Алгоритм лечения алкогольного гепатита
Лечение острого алкогольного гепатита
•Глюкокортикоиды
•Пентоксифиллин с тяжелым течением болезни
(т.е.MDF > 32) может быть рассмотрено использование пентоксифиллина (400 мг внутрь 3 раза в день в течение 4 недель ), особенно, если есть противопоказаний к стероидной терапии ( класс I, уровень В).
•N-ацетилцистеин
•Моноклональные антитела к провоспалительным интерлейкинам
•Пребиотики
Будесонид в лечении алкогольного гепатита тяжелого течения
•37 пациентов с острым АГ из 3 медицинских центров были рандомизированы в две группы.
•1 группа – 17 больных (7 мужчин,10 женщин, средний возраст 46,53±11,01 года), медиана ежедневно употребляемого алкоголя 77 г; длительность употребления 13,41±8,55 года. Средний балл индекса Maddrey (ИМ) – 65,22 (от 37,2 до 145,4).
•2 группа – 20 пациентов (16 мужчин, 4 женщины, средний возраст 46,5±11,89 года). Медиана употребляемого алкоголя 70,55 г/сут, длительность употребления 16,85±13,32 года. Средний балл ИМ – 58,11 (от 32,1 до 121,7).
•В первой группе применялся будесонид 9 мг/сут per os, во второй – преднизолон 40 мг/сут также per os. Критерий ответа на терапию – индекс Lille.
•При сравнении эффективности лечения (р=0,810) и краткосрочной
выживаемости (р=0,857) значимых различий не получено. При анализе безопасности терапии: в первой группе нежелательные явления встречались в 23,5% случаев, во второй группе – в 70%, р=0,011. Достоверно чаще во второй группе встречался гепаторенальный синдром (р=0,033).
•Нет достоверных различий краткосрочной выживаемости при алкогольном гепатите тяжелого течения на фоне применения будесонида и преднизолона.
•При использовании преднизолона выше частота развития нежелательных явлений (гепаторенальный синдром).
Комкова И.И., Маевская М.В. , Ивашкин В.Т. Будесонид в лечении алкогольного гепатита тяжелого течения: результаты рандомизированного исследования / РЖГГК. - 2013. - Т.23. - №4. - С.37-44.
ЛЕЧЕНИЕ АБП Рекомендации
13.У пациентов с алкогольным циррозом должны быть частые приемы пищи, в том числе перекусы в ночное время и утром, чтобы улучшить баланс азота (класс I, уровень А).
14.PTU и колхицин не должны быть использованы в лечении пациентов с АБП; S - аденозил l -метионин следует использовать только в клинических испытаниях (класс III, уровень А).
15.Использование дополнительных или альтернативных лекарственных средств в лечении острых или хронических, связанных с алкоголем заболеваний печени, не показало никаких убедительных преимуществ и не должно реализовываться вне контекста клинического исследования (Класс III, уровень А).
16.Соответствующие пациентов с терминальной стадией заболевания печени вторичной по отношению к алкогольному циррозу должны быть рассмотрены для трансплантации печени, как и другие больных с декомпенсированным заболеванием печени, после тщательной оценки их медицинских и психосоциальных особенностей. Кроме того, эта оценка должна включать формальную оценку вероятности долгосрочного воздержания (Класс I, уровень В).
Восстановление чувствительности тканей к инсулину
Бигуаниды (метформин, по 1500 мг/сутки 4-6 месяца): -уменьшает продукцию глюкозы в печени, подавляя глюконеогенез; -повышает чувствительность периферических тканей к инсулину; -обладает анорексигенным эффектом периферического типа; -снижает концентрацию триглицеридов в плазме; -подавляет липолиз в жировой ткани;
-подавляет экспрессию TNF-a в печени.
Руководство ACG/AGA (2012): 19. Метформин существенно не улучшает гистологию печени и не рекомендуется для лечения взрослых с НАСГ.
Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон): -снижают глюконеогенез в печени, -уменьшают липолиз,
-снижают концентрации триглицеридов и СЖК в плазме крови;
-улучшают биохимические показатели, уменьшают воспаление и стеатоз в печени.
Руководство ACG/AGA (2012): безопасность такого длительного лечения не изучена
Ингибиторы a-глюкозидазы (акарбоза), гуарем
Руководство ACG/AGA (2012):
•32. Когда стеатоз и стеатогепатит доказаны у пациентов с другими хроническими заболеваниями печени, важно оценить метаболические факторы риска и альтернативные причины стеатоза печени (класс рекомендаций 1, уровень достоверности B).
•33. Нет данных, что пациентов с разными вариантами хронических заболеваний печени с сопутствующей НАЖБП или НАСГ следует лечить витамином Е или пиоглитазонами (класс рекомендаций 1, уровень достоверности B).
Оксидативный стресс
является одним из ключевых механизмов повреждения печени, и поэтому применение витамина Е представляется вполне логичным.
В то же время появились данные о повышении риска рака предстательной железы при назначении витамина Е.
Руководство ACG/AGA (2012) : 21. Витамин Е (a- токоферол), назначенный в суточной дозе 800 МЕ, улучшает гистологию печени у больных без диабета при гистологически верифицированном НАСГ и должен рассматриваться у таких пациентов как терапия 1-й линии.
Витамин Е не рекомендуется для лечения больных диабетом со стеатогепатитом, НАЖБП без гистологической верификации, криптогенным циррозом печени или циррозом, явившимся следствием НАСГ.
ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ
-Адеметионин (s-аденозил-l-метионин),
-Урсодезоксихолевая кислота,
-Липоевая кислота
-Силимарин
-Витамины группы В, Е, С
-Метадоксил,
-Артишок
-Эссенциальные фосфолипиды
-Глюкокортикоиды
-Пребиотики
Роль препарата Гептрал в восстановлении структуры и функций печени
•Гептрал (адеметионин) - естественная молекула, содержится практически во всех средах организма, больше всего в ткани печени и мозге1
•Гептрал является предшественником коэнзима А2, главного
субстрата цикла Кребса, в ходе реакций которого синтезируется АТФ – энергия
•Гептрал даёт энергию клеткам печени, запускает механизмы восстановления структуры и всех функций печени, наиболее важными из которых являются синтез, детоксикация и выведение желчи
Гептрал – энергия для восстановления печени
1.Cantoni GL. The Nature of the Active Methyl Donor Formed Enzymatically From L-Methionine and Adenosinetriphosphate. J Am Chem Soc 1952;74:2942–3
2.Инструкция по медицинскому применению препарата Гептрал от 13.02.2014 (таблетированная форма) и от 14.02.2014 (лиофилизат)
АДЕМЕТИОНИН (S-Аденозил-L-метионин)
•Образуется в организме (8 г/сут) из аминокислоты
метионина и энергетической молекулы АТФ
•Содержится практически во всех средах организма, больше всего в ткани печени и мозге
•При всех заболеваниях печени, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом, существует дефицит адеметионина
Аденозин Метионин
(остаток АТФ)
Cantoni GL. The Nature of the Active Methyl Donor Formed Enzymatically From L-Methionine and Adenosinetriphosphate. J Am Chem Soc 1952;74:2942–3
