4 курс / Дерматовенерология / riggenbakh_dzh_prakticheskaia_kognitivnopovedencheskaia_tera_1

ГЛАВА 1

КПТ — служба спасения

Однажды, когда я летел в другой город на конференцию, произошла неболь-

шая ошибка с бронированием билета. Немного повозившись, авиакомпания

нашла мне одно из последних мест на этот рейс. Получив последнюю бронь,

я, конечно же, стал обладателем "почетного" кресла в среднем ряду. Сам

ядалеко не миниатюрный человек и был более чем расстроен, обнаружив, что

два соседних места занимают две крупные женщины.

Я оказался зажат в тисках между ними без малейшей возможности поше- велиться . Вскоре спутница справа от меня начала обильно потеть. Так

как я не мог отодвинуться , то почувствовал, что ее пот прямо стекает по мне — если вы часто летаете, то знаете, что воздух в самолете не нач-

нет циркулировать, пока самолет не вырулит на взлетно-посадочную поло-

су. Но в тот момент у нас возникла небольшая техническая проблема. Таким

образом, я оказался зажат между двумя пассажирами, не имея возможности

пошевелиться , и, если можно вообразить себе еще нечто более ужасное, си-

девшая впереди меня дама начала менять подгузник своему ребенку! Я был

в тисках, не мог дышать, весь потный к тому моменту, и ко всему прочему вдыхал ужасную вонь, распространявшуюся по всему салону самолета. Вы

можете представить, что я переживал? Разве не каждый на моем месте

почувствовал бы себя так же? Но повернув голову, я заметил, что сидящая

слева от меня женщина смеется , играет в проеме между креслами с ребен-

ком, напевая ему что-то типа "агу-агу". Она пыталасьуспокоить плачущего малыша и помочь его матери. Если бы в тот момент вы увидели лицо этой женщины, то по его выражению могли бы сказать, что она прекрасно про-

водит время ! Несмотря на то что моя спутница находилась практически

в такой же ситуации, переживала она ее гораздо более комфортно. Почему?

Потому что у нее были совсем другие мысли!

Теперь я должен вам кое в чем признаться. Хотя этот пример, ко-

торый я использовал в первом издании набора инструментов, — хо-

рошая иллюстрация того, что я хотел сказать , и на 100% правдивая,

сейчас он мне кажется все же немного притянутым за уши. Почему? Возможно, потому что тогда у меня еще не было своих детей, а сей-

час есть . Должен признаться, что сегодняшний “я” гораздо больше

32 Часть I. Базовые принципы, основные понятия, новые тенденции

посочувствовал бы бедственному положению женщины. Сейчас мне было бы гораздо проще слышать эти “агу-агу”, чем восемь лет назад.

Это подчеркивает важную роль опыта в формировании нашего мыш- ления — как первичных мыслей, так и нашей способности генериро- вать альтернативные мысли.

Эта история остается хорошим примером, который я продолжаю ис-

пользовать со своими клиентами на стадии психообразования (...знаю,

это когнитивное искажение, имеющееся у каждого из нас...), которое должно сопровождать любую когнитивно-поведенческую терапию на ее начальных этапах. В частности, она напоминает мне о важности

понимания человеком того, чем является когнитивно-поведенческая

терапия, а чем нет. Большая часть содержания этой книги посвящена

объяснению того, чем КПТ является. Но вот несколько умозаключе-

ний о том, чем КПТ не является.

1. КПТ не является терапией, девиз которой: “Не волнуйся, будь

счастлив”. Многие люди ошибочно полагают, что цель когнитив- но-поведенческой терапии — позитивное мышление. Это совершен- но не так. Иногда КПТ помогает мыслить более позитивно. Но ча-

сто ее цель состоит в том, чтобы заставить клиентов мыслить более

негативно. Я знаю, это звучит немного странно, но, скорее всего, вы

встречали хотя бы одного “неисправимого оптимиста”. Такие люди раздражают, не правда ли? Мне кажется, им нужно немного сбавить

обороты. Да, нам нравится находиться среди людей, которые счаст- ливы просто так, с ними всегда весело. Они вдохновляют и украша-

ют собой нашу жизнь . Они помогают нам переносить невзгоды и ра-

доваться жизни. Поэтому такие люди нам очень нужны. Но с другой стороны, иногда такое “позитивное” мышление бывает и вредным. Человек, который всегда говорит: “О, я в порядке, хоть и чувствую

себя немного странно, но это пройдет, так часто бывает” и не идет

к врачу, чувствуя боль в груди, подвергает себя большому риску сер- дечного приступа. Девушка, которая говорит своей подруге: “Давай оторвемся, держи голову выше — все наладится” и не переживает

из-за ее ежедневного курения марихуаны и отношений с абьюзив-

ным бойфрендом, скорее всего, делает своей подруге плохую услугу.

Или коуч, который подбадривает своего клиента: “Я буду посылать

вам хорошие флюиды — сохраняйте позитивную энергию, тогда

ваша жизнь наладится и станет полноценной”, но не предлагает

Глава 1. КПТ — служба спасения ш 33

практических стратегий для решения проблем с его безработицей

и оплатой счетов, подталкивает человека к краю обрыва.

Многие люди из чисто благих намерений говорят следующее: “Дер-

жись во что бы то ни стало, и все будет в порядке”. Притворяться,

что все в порядке, когда на самом деле это не так, — цель , не имею-

щая ничего общего с КПТ.

2. КПТ не является управлением поверхностными симптомами испособналечитьсложные случаи. “Направьте его на когнитивно-по-

веденческую терапию, чтобы убрать симптомы”. Не могу вам передать ,

сколько раз я слышал эту фразу от биологически ориентированных (и других) психиатров. КПТ действительно предлагает эффективное

управление симптомами. Она хорошо подходит для управления гне-

вом, тревогой и депрессией. Но неопытный клиницист не понимает,

что, если управление симптомами — это все, что КПТ могла бы пред- ложить , она не была бы столь эффективна в предотвращении рециди-

вов. Когнитивная терапия неоднократно доказывала свою эффектив-

ность не только в оказании краткосрочной помощи людям, но и в со-

хранении результатов лечения в долгосрочной перспективе. Если бы

КПТ не могла лечить состояния, а просто “управляла симптомами”,

мы не наблюдали бы стойкого долгосрочного улучшения. Более того,

когнитивно-поведенческие подходы теперь включают эмпирически

обоснованные протоколы лечения посттравматического стрессово- го расстройства, панического расстройства, суицидальных наклон- ностей, расстройств личности, галлюцинаций и бреда — и это лишь неполный список проблем. Современная КПТ — это не КПТ времен

вашего дедушки. Утверждение о том, что когнитивно-поведенческая

терапия лечит только симптомы депрессии и тревоги, давно устарело, ему уже добрых 50 лет.

3. КПТ не всегда проводится раздраженным клиницистом, стра- дающим проблемами с управлением гневом и занимающим дирек-

тивную позицию по отношению к клиенту. Это шутка. Хотя я до

сих пор не перестаю удивляться распространенным представлени-

ям клиентов, которые хотят на такое подписаться. Стили психо-

терапевтов могут сильно отличаться. Когнитивные терапевты так

же, как и любые другие врачи, сантехники или бухгалтеры, быва-

ют разными. Некоторые из них более категоричны. Но реальность

34 Часть I. Базовые принципы, основные понятия, новые тенденции

такова, что политкорректная позиция в наши дни “ориентирована на человека” и состоит в “расчете на его сильные стороны”. Так что

крайне маловероятно, что вы встретите психотерапевта, который

будет с вами “слишком директивен”. На самом деле я слышу, что

все больше клиентов хотят, чтобы их психотерапевты были более

категоричны. Важно найти такого клинициста, который хорошо подходит данному клиенту.

4. КПТ не всегда проводится психотерапевтом с шизоидным рас-

стройством личности, который, глядя в компьютер, задает вопро-

сы и печатает ответы. Ладно, это тоже сарказм. Но это очень рас-

пространенная жалоба многих пациентов и клиентов. Я считаю, что

отчасти она связана с переходом в медицине на электронную форму записей. Большинство специалистов в области психического здо- ровья не слишком сильны в технологиях — вот почему они стали

психотерапевтами! Чрезмерные технические требования сложны

для некоторых клиницистов, и все, что они могут сделать , — это внести информацию о клиенте в правильные поля, чтобы не выско-

чила ошибка на экране и не пришлось вносить все снова. Хотя я,

безусловно, сочувствую клиницисту, мне понятен и весь ужас тысяч

клиентов, которым приходится заново переживать болезненные мо-

менты проблемных ситуаций в своей жизни, которыми они, может быть , еще никогда и ни с кем до этого не делились , ... только потому, что не смотрящий в их сторону и тыкающий пальцами в клавиату-

ру компьютера клиницист говорит: “Не могли бы вы повторить все снова — я забыл сохранить то, что написал”.

Наконец, у КПТ есть специальный язык, который не очень поня-

тен клиенту. Одна из моих клиенток рассказала, что ушла от своего когнитивного терапевта, которую звали Джейн, когда та заявила: “Салли, я не хочу нарушать наш терапевтический альянс, но прото- кол требует, чтобы мы строго придерживались карты когнитивной концептуализации. Поэтому мне нужно вмешаться, чтобы пресечь

отклонение от хода терапии”. Самое смешное, пожалуй, что я пол- ностью согласен с тем, чтобы не позволять клиентам отвлекаться

на темы, не являющиеся главными в решении их проблем. Но мно-

гие клиницисты, похоже, не могут поставить себя на место своих клиентов. Как профессионалы, они должны владеть специальной

Глава 1. КПТ — служба спасения 35

лексикой, с помощью которой общаются с коллегами в этой области. Тем не менее многие из них кажутся клиентам инопланетянами. Но для клиентов есть и хорошая новость . Несмотря на то что такие пси-

хотерапевты существуют, большинство практикующих КПТ-клини-

цистов не похожи на Джейн. Если вы так не думаете, поверьте мне!

Надежда есть !

5. КПТ не работает над тем, чтобы человек, находящийся в дан- ный момент в ужасной ситуации, чувствовал себя чудесно. Это не-

реально. КПТ пробуждает реалистичное мышление. Поэтому важно, чтобы люди заранее знали, чего можно добиться с помощью КПТ,

а чего нельзя. В мире пустых обещаний большинство людей вдох-

новляет такая честность .

И в завершение. Во время того полета мне казалось нереальным сохранять такое спокойствие в ситуации, как это делала сидящая ря- дом со мной женщина. Но сейчас, имея за плечами опыт путешествия

с18-месячными близнецами на Гавайи (одно из худших решений

вмоей жизни), должен сказать , что мои естественные реакции сильно изменились . Теперь мое отношение к кричащим младенцам, с кото-

рыми я сталкиваюсь в самолетах, стало совсем другим. Хоть я не так

стараюсь помочь их родителям, как женщина, сидевшая рядом со мной в тот день в самолете, теперь у меня автоматически возникает сочув-

ствие, искреннее сопереживание их стрессу и лучшее понимание того,

через что они проходят. Тем не менее это является иллюстрацией того

факта, что наш прошлый опыт формирует убеждения, которые посто- янно развиваются и определяют восприятие нами всего остального.

Психообразование, объясняющее, как работает этот процесс, являет-

ся важным первым компонентом лечения и отчасти помогает клиенту установить реалистичные ожидания.

Связь мыслей и чувств

КПТ строится на принципе, согласно которому мысли влияют

на чувства, чувства влияют на действия, а действия влияют на резуль -

таты [6]. Другими словами, не ситуации или люди вызывают в нас

определенные чувства, а то, как мы интерпретируем ситуации (или думаем о них), слова и поступки других людей.

Работая с клиентами, вы можете начать с любого места в этой цепоч- ке. Например, при работе с 18-летним парнем, который был исключен из школы и, конечно же, не хотел ходить на сеансы терапии, я сразу

начал с того, что прямо сказал ему: “Хорошо, давай быстрей с этим покончим. Тебя отстранили от занятий. Как это произошло?” (начав

с результата). И, наоборот, с очень тревожной клиенткой, которая была

эмоционально нестабильна, я начал со стадии “чувств”. Когда она стала

развивать самонаблюдение, осознавать связанные с тревогой эмоции

и телесные ощущения, я посоветовал ее задать себе вопрос: “С каки- ми негативными событиями, которые, по моему прогнозу, произойдут

в будущем, я не смогу справиться?” Это помогло ей выявить опреде- ленные мысли, участвовавшие в создании дистресса.

Один человек с “громким именем” в этой области отказался писать комментарий к моему первому изданию со словами: “Этот клиницист

слишком упрощает связь между мыслями и чувствами”. Хотя ког- нитивно-поведенческая терапия действительно очень сложна, о чем

многие не подозревают, квалифицированный клиницист должен пред-

ставить ее клиентам понятным образом. Если мы не будем подходить

к каждому человеку индивидуально, он никогда не почувствует на себе силу КПТ и не использует ее для улучшения своей жизни.

Социализация модели

Помимо базовой структуры, есть еще один важный принцип ког-

нитивно-поведенческой терапии, который заключается в том, что лю- бое поведение осмысленно. Это означает, что все мы начинаем думать именно так по каким-то причинам, и любое поведение обслуживает

какие-то цели. Мы можем найти это у Падески, которая говорит, что люди не делают ничего без уважительной причины. Тем не менее идеи, которые мы усвоили за все прошлые годы, не всегда полезны — они подходят для одних условий, но бесполезны для других. Некоторые из них помогают только в определенные моменты жизни. Однако идеи, которые не помогают, не обязательно бессмысленны или иррациональ -

ны. Они работали в определенных ситуациях, в определенные моменты жизни, а потом перестали. Следовательно, задача состоит в том, чтобы выявить способы мышления, которые каким-то образом искажены или

38 Часть I. Базовые принципы, основные понятия, новые тенденции

дисфункциональны, и начать их проверять и менять со временем. Для

обозначения изменения способа мышления существует клинический

термин — когнитивное переструктурирование. Хорошая новость : все-

му, что было заучено, со временем можно “переобучиться”. Обратите внимание на словосочетание со временем.

На тренингах, проводимых мной по всему миру, я часто сталкива- юсь с закатыванием глаз, когда начинаю говорить о социализации мо-

дели. Мне говорят: “Социализация — это же элементарно, я пришел

сюда, чтобы узнать о более сложных вещах”. Тем не менее, когда мы

обсуждаем, как лучше дать людям представление о модели, чтобы вы-

звать их заинтересованность , часто те же клиницисты мало что могут предложить , или же их объяснения становятся абстрактными или за-

путанными. Хотя это кажется “элементарным”, я считаю социализа-

цию одной из самых важных частей лечения. И именно потому, что,

если мы не сумеем ее хорошо представить , нам будет сложно привлечь клиентов к осмысленному участию в терапии. Исследования, которые изучали механизмы изменений и возможные причины положительных

результатов лечения, пришли к выводу, что важными факторами тера-

пии являются убеждения клиента о клиницисте и подходе. Правильно

проведенная социализация играет важную роль в инициировании обо- их этих процессов.

Нужно сказать , что не существует “правильного” способа социализа- ции. Конечно, есть несколько “неправильных”, но с разными клиента-

ми эффективными могут быть разные подходы. Одни клиенты предпо-

читают более формальные и детальные объяснения — возможно, даже

с использованием некоторых модных слов, о которых я говорил ранее.

Людям, склонным анализировать , может быть , будет интересно узнать о результатах исследований. Другим клиентам наплевать на резуль - таты исследований; они просто хотят знать , как клиницист поможет им достичь некоторого облегчения. Здесь могут участвовать и многие

другие переменные. Тем не менее качественная социализация поможет

клиенту “синхронизировать ” свои жизненные проблемы с моделью ле-

чения, которую вы собираетесь ему предложить . Если данная цель бу-

дет достигнута, это сможет вселить в него уверенность на раннем этапе и создать основу для полезного терапевтического опыта и положитель -

ного результата. Скорее всего, это будет способствовать и сокращению

случаев прерывания терапии.

Глава 1. КПТ — служба спасения 39

Вот несколько базовых стартовых вопросов.

? Что возникает вначале — мысль или чувство?

Позвольте клиентам поделиться с вами тем, что они испытывают в первую очередь . Это даст вам хорошее представление о том, с ка-

кого момента будет эффективнее начать работу с этим конкретным клиентом.

? В чем разница между мыслями и чувствами?

Мысли отличаются от чувств. Многие люди говорят что-то вроде: “Я чувствовал, что он плетет интриги против меня”. Это не чув-

ство — это мысль . Подобные мысли часто приводят к чувствам

страха,обиды или предательства. Мы учим своих клиентов: “Если

вы выражаете переживание целым предложением, то это мысль ”.

Чувства — это одно слово, и они являются выражением эмоций. Вот примеры: злой, грустный, разъяренный, счастливый, взволнованный,

испуганный, тревожный, подавленный, паникующий и раздражен-

ный.Некоторые люди не осознают важности этого различия, но, что-

бы научиться использовать инструменты, предоставленные в этой

рабочей тетради, необходимо понимать разницу. Как мы объясним

в следующих параграфах, именно содержание наших мыслей опре-

деляет то, какого типа эмоции мы испытываем.

?Могут ли два человека пройти через одно и то же событие и пе-

реживать разный опыт? Если да, то как?

Чтобы проиллюстрировать эту мысль , в качестве примера можно привести какого-нибудь человека в их жизни, например дедушку,

бабушку, друга или наставника.

?В каком звене этой цепочки люди могут непосредственно вме- шаться, чтобы повлиять на конечный результат?

Как правило, я провожу людей через всю цепочку и в каждой точке спрашиваю о возможности интервенции.

? Могу ли я выбирать события в своей жизни или влиять на них?

Иногда. Зачастую мы сами помещаем себя в ситуации, которые де-

лают нас уязвимыми для определенных триггеров. Например, мы

выбираем, с кем встречаться, на ком жениться, ходить ли на какие-то