АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
В связи с тем, что для возникновения алкогольной болезни печени вовсе не обязательно наличие
алкогольной зависимости, правомочно устанавливать диагноз алкогольной болезни печени без
осмотра нарколога или
Изпсихиатравсех пациентов. страдающих АБП, алкогольную зависимость испытывают 4,8%, среди больных АЦП – 17,1%.
Белякин С.А., Ивашкин В.Т., 2009
.
АЛКОГОЛИЗМ
это хроническое заболевание, протекающее с фазами обострений и ремиссий,
ведущими признаками которого являются
патологическое влечение к алкоголю
(злоупотребление алкоголем) и
абстинентный синдром при прекращении его приема (зависимость), приводящее к развитию соматоневрологических и социальных осложнений.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ (СЕТКА LEGO P.M. В МОДИФИКАЦИИ ЖАРКОВА О.Б., ОГУРЦОВА П.П., МОИСЕЕВА В.С.)
Ожирение или дефицит массы тела Транзиторная артериальная гипертония Тремор Полинейропатия Мышечная атрофия
Гипергидроз кожи лица, ладоней Гинекомастия Увеличение околоушных желез Контрактура Дюпюитрена
Венозное полнокровие конъюктивы Гиперемия лица с расширением сети подкожных капилляров (симптом “банкноты”)
Гепатомегалия
Телеангиэктазии Пальмарная эритема
Следы травм, ожогов, костных переломов, отморожений Поведенческие реакции
ПРОЯВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ
-Алкогольный панкреатит.
-Миокадиодистрофия.
-Поражение центральной и периферической нервной системы.
-Анемия.
-Лабораторные признаки: преобладание активности аспарагиновой аминотрансферазы над аланиновой (АСТ/АЛТ >2), высокая активность ГГТП (в 90% случаев), макроцитоз эритроцитов (в 80- 100% случаев злоупотребления алкоголем, чаще у женщин), повышенный уровень IgA (в 60% случаев алкогольного цирроза печени) и безуглеводного трансферрина (десиалотрансферрин) в
сыворотке крови (чувствительность и специфичность теста у мужчин около 70-90% и 100%). Определение этанола в сыворотке крови утром натощак (более 100 мг/дл указывает на злоупотребление алкоголем).
- Морфологическое исследование: крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, инфильтрация ткани печени полиморфноядерными лейкоцитами, перивенулярный фиброз, алкогольный гиалин (тельца Мэллори) в цитоплазме гепатоцитов).
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И СТАДИИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
(Gramenzi A. et al., 2006)
ДИАГНОЗ ОАГ ???
-недавний алкогольный эксцесс; -уровень общего билирубина более 80 г/дл;
-активность AсАT более 500 Е/л (при AсАT/AлАT > 1,5); -исключение других заболеваний печени.
Индекс Мэддрея
4,6 х (ПВ больного - ПВ контроль) + билирубин сыворотки (мг/дл).
токсический гепатит (поражение
суррогатами алкоголя полигексаметиленгуанидина гидрохлорид, диэтилфталат, изопропиловый спирт)
с резко выраженным медленно разрешающимся холестазом
Прогноз
•Индекс Мэддрея:
4,6 х (ПВ больного – ПВ контроль) + билирубин сыворотки (мг/дл);
при увеличении индекса более 32 летальность составляет 35-60% показание для применения глюкокортикоидов
•Индекс MELD (класс рекомендаций 1, уровень достоверности B) (Model of Endstage Liver Disease) –
3,8 х loge (билирубин, мг/дл) + 1,2 х loge (МНО) + 9,6 х loge (креатинин, мг/дл);
индекс более 18 – прогноз неблагоприятен
•Снижение ГГТП мене 100 или увеличение соотношения общий билирубин / ГГТП больше 1 были описаны как предиктор летальности в течении года у больных с алкогольным циррозом печени
•Индекс шкалы Глазго более 9 – прогноз неблагоприятен
www.lillemodel.com
ДИАГНОСТИКА АБП
•АБП может быть предположена на основании клинических, лабораторных и ультразвуковых данных.
•Гистологическое исследование требуется для подтверждения диагноза или исследования тяжести АБП (рекомендация B1).
•Биопсия печени должна рассматриваться у пациентов с агрессивными формами АБП, требующими особого лечения или при проведении клинических исследований (рекомендация B1).
•Хотя наличие алкогольного стеатогепатита может быть заподозрено на основании клинических и биохимических данных, надежная диагностика алкогольного стеатогепатита требует биопсии печени (рекомендация А1).
EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease // Journal of Hepatology. – 2012. – vol.57. - Р. 399–420.
ДИАГНОСТИКА АБП
•Проводится верификация избыточного употребления алкоголя и признаков заболевания печени.
•Ни один лабораторный маркер окончательно не устанавливает алкогольную этиологию заболевания печени. Кроме того, этанол
может быть одним из нескольких факторов, вызывающих повреждение печени, а удельный вес только алкоголя трудно оценить у пациента с многофакторным заболеванием печени.
•Лабораторные особенности: повышение активности сывороточных аминотрансфераз,
•АСТ как правило, повышено до уровня 2-6 норм при тяжелом АГ. Уровни АСТ> 500 МЕ / л или ALT> 200 МЕ / л редко бывают при АГ, необходимо предлагать другую этиологию.
•У 70 % пациентов без цирроза отношение АСТ / АЛТ > 2, если коэффициент > 3, то вероятность АБП высока.
O`Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J. et al. Alcoholic liver disease. AASLD practice guidelines // Hepatology. – 2010. – Vol. 51, N 1. – P. 307–328.
ДИАГНОСТИКА АБП Рекомендации
1.Клиницисты должны обсудить с пациентами употребление ими алкоголя, и любое подозрение в возможном злоупотреблении или избыточном употреблении должно побудить использование структурированной анкеты и дальнейшей оценки (Класс I, уровень С).
2.Для больных с наличием в анамнезе злоупотребления алкоголем или избыточном употребления и признаками заболевания печени, необходимо выполнить дальнейшие лабораторные исследования, чтобы исключить другую этиологию и для подтверждения диагноза (Класс I, уровень С).
3.Пациенты с АБП и другими симптомами, в соответствующих случаях должны быть обследованы на наличие повреждений органов-мишеней (Класс I, уровень С).
4.В отношении пациентов с клиническим диагнозом тяжелого АГ, которым предполагается лечение, или больных, у кого имеется неопределенность в отношении основного диагноза, должны быть рассмотрена биопсия печени. Это решение будет зависеть от возможностей стационара и способности в выполнении биопсии печени у пациентов с коагулопатией, тяжести пациента болезни, и типа рассматриваемой терапии (класс I, уровень С).
5.У пациентов с предполагаемым АГ необходимо определять риск неблагоприятного исхода с помощью дискриминантной функции Maddrey, а также другие доступные клинические данные. Также оправдана оценка состояния пациента в течение длительного времени с последовательным расчетом баллов MELD (класс I, уровень В).