к врачу общей практики. В эту группу входят: многоформная экссудативная эритема, синдром СтивенсаДжонсона, опоясывающий лишай, псориатический артрит, синдром Рейтера и др.

Третью группу составляют дерматозы, возникающие как осложнения медикаментозной терапии.

Всвязи с тем, что заболевания, указанные во второй и третьей группах выше были освещены, остановимся на первой группе.

Вотдельную группу следует выделить паранеопластические синдромы.

13.1.Заболевания эндокринных органов.

13.1.1. Липоидный некробиоз

Код по МКБ-Х: L92.1

Сахарному диабету сопутствуют не только общеизвестные симптомы в виде зуда, сухости кожи, особенно в области подошв, но и липоидный некробиоз , наблюдаемый у 26-67% лиц. Этим заболеванием болеют женщины, в основном, в возрасте 4060 лет. Ведущей патогенетической гипотезой развития данного дерматоза в настоящее время считаются нарушения углеводного обмена диабетического генеза. Что касается вопроса о первичности сахарного диабета или липоидного некробиоза, то все же кожные поражения появляются чаще на фоне уже существующего сахарного диабета (в 3062% случаев). Заболевание имеет много клинических разновидностей, чаще локализуется на коже голеней или лодыжек, но в процесс могут вовлекаться различные участки кожного покрова на голове, кистях, предплечьях, плечах, туловище. Образуется один или

196

несколько очагов овальной или неправильной формы, разных размеров, уплотненных, в виде дисков розовато-желтого цвета. По периферии очага виден чуть возвышающийся валик, а в центральной части - атрофия. Выявлена своеобразная зависимость локализации, числа и размера высыпаний при наличии сопутствующего сахарного диабета. Так, при сахарном диабете средней тяжести течения и тяжелой форме наблюдаются чаще крупные, единичные очаги поражения, которые, как правило, локализуются на голенях, стопах, реже бедрах. У больных не страдающих сахарным диабетом, высыпания мелкие, множественные, располагаются не только на нижних конечностях, но и на туловище, лице и верхних конечностях.

Нарушение углеводного обмена проявляется также в виде ангиопатий.

Лечение. Коррекция нарушений (если они есть) углеводного обмена, противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию средства (делагил, ацетилсалициловая кислота, теоникол, аевит). Кортикостероиды короткими курсами, цитостатики (при папулонекротической форме).

Внутриочаговое введение кортикостероидов или с помощью фонофореза, электорофореза гепарина с лидазой.

13.1.2. Микседема

Наблюдается при выраженной гипофункции щитовидной железы. Наступает отек и набухание тканей за счет увеличения содержания в них коллоида и слизи. Гипотериоз III степени приводит к развитию генерализованной (диффузной) микседемы: сухая, бледная с желтоватым оттенком кожа, холодная на ощупь, Маскообразное лицо за счет отека, отек и уплотнение тканей кистей, голеней с высыпанием мелких папулезных элементов розового цвета.

Лечение. Заместительная тиреоидная терапия.

13.1.3. Претибиальная микседема

Возникает при гиперфункции щитовидной железы (гиперпродукция тироксина). Возможен аутоиммунный механизм ее развития за счет выработки антител к тиреоглобулинам. Чаще болеют женщины в возрасте 4050 лет. Происходит скопление в дерме муцина, состоящего из хондроитиновой и гиалуроновой кислот, дистрофия коллагеновых волокон.

Поражается передняя и боковое поверхности голеней. Кожа отечна, уплотнена, инфильтрирована за счет узловатых плоских элементов, образующих сливной бляшкоподобный очаг желтоватого цвета. Расширяются отверстия волосяных фолликулов- «апельсиновая корка». Кожа горячая на ощупь, влажная (гипергидроз). Возможна эритема ладоней, дисхромии.

Лечение. Тиреоидин внутрь. Обкалывание или электро-, фонофорез гиалуронидазы, компрессы ее с димексидом.

197

13.1.4. Болезнь Адиссона

Код по МКБ-Х: E27.1

Результат недостаточности функции надпочечников и связанной с ней избыточной продукцией гормона промежуточной доли гипофиза-интермидина.

Характерна коричневатая гиперпигментация кожи, особенно на открытых ее участках.

Лечение. Показаны минерало- и глюкокортикостероиды, витамин С, препараты кальция, адреналин. Диета, богатая хлоридами и бедная калием.

13.2. Нарушения обмена веществ.

13.2.1. Ксантоматоз

Нарушение липидного обмена.

Различают: плоские ксантомы (ксантелазмы), папулезные, бляшечные, бугорчатые ксантомы (узлы), сухожильные ксантомы (инфильтраты). Цвет их желто-коричневый, оранжевый, розовый. Локализуются преимущественно на коже, в области разгибательных поверхностей суставов конечностей или вблизи них.

Возникают чаще в возрасте старше 50 лет, но бывают у детей, подростков, что свидетельствует о семейной гиперхолестеринемии или о дисбеталипопротеинемии.

Лечение. Хирургическое иссечение, электрокоагуляция, радиоволновая хирургия.

13.2.2. Амилоидоз

Код по МКБ-Х: E85

Отложение в межклеточном пространстве фибриллярных амилоидных белков. Поражение кожи наблюдается у 30% больных, является ранним симптомом генерализованного амилоидоза (макроглоссия, поражение сердца, почек, печени, ЖКТ).

Выделяют 3 разновидности первичного амилоидоза кожи.

Пятнистый - серовато-бурые пятна в области кожи верхней части спины (приобретает сетчатый рисунок); папулезный- множественные (1-3 мм в диаметре) красноватые или буроватые узелки на голенях; опухолевидный- единичные или множественные узлы с гладкой поверхностью на коже лица, туловища, конечностей. Высыпания сопровождаются сильным зудом. Отмечаются общие симптомы: утомляемость, слабость, потеря массы тела.

При незначительных травмах появляются геморрагии, особенно на веках. Лечение. Назначение цитостатиков.

198

13.3.Паранеопластические синдромы (ПНС).

Кним относят клинико - лабораторные проявления, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифические реакции со стороны органов и систем или вызванные эктопической продукцией опухолью биологических активных веществ.

Классификация кожных форм паранеоплазий Облигатные: часто сопутствуют злокачественной опухоли внутренних

органов (в 45-85% случаев) - acantosis nigricans, синдром Пейца-Егерса-Турена и др.

Факультативные: отличаются меньшей частотой сочетания со злокачественной опухолью (дерматит Дюринга, кольцевидная эритема Дарье и др.).

Вероятные: могут указывать в отдельных случаях на возможность злокачественной опухоли внутренних органов.

3.1. Облигатные.

3.1.1.Черный акантоз (aсаntosis nigricans), V тип, злокачественная форма: аденокарценома ЖКТ, мочевых путей и половых органов.

Проявляется гиперкератозом, серо-черной гиперпигментацией и папилломатозными разрастаниями главным образом в крупных кожных складках. Могут поражаться слизистые оболочки рта, век в виде розовых разрастаний, напоминающих остроконечные кондилломы.

3.1.2.Синдром Пейца-Егерса-Турена - мелкие пигментные пятна на губах

ислизистой рта до 0,5 см в диаметре по типу лентиго (пигментное пятно). Кожный процесс позволяет врачу общей практики заподозрить полипоз тонкой, толстой кишки (боли в животе и желудочно-кишечные кровотечения).

3.2. Факультативные, вероятные.

Для них характерно, что проявления, напоминающие клиническую картину дерматита Дюринга, пузырчатки, кольцевидной эритемы Дарье и других дерматозов протекают несколько атипично, длительно, устойчивы к терапии.

Лечение паранеопластических процессов заключается в терапии основного заболевания, явившегося причиной возникновения кожных проявлений.

199