Частота гиполактазии у различных народов

Народ, национальность, племя	%
Англичане	12
Французы	7-12
Шведы	1-3
Венгры	37
Чехи	12,5
Датчане	3-4
Греки	40-60
Итальянцы	40-60
Финны	17
Китайцы	90-100
Вьетнамцы	90-100
Корейцы	90-100
Японцы	90-100
Филиппинцы	74
Индийцы	60-80
Шри-ланкийцы	70
Тайцы	90
Индонезийцы	90
Израильтяне	60-80
Арабы	80-100
Североамериканцы, США:
белые	8-25
темнокожие	75
индейцы	60-70
Эскимосы	90
Мексиканцы	60
Перуанцы	80
Русские	16
Немцы	15
Поляки	37,5
Африканские племена:
Тутси	50-60
Хуту	60
Яруба	80-100
Ибо	75
Банту	90-100
Бушмены	90

В это время у детенышей человека и других млекопитающих в слизистой оболочке тонкой кишки вырабатывается фермент лактаза, который расщепляет молочный сахар (лактозу). По достижении 1—3 лет у детенышей переставала синтезироваться лактаза, в связи с чем молочный сахар больше не расщеплялся. Непереваренный сахар вызывал нарушение пищеварения. Поэтому у детеныша появлялось отвращение к молоку, и он переставал сосать материнское молоко. Этот процесс носил рациональный характер, так как через некоторое время циклы беременностей и кормления должны были повторяться.

Как было установлено в последнее время, синтез лактазы контролируется геном с тремя аллелями — L, I₁ и I₂. Как I₁, так и I₂ рецессивны по отношению к L, а I₂ рецессивен по отношению к I₁. В этих условиях процесс начала продукции лактазы регулируется геном I₁, а процесс окончания выработки лактазы — геном I₂.

Таблица 2

Частота гиполактазии у народов, проживающих на территории бывшего ссср

Национальность	%
Русские	16
Украинцы	11-23
Белорусы	15
Грузины	66
Азербайджанцы	83
Узбеки	82
Казахи	62
Армяне	64
Евреи	42
Татары	62
Эстонцы	23-32
Латыши	24
Литовцы	32
Таджики	82

Появление пастбищного скотоводства 10 000 лет назад привело к тому, что в то суровое время в лучшем положении в борьбе за пищу оказались те, у кого случайное изменение в наследственном аппарате привело к появлению гена L, ответственного за гидролиз молочного сахара. Такие люди получали возможность усваивать лактозу в течение всей жизни. Подобный вариант возникал при появлении генотипов LL, LI₁, или LI₂, при наличии которых лактаза синтезируется как у взрослых, так и у детей. Особи с генотипом I₁I₁ или I₁I₂ не синтезируют лактазу во взрослом состоянии, а особи I₂I₂ не могут ее синтезировать уже при рождении.

Как свидетельствуют расчеты, за 300—400 поколений с момента одомашнивания молочного скота в популяции произошло распространение гена L, и теперь он в поколениях, длительное время употреблявших молоко, может встречаться с частотой 70—90% и более. Подобную зависимость подтверждают исследования последних лет.

Так, в настоящее время у 34,3% взрослых египтян установлен дефицит лактазы. Причем в Синае (Восточная пустыня) гиполактазия выявлена у 11% взрослого населения (средний возраст — 36,7 года) и в Новой долине (Западная пустыня) — у 51% (средний возраст — 26,6 года). Авторы объясняют возрастание частоты гиполактазии с Востока на Запад тем, что в Синае животноводство появилось значительно раньше. Это и привело к более широкому распространению у них гена лактазы. В Германии и России животноводство, наоборот, распространялось с Запада на Восток. Поэтому распространение гиполактазии имело западно-восточный градиент.

Гиполактазия и всасывание кальция. Известно, что гидролиз лактозы вызывает усиление всасывания кальция даже при дефиците витамина D. Поэтому при гиполактазии возможно уменьшение всасывания кальция, что может приводить к патологическому снижению массы костной ткани. Интересно, что число лиц с гиполактазией меньше на севере, чем на юге Европы, хотя молочное хозяйство в этих районах возникло почти одновременно.

В связи с этим можно высказать предположение, что на севере Европы в условиях пониженной солнечной радиации для предотвращения наступления остеомаляции необходим высокий уровень гидролиза лактозы, что будет способствовать усилению всасывания кальция. На юге же Европы высокого уровня ультрафиолетового облучения вполне достаточно для достижения оптимального уровня образования в коже витамина D, который также способствует всасыванию кальция. В этих условиях гиполактазия не будет приводить к появлению остеопороза и позднего рахита.

Известно, что у женщин после наступления менопаузы часто развивается остеопороз, что во многом обусловлено снижением всасывания кальция в кишечнике. В последнее время появились работы, в которых показано, что у этих женщин значительно снижен уровень активности лактазы, что приводит к гиполактазии и тем самым к нарушению всасывания кальция из кишечника. Подобное же развитие остеопороза у пожилых мужчин ряд авторов также связывает с развитием гиполактазии.

Вторичная гиполактазия. В последние годы большое внимание обращено на вторичную гиполактазию, которая может возникать не только при заболеваниях кишечника, но и других органов. Показано, в частности, что СПИД вызывает вторичную гиполактазию. Установлено, что вторичная гиполактазия встречается достоверно чаще (р<0,05), чем первичная, у больных радиационным энтеритом, целиакией, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, хроническим панкреатитом, после резекции желудка. Это обусловлено тем, что при данных заболеваниях имеются значительные структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, приводящие к развитию вторичной гиполактазии.

Клиническая картина. Клинические симптомы дефицита лактазы возникают через 1—2 ч после приема молока и других молочных продуктов, а иногда и изделий, приготовленных на молоке. Клиническая картина включает в себя вздутие живота, урчание, боли спастического характера в животе, рвоту. Однако главным симптомом является диарея. Стул водянистый, пенистый, кислой реакции, содержит лактозу. Диарея возникает вследствие того, что при отсутствии лактазы молочный сахар перемещается в толстую кишку, где и подвергается гидролизу ферментами бактерий с образованием молочной и уксусной кислот и высвобождением водорода и углерода диоксида. Вследствие этого повышается осмотическое давление в полости кишечника. Это приводит к усиленному поступлению воды в толстую кишку, с последующим увеличением объема содержимого, ускоренному его пассажу и появлению однократного или многократного жидкого стула. Пациенты, зная о подобном действии молока на их организм, обычно воздерживаются от его употребления, чувствуя себя при этом хорошо.

Образовавшиеся бактериальные метаболиты могут вызывать не только диарею. Описаны случаи возникновения под их действием тяжелого отравления с развитием шока, вплоть до летального исхода, причем подавление бактериальной микрофлоры антибиотиками может полностью предотвратить непереносимость молока. Смерть от шока может наступить даже после нескольких глотков молока. Суданский врач Ахмед описал и яркие преходящие нарушения психики у лиц с селективной мальабсорбцией лактозы после употребления молока. Подобные редко встречающиеся варианты непереносимости молока отмечаются среди тех этнических популяций Африки и Азии, где селективная мальабсорбция лактозы выявляется более чем у 80% взрослых жителей, хотя трудно избежать впечатления, что, по крайней мере, у части описанных больных наблюдаемое тяжелое отравление с развитием шока обусловлено не дефицитом лактазы, а выраженными аллергическими реакциями, вплоть до развития анафилактического шока на белок молока.

Существуют также целый ряд общих симптомов, не относящихся к желудочно-кишечному тракту: резкая слабость, потливость, тахикардия, чувство озноба, головная боль, головокружение, иногда боль в области сердца и экстрасистолия. Яркость клинической картины зависит от дозы принятого молока и от степени сохранности кишечной лактазы. Симптомы непереносимости молока, обусловленные дефицитом лактазы, исчезают через 3—4 ч после его употребления. Нарушение всасывания лактозы способствует развитию остеопороза, так как исключение из пищи молока или его неусвоение может вызывать дефицит кальция в организме.

Следует отметить, что почти у 20% европейцев с гиполактазией симптомы непереносимости отсутствуют, если умеренные количества молока вводят малыми порциями (30—50 мл), распределенными на весь день (до 200—400 мл за сутки). Такая вариабельность среди лиц с селективной мальабсорбцией лактозы, с точки зрения А.М. Уголева (1985), обусловлена двумя причинами: 1) различиями бактериальной флоры (у одних лиц она не вырабатывает токсичных метаболитов, у других — продуцирует их в больших количествах); 2) состоянием барьерных функций печени (печеночный барьер не пропускает токсичных продуктов).

При обнаружении у кого-либо гиполактазии необходимо собрать данные о переносимости молока членами его семьи. Это позволяет оказать помощь не одному члену, а всей семье.

Существует широкий спектр клинических проявлений гиполактазии. От стертых форм, проявляющихся клинически после приема большого количества пресного молока, до выраженного синдрома непереносимости, которое возникает даже после приема любой молочной пищи, содержащей всего 2—4 г лактозы, что равноценно 40—80 мл молока. По степени клинических проявлений гиполактазии Л.Н. Валенкевич и соавт. (2001) выделили 4 группы лиц:

1) стертая форма, когда лица с гиполактазией могут употреблять без клинических проявлений непереносимости до 200 мл пресного молока (не натощак) и полностью переносят продукты, содержащие кислое молоко; эта форма встречается у 5—12% лиц с гиполактазией;

2) лица с гиполактазией (10—15%), которые не переносят только пресное (некипяченое) молоко;

3) лица с гиполактазией (60—70%), которые не переносят как молоко, так и кисломолочные продукты (кефир, простокваша, ряженка, йогурт и др.);

4) лица, для которых характерны выраженные клинические симптомы гиполактазии (4—5%), возникающие уже после приема 2—4 г лактозы; лицам этой группы необходимо назначать строгую диету без лактозы; исключают даже творог и сливочное масло, а также другие пищевые продукты, например макаронные изделия, сдобу, пирожные, мороженое и др., при изготовлении которых применяют молоко.

Диагностика. При распознавании лактозной мальабсорбции учитываются анамнестические данные о плохой переносимости молока и молочных продуктов. При поносах неясной природы и некоторых других неспецифических абдоминальных жалобах используют элиминационные диеты с исключением молока и молочных продуктов, исчезновение при употреблении подобных диет указанных жалоб имеет определенное диагностическое значение.

Наряду с клинической симптоматикой существуют целый ряд методов лабораторной диагностики селективной мальабсорбции лактозы:

1) прямое определение активности лактазы в кусочке слизистой оболочки тонкой кишки;

2) нагрузочный лактозный тест;

3) определение толерантности к лактозе после нагрузки;

4) исследование содержания в выдыхаемом воздухе водорода после нагрузки лактозой;

5) определение содержания галактозы в крови и моче;

6) тест с приемом лактозы, меченной радиоактивным углеродом.

Прямое определение активности лактазы в кусочке слизистой оболочки тонкой кишки, полученном при аспирационной биопсии с помощью специального аспирационного зонда или с помощью дуоденофиброскопа. Для изучения активности кишечных дисахаридаз у нас в стране используют метод В.К. Городецкого (1964), адаптированного для определения активности фермента в слизистой оболочке тонкой кишки А.М. Уголевым и Н.Н. Иезуитовой (1969). При селективной мальабсорбции лактозы отмечается резкое снижение активности лактазы в биоптате — от 0 до 4 мкг/(мг-мин) при норме 14—22 мкг/(мг-мин), причем активность других дисахаридаз практически не изменяется и гистологическое строение слизистой оболочки тонкой кишки соответствует норме.

Нагрузочный лактозный тест заключается в нагрузке из расчета 1 г лактозы на 1 кг массы обследуемого с определением содержания редуцированных сахаров в крови натощак и через 15, 30, 60, 90 и 120 мин после приема молочного сахара. В норме прирост концентрации сахара после нагрузки лактозой составляет более 1,1 ммоль/л. Такой прирост указывает на то, что активность кишечной лактазы находится в пределах нормы и дальнейший этап исследования можно не проводить. При увеличении концентрации сахара после нагрузки лактозой на 1,1 ммоль/л и менее через день проводят дополнительное исследование с нагрузкой моносахарами, составляющими структуру лактозы — смеси глюкозы (0,5 г на 1 кг массы тела) и галактозы (0,5 г на 1 кг массы тела). При приеме моносахаров (глюкоза, галактоза) получают представление о состоянии всасывания, так как они не нуждаются в предварительном расщеплении и сразу всасываются в тонкой кишке. Увеличение концентрации сахара в крови после нагрузки лактозой позволяет судить о ферментативной активности, а следовательно, и о синтезе лактазы, так как гидролиз лактозы осуществляется только лактазой.

Так как при селективной мальабсорбции лактозы всасывание не нарушено, а резко снижен гидролиз лактозы, то гликемическая кривая после нагрузки лактозой будет снижена (1,1 ммоль/л и менее), а после нагрузки смесью глюкозы и галактозы не изменена (более 1,9 ммоль/л). Вторичная гиполактазия возникает при патологических изменениях слизистой оболочки тонкой кишки, поэтому при ней отмечается как снижение активности лактазы, так и уменьшение всасывания глюкозы и галактозы. Следовательно, при вторичной гиполактазии прирост гликемии после нагрузки лактозой составляет 1,1 ммоль/л и менее, а прирост ее после нагрузки глюкозой и галактозой будет менее 1,9 ммоль/л. При вторичной гиполактазии (в отличие от первичной) отмечается снижение активности не только лактазы, но также сахаразы, мальтазы и других кишечных ферментов. При проведении лактозного теста обращают внимание на появление клинических симптомов непереносимости молочного сахара (понос, урчание, метеоризм, боли в животе и др.).

При изучении процессов всасывания вместо смеси глюкозы и галактозы допускается использование одной глюкозы (1 г на 1 кг массы тела), так как глюкоза и галактоза транспортируются через слизистую оболочку кишки переносчиками одного типа.

В условиях поликлиники проводят редуцированный лактозный тест. При нем применяют стандартную нагрузку в 50 г лактозы с определением содержания сахара в крови натощак, через 20 и 40 мин после нагрузки. Повторную нагрузку моносахарами осуществляют в дозе 25 г глюкозы и 25 г галактозы. Данный редуцированный метод дает 10—15% ошибок, поэтому он более применим при массовых исследованиях.

Определение толерантности к лактозе после нагрузки. Определяют то минимальное количество лактозы, принятое натощак, которое вызывает однократное появление жидкого стула в течение 4 ч после приема. Исследование начинают с дозы в 50 г лактозы. Учитывая, что в коровьем молоке содержится 4,8%, а в женском — 6,8% лактозы, следует считать, что эта нагрузка эквивалентна приему 1042 мл коровьего или 735 мл грудного молока. Если жидкого стула в течение 4 ч после нагрузки лактозы не было, то говорят о достаточной толерантности к лактозе. Если жидкий стул был (хотя бы однократно), то это указывает на дефицит лактазы. Для выявления степени ферментопатии можно увеличивать или уменьшать дозу лактозы на 10 г ежедневно, начиная с первоначальной дозы в 50 г. Это позволяет выявить то минимальное количество лактозы, которое вызывает одну дефекацию с жидким стулом. Чем меньше эта доза, тем более выражена степень селективной мальабсорбции лактозы. Этот метод исследования, как менее обременительный для больного, чаще используют у детей. В этом случае первоначальная нагрузка составляет 20—30 г лактозы.

Исследование содержания в выдыхаемом воздухе водорода после нагрузки лактозой. Обычно используют метод газовой хроматографии. В норме выделение водорода с выдыхаемым воздухом незначительно (менее 0,1 мл/мин), при гиполактазии оно значительно возрастает.

Принцип метода основан на том, что когда неабсорбированная вследствие селективной мальабсорбции лактоза достигает толстой кишки, то в ней в результате бактериальной ферментации образуется газообразный водород. Он всасывается через слизистую оболочку толстой кишки, проникает в кровь и выделяется через легкие.

Метод довольно точен, существует четкая корреляция между количеством невсосавшейся лактозы и количеством водорода в выдыхаемом воздухе.

Определение содержания галактозы в крови и моче. Данные методы основаны на принципе изучения не глюкозы, а галактозы, образующейся при гидролизе лактозы. Методы определения содержания галактозы более специфичны для выявления гиполактазии, чем изучение прироста концентрации глюкозы после приема лактозы. Количество галактозы в крови и моче определяют с помощью биохимических реакций с использованием галактозодегидрогеназы или галактозооксидазы. Возможно и качественное определение галактозы в моче с использованием индикаторных полосок, что также является высоко чувствительным методом. Существуют таблетки «клинитест», созданные для обнаружения сахара в моче. (Примечание. При добавлении этих таблеток к водной суспензии кала при наличии в ней сахара появляется цветная реакция. В фекалиях взрослого человека дисахариды практически не содержатся. При лактазном дефиците в кале в значительных количествах появляются дисахариды - лактоза и моносахариды, что и обнаруживают таблетки «клинитест».)

Исследование проводят следующим образом. Обследуемый выпивает 400 мл воды, в которой растворено 50 г лактозы; чтобы предупредить быструю метаболизацию галактозы в печени в выпиваемую жидкость добавляют этанол в дозе 0,25 г на 1 кг массы тела. Кровь или мочу для исследования берут через 40 мин после приема растворенной в воде лактозы. При гиполактазии содержание галактозы в крови повышается не больше чем на 0,3 ммоль/л, в моче ее концентрация остается ниже 2 ммоль/л.

Тест с приемом лактозы, меченной радиоактивным углеродом ¹⁴С. Измеряют радиоактивность выдыхаемого воздуха. При неизмененном гидролизе лактозы радиоактивность высокая, при гиполактазии — низкая.

Наиболее точным к настоящему времени является прямое определение активности лактазы в биоптате тонкой кишки, затем следует определение содержания галактозы в крови (и особенно в моче) после нагрузки лактозой и водородный тест.

Пример формулировки диагноза.

1. Врожденная лактазодефицитная энтеропатия. Синдром мальабсорбции II степени.

2. Первичная лактазная недостаточность, реактивный панкреатит, дисбактериоз кишечника.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить между первичным и вторичным дефицитом лактазы, пищевой аллергией к белку молока, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции, хроническим панкреатитом.

Вторичная лактазная недостаточность возникает при ряде заболеваний тонкой кишки. При вторичном дефиците в отличие от первичного отмечается снижение активности не только лактазы, но и других дисахаридаз, а также дипептидаз (глицилаланин, глицилвалин и др.). Вторичный дефицит лактазы сопровождается патологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

При пищевой аллергии к белку молока, кроме поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм, понос), появляются такие симптомы, как зуд кожи, обильная крапивница по всему телу, отек губ, отечность в области мелких и крупных суставов, эозинофилия и другие проявления аллергии. При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта непереносимость молока, как правило, носит характер дефицита лактазы и в редких случаях идет по типу пищевой аллергии (табл. 3).

Таблица 3