4 курс / Дерматовенерология / riggenbakh_dzh_prakticheskaia_kognitivnopovedencheskaia_tera_1

Глава 2. Когнитивная концептуализация * 71

физическое насилие;

сексуальное насилие;

вербальное насилие;

историю злоупотребления психоактивными веществами у клиента или членов его семьи;

историю психических заболеваний у клиента или членов его семьи;

серьезные заболевания у клиента или членов его семьи;

специфическую семейную динамику;

образование;

религиозные и культурные убеждения и традиции;

научные достижения;

особенности развития и социальные навыки; социально-экономические факторы;

другое.

Конечно, не все области актуальны для каждого клиента. Помните,

что мы вносим только те данные, которые, по мнению клинициста, име-

ют отношение к проблемам клиента.

Глубинные убеждения

Как обсуждалось в главе 1, глубинные убеждения — это глубоко уко-

ренившиеся убеждения, которые есть у всех людей. Доктор Аарон Бек определил их как имеющие отношение к трем областям: убеждения

осебе, убеждения о других и убеждения о мире.

Вэтом квадрате мы выдвигаем гипотезу о том, какие глубинные

убеждения клиента могут присутствовать : т.е. какие убеждения клиент

сформировал на основе своего прошлого опыта и какие значения им придавал. Познакомьтесь с книгой Джеффа Янга 18 Early Maladaptive

Schemas или используйте понятие дисфункциональных убеждений

д-ра Аарона Бека, если вам больше нравится его язык. Эти убеждения

играют центральную роль в поведенческих паттернах клиентов, и на протяжении всего процесса терапии вы будете помогать доводить это

до их сознания.

72 Часть I. Базовые принципы, основные понятия, новые тенденции

События

После того как вы определили соответствующий прошлый опыт

и выдвинули гипотезу об убеждениях, которые могли быть сформи-

рованы, настало время помочь клиентам пересмотреть события своей

жизни через призму этих глубинных убеждений. Обычно я начинаю с выявления событий, которые произошли в недавнем прошлом. Если можно, включите событие, которое привело клиента в терапию.

Мысли * Чувства Ф Действия

По сути, это ретроспективная КПТ: определите мыслительные

процессы, которые возникали у клиентов в ответ на эти конкретные

события/триггеры, и продемонстрируйте, как эти мысли, которые

были продуктами активированного убеждения, подпитывали их чув- ства, определяли выбор их действий и влияли на результаты в данной

ситуации. Чем больше проявлений глубинных убеждений с течением

времени клиенты будут замечать (в прошлом или настоящем), тем лег-

че им будет различать эти темы в своих выборах, которые позже станут целью разрушения поведенческих паттернов в процессе лечения.

Результаты

Большинству клиентов изначально трудно установить связь между

мыслями и своими чувствами, а также между поведением и его пря- мыми следствиями. Для многих клиентов эту связь нужно постоян- но подчеркивать . До тех пор, пока человек не сможет самостоятельно

устанавливать связь между своими действиями и их последствиями,

чрезвычайно сложно развивать у него новые копинг-навыки.

Теперь , когда у вас есть представление о том, почему необходима

и что собой представляет концептуализация, давайте в качестве при- мера возьмем случай Терри.

Терри — 34-летняя замужняя женщина. Она мать двоих сыновей — Перека 1О лет и Ожеимса 1 2 лет. Терри 1б лет замужем за Ожимом и, по ее словам, "очень счастлива в браке", хотя страдает от "легкой депрессии".

У нее нет семейного анамнеза психических расстройств или нарушении,

связанных с употреблением психоактивных веществ. Она списывает своих родителей как "чрезмерно спекавших ее, но любящих". По утверждению Терри,

Глава 2. Когнитивная концептуализация * 73

ее жизнь полностью изменилась в 1 1 лет, после того, как в результате

несчастного случая утонула ее старшая сестра Тэмми. Тогда мать Терри

бросила подработку на почте, а отец, по ее словам, делалвсе, что было в его

силах, чтобы убедиться , что ей ничто не угрожает. Терри не разрешали уча-

ствовать во внешкольных мероприятиях, она должна была идти домой сразу

после уроков, а с 22:00 у нее был "комендантский час", который продолжался

даже в старших классах средней школы, когда у нее были серьезные отноше-

ния с парнем. Терри говорит, что была в целом послушным ребенком, хотя несколько раз жаловалась родителям на то, что не может проводить время

с друзьями, за что ее наказывали. Несмотря на сожаления Терри о том, что она мало что пробовала в своей жизни, она чувствовала себя в безопасности,

зная , что ее родители всегда рядом. Женщина утверждает, что никогда ра- нее не посещала психотерапевта, но однажды в старших классах попросила

родителей записать ее на психологическую консультацию, на что отец ей

сказал: "Ну, я могу быть твоим консультантом. Зое равно ведь ты делишься

всем со своим стариком". Терри утверждает: "Но это было не так важно. ..

Оумаю, я просто была немного подавлена и чувствовала себя обделенной,

наверное, потому, что не могла делать то, что делали другие дети... У меня

никогда не было много друзей, но я всегда хорошо училась и мои родители,

безусловно, гордились мной за это".

Когда Терри окончила среднюю школу с высоким средним баллом, ей было пред- ложено несколько стипендий. Она утверждает: "Мысль о поступлении в кол-

ледж будоражила меня . .. Зь\ знаете, я думала, что, возможно, смогу изменить мир... Но в итоге эта идея меня слишком напугала, и я просто вышла замуж.

3 конце концов, я любила Ожима, и мое предназначение — быть хорошей женой

и матерью. Я так думала". У Терри были хорошие литературные способности,

но близкие отговорили ее от посещения курсов или групп писательского ма-

стерства, потому что "творческие наклонности никак не помогут семье".

Терри утверждает, что ее отношения с родителями остаются хорошими

все эти годы: "Я проведываю их каждый день, и они знают, что я хорошая жена и мать". Терри изо всех сил пытается завести друзей. Она регулярно

посещает церковь и даже присоединилась к группе игроковв" динго" , но у нее не было опыта настоящей дружбы, поэтому ей "трудно открыться кому-то

и заговорить с чужими людьми".

На первом сеансе Терри выразила неуверенность относительно целей сво-

74 Часть I. Базовые принципы, основные понятия, новые тенденции

Прочитав историю Терри, надеюсь , вы смогли выделить важную ин- формацию, которая поможет определить ее проблемы (табл. 2.2).

Работавший с ней терапевт из нашей клиники выделил следующее.

Значимый прошлый опыт

Сестра утонула, когда Терри было 11 лет.

Родители стали чрезмерно ее опекать (ограничили ее личное про-

странство, установили “комендантский час” на стадии взросления,

ограничили социальные взаимодействия, особенно с противополож-

ным полом).

У нее было мало обязанностей. Она не научилась таким базовым на-

выкам как работа по дому, ведение домашнего хозяйства и другим

необходимым навыкам заботы о себе.

Здесь можно было бы добиваться больших подробностей, но дан-

ной информации вполне достаточно для того, чтобы понять , как Терри на протяжении всей жизни “фильтрует” события, и обнаружить пат-

терны, которые терапевт в конечном счете поможет ей изменить .

Глубинные убеждения

Зависимость . Беспомощность .

Подчинение.

По всей видимости, существуют и другие, но эти представляются важными движущими силами ее паттернов поведения.

События

Здесь терапевт решает выделить два конкретных события из детства

Терри, а также событие, случившееся на прошлой неделе, но которое

происходит постоянно. Одно важное примечание: берите конкретные примеры часто повторяющихся событий. Клиенты могут говорить :

“Неважно, какое — это происходит постоянно”. Тем не менее следует

выбрать одно конкретное событие, даже если участвующий триггер вы определили как повторяющуюся тему в жизни человека. Затем следует

работать с каждым из них отдельно.

76 Часть I. Базовые принципы, основные понятия, новые тенденции

Событие 1.Просьба записать на психологическую консультацию.

Мысли « Чувства * Действия Результаты

Следующий шаг — идентифицировать “мысли”, “чувства”, “дей- ствия” и “результаты”, используя описания событий Терри, сделанные во время первоначального анализа.

Сильные стороны

Изначально идея заключалась в том, чтобы подключить сильные

стороны клиента в качестве ресурсов, которые будут способствовать

выздоровлению. Но совсем недавно подход КПТ стал заключаться в том, чтобы не только использовать имеющиеся сильные стороны клиента, но и создавать новые. Кроме того, когнитивно-поведенческая

терапия доказала свою эффективность в повышении устойчивости, что будет рассмотрено далее в книге.

Когнитивная концептуализация позволяет объединить когнитив- ный подход с реальным опытом клиента. Схема концептуализации не только дает дорожную карту, которая направляет лечение, но и слу-

жит мощным двигателем развития взаимопонимания между психоте-

рапевтом и клиентом на ранних этапах процесса терапии.

В следующей главе будет показано, как использовать карты когни-

тивной концептуализации для постановки целей терапии, проведения лечения и даже документации.

ГЛАВА 3

Постановка целей

Традиционно когнитивная терапия ставила цели главным образом

в понятиях ослабления симптомов.Большинство клиницистов привык-

ли думать именно в этом направлении, что отражается в формулировке плана лечения. Несмотря на то что я вижу преимущества в традицион-

ной медицинской модели, в ней есть явные недостатки. Вот один из них:

когда клиенты думают только об ослаблении депрессивных симптомов

“или об управлении вспышками гнева”, они неизбежно фокусируются

на проблеме, а не на ее решении.

Когда я обратился к спортивному врачу в связи с сильным растяже- нием лодыжки, моей мотивацией было вернуться в теннисную коман- ду. Врач ни разу не спросил меня, почему я хочу, чтобы моя лодыжка зажила, или что я буду делать , когда это произойдет: он продолжал фо- кусироваться на симптоме — растяжении и опухании лодыжки.

Если стандартный подход КПТ сфокусирован на уменьшении не- гативных симптомов или отказе от определенного способа поведения, новые подходы переносят акцент с устранения препятствий на реали-

зацию самих целей.

Я считаю, что некоторые сторонники концепции сильных сторон

слишком далеко оттягивают маятник в том смысле, что часто целью

терапии должны оставаться проблемы или симптомы. Тем не менее

я убежден, что многие клиенты могут извлечь пользу, включая в про-

цесс лечения контент, основанный на сильных сторонах, и должны ис- пользовать актуализацию целей как средство достижения долгосроч-

ного удовлетворения жизнью.

Дело в том, что сейчас клиницисты занимают противоположные позиции в этом вопросе. Уже несколько лет я уделяю внимание и той,

и другой. Клиентам, слишком сосредоточенным на проблемах, я помо- гаю переключиться на достижение своих целей и мечтаний. Клиентам, которые продолжают говорить о высоких целях, но по-прежнему не- эффективны в борьбе с препятствиями к их достижению, я помогаю соответственно изменить свое мышление.

Глава 3. Постановка целей Ш 79

Как сказал однажды один из моих клиентов: “Вы хотите, чтобы я меньше фокусировался на плохом, а больше на хорошем”.

Мы давно уже используем технику “падающей стрелы”, чтобы по-

мочь клиентам повысить осознанность поведения и симптомов, кото- рые они хотят ослабить , и “поднимающейся стрелы”, чтобы сохранять осознанность поведения, которое хотим усилить . Описанный ниже

инструмент может помочь клиентам их идентифицировать .

Известный мотивационный инструктор Стивен Кови писал: “Начинайте что-то с мыслью о результате”. Понятная многим анало-

гия, которую я часто использую на тренингах, — это GPS. Первое, что

нужно сделать , прежде чем отправиться в путешествие, — определить -

ся с пунктом назначения. Если мы не знаем, как туда добраться, все что нужно сделать , это ввести конечную точку в систему GPS. Затем

маршрут (как туда попасть ), будет пошагово расписан с учетом пробок,

дорожного строительства или других препятствий; но перед началом

путешествия главное, что нам нужно знать , — куда мы хотим попасть .

Также мне нравится знаменитый “вопрос о дарованном чуде” Стива

де Шейзера, помогающий клиентам задуматься о своей “большой

мечте”. Я знаю несколько вариантов этого вопроса. Обычно мы задаем его так: “Представьте, что сегодня ночью, пока вы спали, Бог сотворил чудо, и, проснувшись , вы обнаружили, что все ваши проблемы решены. Как конкретно изменится ваша жизнь ?” Это побуждает клиентов заду-

маться о том, как конкретно будет выглядеть их успех.

Одна из удивительных черт, с которой люди рождаются, — неумоли-

мое стремление к лучшей жизни. К сожалению, жизненные испытания,

через которые прошли некоторые, временно лишили их способности стремиться к этому. Именно в таких случаях часто развивается убежде-

ние в собственной беспомощности. Но мы можем помочь клиентам справиться с ним, восстановив способность их мышления строить пла- ны своей мечты. Даже если человеку нужно какое-то подталкивание,

это возможно. Для отдельных клиентов это можно сформулировать

в виде фразы “даже если...”

Раже если ш не e-epume, что такое возможно, как бы шглядела з>аша мечта?

И последний совет:необходимо знать свои цели. Далее в этом наборе инструментов дополнительное внимание мы уделим ценностям, про-

ведя их инвентаризацию. В своем бестселлере The Purpose Driven Life