Дисахаридазная недостаточность

Дисахаридазодефицитные энтеропатии — поражение тонкого кишечника врожденного (наследуется по аутосомно-рецессивному типу) или приобретенного характера (вследствие различных заболеваний желудочно-кишечного тракта и приема определенных медикаментов — неомицина, прогестерона и др.), обусловленное снижением активности или полным отсутствием одной или нескольких дисахаридаз. Такие заболевания как хронический энтерит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона могут вызывать развитие вторичной дисахаридазной недостаточности.

Дисахаридазы тонкой кишки обеспечивают процессы гидролиза углеводов-дисахаридов, поэтому недостаточность этих ферментов клинически проявляется синдромом непереносимости продуктов питания, содержащих соответствующие углеводы.

Этиология и патогенез. В слизистой оболочке кишечника вырабатываются следующие ферменты — дисахаридазы:

• изомальтаза — расщепляет изомальтозу;

• термостабильная мальтаза II и III — расщепляет мальтозу;

• инвертаза (сахараза) — расщепляет сахарозу;

• трегалаза — расщепляет трегалозу;

• лактаза — расщепляет лактозу.

Указанные ферменты расщепляют дисахариды на моносахариды (в частности, инвертаза расщепляет сахарозу на фруктозу и глюкозу; мальтаза — мальтозу на две молекулы глюкозы; лактаза - лактозу на глюкозу и галактозу).

Наиболее часто встречается дефицит лактазы (к тому же активность этого фермента снижается с возрастом даже у здоровых людей), что обусловливает непереносимость молока (в нем содержится лактоза), инвертазы (непереносимость сахара), трегалазы (непереносимость грибов).

Дефицит мальтазы в изолированном виде не встречается, что связано, по-видимому, с существованием 5 различных мальтаз, дефицит одной из которых может перекрываться другими. Первичный дефицит мальтазы встречается только у новорожденных при недоразвитии желудочно-кишечного тракта, что сопровождается дефицитом и других кишечных ферментов (первичная генерализованная мальабсорбция). Такие дети нежизнеспособны. Вторичный дефицит мальтазы практически не встречается. Таким образом, мальтаза является довольно стабильным кишечным ферментом.

В связи с дефицитом дисахаридаз дисахариды не расщепляются и под влиянием бактерий распадаются в кишечнике; при этом образуются углекислый газ, водород, органические кислоты. Эти вещества раздражают слизистую оболочку тонкого кишечника, вызывают развитие бродильной диспепсии.

Врожденные ферментопатии передаются аутосомно-рецессивным путем. При этом нарушение функции фермента может быть обусловлено целым рядом причин: 1) селективная мутация структуры гена, ответственного за синтез фермента, в результате чего фермент либо вообще не синтезируется, либо образуется его неактивная форма; 2) изменения структуры ферментно-транспортного комплекса (конвейера) в слизистой оболочке тонкой кишки, который состоит из фермента и транспортера; при этом генетический дефект может приводить к отсутствию гидролиза фермента или к нарушению переноса продуктов гидролиза с ферментной части блока на транспортную; 3) нарушение транспорта уже синтезированного фермента из структур кишечных клеток в зону щеточной каймы, где должен осуществляться гидролиз дисахаридов.

Клиническая картина. Врожденная дисахаридазодефицитная энтеропатия развивается в раннем детском возрасте; приобретенная, вторичная — обычно позже. Клиническая картина первичной и вторичной дисахаридазодефицитной энтеропатии одинакова и имеет следующую симптоматику:

• появление вскоре после приема дисахаридов или содержащих их продуктов (молоко, сахар), ощущения переполненности, вздутия живота, урчания, переливания, диареи (обильные водянистые поносы);

• выделение большого количества газов, почти без запаха;

• появление жидкого пенистого стула с кислым запахом, цвет кала светло-желтый, реакция кала резко кислая, в нем содержатся частички непереваренной пищи;

• обнаружение в кале при микроскопическом исследовании большого количества зерен крахмала, клетчатки, кристаллов органических кислот;

• развитие при продолжающемся длительном приеме дисахаридов синдрома мальабсорбции.

Диагностические критерии.

1. Указания в анамнезе на непереносимость дисахаридов (обычно молока, сахара) и уменьшение или исчезновение симптомов энтеропатии после исключения этих дисахаридов и продуктов, их содержащих, из пищевого рациона.

2. Характерные результаты копрологического анализа: кислая реакция кала, наличие пузырьков газа (бродильная диспепсия), непереваренного крахмала, клетчатки, молочной кислоты.

3. Результаты нагрузочной пробы с дисахаридами (лактозой, сахарозой) указывают на отсутствие повышения уровня глюкозы в крови после приема внутрь лактозы (при лактазной недостаточности) или сахарозы (при дефиците инвертазы) и увеличение уровня гликемии после приема моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы).

4. Положительный водородный тест — повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе вследствие бактериального расщепления дисахаридов в толстой кишке.

5. Резкое снижение активности или полное отсутствие дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки.

6. Ускорение перистальтики кишечника и пассажа его содержимого после приема бария сульфата и 50 г определенного дисахарида (лактозы, сахарозы).

Программа обследования.

• Общий анализ крови, мочи.

• Копрологический анализ.

• Бактериологический анализ кала.

• БАК: содержание белка и белковых фракций, аминотрансфераз, билирубина, кальция, натрия, холестерина.

• Определение активности дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки.

• Определение гликемической кривой после пероральной нагрузки определенными дисахаридами.

• Рентгеноскопия кишечника с добавлением дисахаридов к взвеси бария.

• УЗИ органов брюшной полости.

Профилактика дисахаридазных энтеропатий заключается в раннем выявлении непереносимости углеводов и назначении соответствующих элиминационных диет. Отсутствие своевременного лечения приводит к накоплению в полости кишки нерасщепленных нутриентов, развитию дисбактериоза тонкой кишки, что вызывает дополнительное повреждение слизистой оболочки и усиливает мальабсорбцию.

ДЕФИЦИТ САХАРАЗЫ И ИЗОМАЛЬТАЗЫ впервые был описан в 1961 г. Первичное неусвоение сахарозы и изомальтозы относится к редким заболеваниям наследственного типа с рецессивной передачей. Одновременный дефицит сахаразы и изомальтазы связан с тем, что сахараза выделена из слизистой оболочки тонкой кишки в виде комплекса, обладающего также активностью по изомальтазе. Частота первичного дефицита сахаразы-изомальтазы колеблется от 0,2% среди жителей Северной Америки до 10% у жителей Гренландии. Существует даже мнение, что у взрослых данный дефицит встречается значительно чаще.

Наряду с типичной формой (I тип), при которой снижается активность сахаразы и изомальтазы, приблизительно у трети больных существует атипичная форма (II тип). При ней на фоне сниженной активности сахаразы содержание изомальтазы остается высоким. Считается, что при II типе мутация структурных генов наиболее очевидна, так как поражается сахаразная, но не затрагивается изомальтазная часть ферментного комплекса.

У грудных детей, питающихся материнским молоком, нет клинических проявлений непереносимости. Как правило, первичный дефицит сахаразы и изомальтазы развивается у детей в возрасте до 1 года к моменту добавления к грудному молоку сахарозных смесей. Такие дети отстают в росте, развитии и погибают, если им не поставлен правильный диагноз и их не перевели на диету, исключающую сахарозу. У них появляется диарея с водянистым кислым стулом. Суточное количество кала у детей первых лет жизни составляет 40—60 г, которое при сахарной мальабсорбции увеличивается до 300—500 г. При этом наблюдаются также вздутие живота и рвота.

Первичный дефицит сахаразы-изомальтазы может впервые ярко проявляться у взрослых. При этом клиническая картина во многом зависит от степени частичной сохранности активности сахаразы. В более легких случаях после приема пищи, содержащей сахарозу, отмечаются поносы, упорное вздутие живота, рвота. Однако при резком снижении активности сахаразы в слизистой оболочке тонкой кишки встречаются и более тяжелые нарушения. Так, описан дефицит сахаразы у 43-летней женщины, у которой с детских лет отмечались боли в животе и резко выраженная диарея. Она вследствие болей в животе и проявлений кишечной непроходимости 10 раз подвергалась безуспешному оперативному лечению. После исключения из пищи сахарозы у нее наступило полное излечение.

Вторичный дефицит сахаразы и изомальтазы встречается значительно чаще. Та или иная степень их дефицита отмечается у 12% больных с хроническим энтеритом. У таких больных уровень непереносимости зависит как от степени снижения активности фермента, так и от степени морфологических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки. Вследствие этого имеются больные, у которых дефицит сахаразы протекает стерто и выраженная клиническая картина непереносимости может наступать при одномоментном приеме значительного количества (60—80 г) сахара (например, при проведении в клинике исследований с получением «сахарных кривых»).

Полное отсутствие гидролиза сахарозы встречается редко. По-видимому, это связано с тем, что две фракции мальтазы (III—IV) обладают частично и сахарозной, а мальтаза V и изомальтазной активностью. Это позволяет трем фракциям мальтазы обеспечить определенный гидролиз сахаразы и изомальтазы. Поэтому, если при первичном дефиците лактазы для появления клинических признаков непереносимости в большинстве случаев достаточно 10 г лактозы и менее, то при первичном дефиците сахаразы для такого эффекта чаще всего требуется 40 г сахарозы и более. В тех же редких случаях, когда клиническая картина непереносимости возникает уже при приеме 5—10 г сахарозы, следует думать, что имеется дефект не только фермента сахаразы, но и фракций мальтазы III и IV.

Клиническая картина обусловлена неусвоением сахарозы. Накопление негидролизованной сахарозы в кишечнике вызывает увеличение объема кишечного содержимого и ускорение его транзита по кишечнику. Клиническая картина возникает через 1—2 ч после приема с пищей сахарозы. Наиболее ярким симптомом является диарея, для которой характерно наличие значительного по объему водянистого светлого пенистого стула кислой реакции со значительным содержанием сахарозы. Отмечаются также метеоризм и спастические боли в животе. При одномоментном приеме значительного количества сахарозы с пищей (более 100 г) возникают такие симптомы, как потливость, тахикардия, чувство озноба, головная боль. Симптомы исчезают через 3—4 ч после употребления сахарозы. Вне приема продуктов, содержащих сахарозу, пациент чувствует себя здоровым. Выраженность симптомов зависит от количества принятой с пищей сахарозы. При этом пациенты хорошо переносят другие дисахариды (лактоза, мальтоза, трегалоза) и моносахариды (глюкоза, галактоза, фруктоза).

Диагноз основывается на клинической картине непереносимости сахарозы. Существуют также ряд лабораторных методов исследования: 1) определение активности сахаразы в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки, полученной методом аспирационной биопсии; 2) использование нагрузок сахарозой и составляющими ее моносахаридами (глюкоза + фруктоза) с определением прироста гликемии натощак и через 15, 30, 60, 90 и 120 мин после нагрузки; 3) определение толерантности к сахарозе.

Определение активности сахаразы в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки, полученной методом аспирационной биопсии. В норме активность сахаразы составляет 22—50 мкг/(мг-мин), при первичном дефиците сахаразы — от 0 до 4 мкг/(мг-мин) и при вторичном дефиците—8—12 мкг/(мг-мин).

Использование нагрузок сахарозой и составляющими ее моносахаридами (глюкоза + фруктоза) с определением прироста гликемии натощак и через 15, 30, 60, 90 и 120 мин после нагрузки. Если после нагрузки сахарозой (1 г сахара на 1 кг массы тела) прирост концентрации сахара в крови составил более 2,2 ммоль/л, то это свидетельствует об отсутствии дефицита сахаразы. При гликемии менее 2,2 ммоль/л через день проводят нагрузку, состоящую из 0,5 г глюкозы и 0,5 г фруктозы на 1 кг массы тела (возможно и назначение одной глюкозы в дозе 1 г на 1 кг массы тела). В норме увеличение содержания сахара в крови после нагрузки глюкозой + фруктозой такое же, как при нагрузке сахарозой, и составляет более 2,2 ммоль/л. Таким образом, снижение содержания сахара в крови после нагрузки сахарозой и глюкозой + фруктозой свидетельствует о нарушении всасывания, а снижение гликемии после нагрузки сахарозой при достаточной гликемии после смеси глюкозы и фруктозы (более 2,2 ммоль/л) указывает на наличие дефицита сахаразы.

Определение толерантности к сахарозе. О дефиците сахарозы свидетельствует появление хотя бы однократного жидкого стула в течение 4 ч после приема per os 50 г сахара.

Лечение заключается в изъятии из пищи непереносимого вещества — продуктов, содержащих свекловичный и тростниковый сахар. Запрещают практически все сладости за исключением большинства фруктов и меда, содержащих главным образом фруктозу, разрешается употребление глюкозы и фруктозы в отдельности, крахмала, круп, картофеля, соевых продуктов; рекомендуется принимать сахаразу в капсулах. Детям, которые очень любят сладкое, можно назначать диабетические шоколадные конфеты и шоколад, в которых вместо сахарозы используется ксилит или сорбит. В чай вместо сахара можно добавлять вещества, содержащие сахарин.

ДЕФИЦИТ ТРЕГАЛАЗЫ. Трегалаза — специфический фермент, осуществляющий гидролиз углевода трегалозы, который содержится в грибах, водорослях и насекомых. В пище европейского населения практически единственным источником трегалозы являются грибы. В молодых грибах содержится примерно 1,4% трегалозы, в старых она превращается в глюкозу. Среди жителей Южной Африки основной продукт трегалозы — насекомые, среди жителей Юго-Восточной Азии — водоросли. Считается, что доля трегалозы в пище европейских жителей ничтожна. Однако в целом ряде европейских стран (Франция, Швейцария и др.) широко используют шампиньоны и другие грибы, выращенные в специальных технологических условиях. В целом ряде европейских стран широко используют в пищу такие экзотические грибы, как сморчки, строчки и особенно трюфеля. К тому же в этих странах весьма популярны грибные соусы и приправы. Большим подспорьем являются грибы и для жителей нашей страны. Все больше нетрадиционного продовольственного сырья в качестве источников белка поступает из окружающих нас морей и океанов, поэтому проблема дефицита трегалазы становится более актуальной.

Дефицит трегалазы был впервые описан в 1971 г. В дальнейшем Я. Маджарова-Ногейлова в 1973 г. выявила в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки селективную недостаточность трегалазы у отца и сына. Этот диагноз был подтвержден методом нагрузки трегалозой и глюкозой. В анамнезе у этих лиц отмечалась непереносимость грибов.

Таким образом, наблюдающийся синдром непереносимости съедобных грибов не всегда является симптомом поражения тонкой кишки. В ряде случаев он может встречаться у здоровых людей и быть обусловлен генетической селективной недостаточностью кишечной трегалазы.

Клиническая картина выражается в появлении после употребления грибов симптомов непереносимости, связанных с отсутствием или со значительным снижением активности кишечной трегалазы. Появляются чувство распирания и интенсивных болей в животе, диарея, тахикардия, влажность кожи, иногда рвота, одышка. В отличие от пищевой интоксикации повышения температуры тела не отмечается. Не наблюдаются также лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ. Клинические симптомы появляются через 1—2 ч после употребления грибов и исчезают через 2—3 ч.

Первичный дефицит трегалазы встречается редко. Снижение активности трегалазы носит, как правило, вторичный характер. У 30% больных с хроническим энтеритом имеется снижение активности трегалазы в слизистой оболочке тонкой кишки на 30—50%. Однако клинически вторичный дефицит трегалазы выявляется редко, так как больные с поражением тонкой кишки избегают употреблять в пищу грибы (основной источник трегалозы), которые, как правило, вызывают обострение заболевания.

Диагностика. Кроме выявления клинических симптомов заболевания, для диагностики используют и лабораторные методы исследования:

1) изучение активности трегалазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки; в норме она составляет 4— 8 мкг/(мг-мин), при первичном дефиците — 0— 0,01 мкг/(мг-мин), при вторичном—0,2—1,8 мкг/(мг-мин);

2) нагрузочный тест; для его выполнения проводят нагрузку трегалозой (0,5—1 г на 1 кг массы тела) и через день нагрузка глюкозой (1 г на 1 кг массы тела) с определением уровня редуцированных сахаров крови натощак и через 15, 30, 60, 90 и 120 мин; в норме прирост содержания сахара в крови после нагрузки трегалозой составляет 1,4 ммоль/л и более и после нагрузки глюкозой — более 2,2 ммоль/л.

При дефиците трегалазы содержание сахара в крови после нагрузки трегалозой снижается, а после нагрузки глюкозой достигает обычного уровня (более 2,2 ммоль/л). Если содержание сахара в крови низкое, как при нагрузке трегалозой, то это свидетельствует не о ферментной недостаточности, а о снижении процессов всасывания. Обычно нагрузка трегалозой при первичном дефиците фермента вызывает такую яркую картину непереносимости данного углевода, что диагноз становится ясен даже без нагрузки глюкозой.

Частота дефицита трегалазы у нас в стране не изучена, так как практически все эти пациенты проходят в медицинских учреждениях под совершенно другими заболеваниями. В основном это обусловлено незнанием данного патологического состояния. В частности, непереносимость грибов у нас в стране рассматривают по трафарету:

1) как результат «отравления грибами» за счет употребления несъедобных или плохо приготовленных грибов;

2) как результат какого-либо инфекционного заболевания желудочно-кишечного тракта, что сопровождается частыми госпитализациями в инфекционные отделения;

3) как хроническое заболевание органов пищеварения с развитием различных вариантов хронического энтерита и хронического колита;

4) в качестве одного их вариантов пищеварительной аллергии.

И только при госпитализации в гастроэнтерологические отделения проводят дифференциальную диагностику с дефицитом трегалазы. Однако все это остается на уровне гипотезы, так как не используют такие исследования, как нагрузка трегалозой или определение активности трегалазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. При этом лабораторные исследования и клиническую нагрузку трегалозой проводят в единичных медицинских учреждениях нашей страны, хотя они стандартны и нетрудны при выполнении.

Лечение сводится к исключению из пищи грибов во всех видах, в том числе грибных соусов и приправ. При плохой переносимости грибов необходимо выяснить, не имеется ли данный синдром у родственников. Это позволит рекомендовать исключение из пищи продуктов, богатых трегалозой.

В заключение следует отметить, что имеются целый ряд загадок, которые связаны с трегалазой. При появлении на Земле человека значительную часть его пищи составляли различные виды насекомых, многочисленные водоросли и грибы, которые богаты трегалозой. По-видимому, в то время были еще какие-то растения и представители животного мира, в состав которых входила трегалоза. В этих условиях высокая активность трегалазы у человека была большим благом. Однако в дальнейшем пища человека (за исключением грибов) практически не содержала трегалозу. Поэтому активность кишечной трегалазы должна была в процессе эволюции снижаться, как это произошло, например с активностью целлобиазы. У здорового человека ее активность в слизистой оболочке тонкой кишки в настоящее время в 8 раз ниже, чем активность сахаразы, и в 5 раз ниже, чем активность лактазы. Следует считать, что на ранних этапах развития человечества, когда пища первобытного человека в значительной части состояла из растительных продуктов, активность целлобиазы в слизистой оболочке тонкой кишки была приблизительно равна активности других дисахаридаз (сахараза, лактаза). Затем, когда пища человека стала более разнообразной и снизился уровень потребления пищевых продуктов, богатых клетчаткой, наступила репрессия активности целлобиазы.

Однако почему-то подобного снижения активности трегалазы не произошло. Интересно, что у многих хищных млекопитающих (например, у волков) имеется высокая активность кишечной трегалазы. Вполне возможно, что волки в принципе при голоде могут есть грибы, однако ради этого организм вряд ли стал тратить энергию на синтез трегалазы. Так, у морских млекопитающих кишечная трегалаза не образуется, впрочем, как и сахараза, и мальтаза. Это связано с тем, что подобные углеводы в пище у них не встречаются. У некоторых видов морских львов, кроме этого, отсутствует и лактаза. В последнем случае это связано с тем, что в молоке морских львиц много жира, но нет углеводов (молочного сахара), поэтому их детенышам для утилизации молока лактаза не нужна. На этом фоне удивляет генетическая стойкость синтеза трегалазы у большинства жителей планеты.

СИНДРОМ ГИПОЛАКТАЗИИ. Наибольшее практическое значение имеет дефицит лактазы, который встречается значительно чаще, чем дефицит других дисахаридаз. Лактоза (молочный сахар), расщепляемая лактазой, представляет собой дисахарид, который состоит из молекулы глюкозы и молекулы галактозы. Она имеется практически только в молоке млекопитающих и человека. В коровьем молоке содержится 5% лактозы. Так как молоко и молочные продукты являются существенной составной частью пищевого рациона многих людей, дефицит лактазы становится важной клинической проблемой. У большинства животных после окончания молочного вскармливания прекращается синтез лактазы в кишечнике. Это обусловлено тем, что животные в дальнейшей своей жизни в пищу молоко не употребляют и тем самым нерентабельным является трата энергии и аминокислот на синтез фермента, который уже не участвует в поддержании жизнедеятельности организма. Только некоторые взрослые особи млекопитающих сохраняют способность утилизировать молоко, которое они получают из рук человека (кошки, крысы, некоторые породы собак, ежи и такие всеядные животные, как свиньи и др.). У человека подобного автоматического отключения синтеза лактазы в пределах всей популяции не происходит, поэтому в течение всей жизни человек имеет возможность использовать в пище молоко и молочные продукты.

До известного времени поносы после приема в пищу молока объясняли только аллергией к белку молока. Недостаточность лактазы у детей была описана в 1957 г., а у взрослых людей — в 1963 г. и первоначально считалась довольно редким заболеванием. Однако, как свидетельствуют последние данные, более 50 млн взрослых жителей США плохо переносят молоко и молочные продукты из-за дефицита лактазы. Более 20 млн наших соотечественников также страдают той или иной степенью гиполактазии.

Как известно, кишечный фермент лактаза расщепляет в тонкой кишке молочный сахар (лактозу) на глюкозу и галактозу. При отсутствии лактазы молочный сахар перемещается в толстую кишку, где и подвергается гидролизу бактериальными ферментами с образованием молочной и уксусной кислот и высвобождением водорода и двуокиси углерода. Вследствие этого повышается осмотическое давление в полости кишечника. Это приводит к усиленному поступлению воды в толстую кишку с последующим увеличением объема содержимого и ускоренному его пассажу.

Синдром гиполактазии проявляется рядом клинических симптомов (вздутие, урчание, боли в животе, диарея), которые связаны с нарушением гидролиза лактозы при отсутствии морфологических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки.

Терминология и классификация. Различают врожденную лактазную недостаточность (алактазия новорожденных), первичный дефицит лактазы (гиполактазия, селективная мальабсорбция лактозы) и вторичную лактазную недостаточность (вторичная гиполактазия), при которой дефицит лактазы возникает на фоне патологических процессов в тонкой кишке. При алактазии новорожденных и селективной мальабсорбции лактозы имеется изолированный резко выраженный дефицит лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки, причем ее структура не изменена. При вторичной лактазной недостаточности на фоне диффузных атрофических процессов в слизистой оболочке тонкой кишки отмечаются значительное снижение не только активности лактазы, но и та или иная степень депрессии других кишечных дисахаридаз, таких как трегалаза, инвертаза и др.

Врожденная лактазная недостаточность представляет серьезную угрозу для жизни новорожденных, так как у них молоко является единственным продуктом питания. Поэтому неправильная (или несвоевременная) диагностика ее может привести к смерти ребенка. К счастью, алактазия новорожденных встречается в России относительно редко, составляя 1 случай на 50 000 новорожденных (0,002%). Однако в других регионах (Юго-Восточная Азия, Юго-Восточная Африка) гиполактазия у детей, в том числе и у новорожденных, встречается значительно чаще.

Как показали последние исследования, у нас в стране алактазия новорожденных протекает более тяжело. Это, в частности, выражается в том, что у трети новорожденных с алактазией типичным симптомом является выделение лактозы с мочой. Лактозурия ухудшает прогноз, приводя к появлению аминоацидурии и протеинурии вплоть до развития хронической почечной недостаточности.

Первичная лактазная недостаточность возникает у взрослых в возрасте 4 лет или старше, что проявляется желудочно-кишечной диспепсией после приема молока. Первичная гиполактазия встречается у 10-20% жителей Европы и белого населения США и у 70—100% населения Азии, Африки и Латинской Америки. Такая разница в распространенности гиполактазии генетически обусловлена и связана с исторически сложившимися традициями питания, употреблением или неупотреблением в пищу молочных продуктов. В разных регионах России этот показатель колеблется в зависимости от этнической принадлежности населения. В Мексике проведено исследование 960 человек с гиполактазией в возрасте от 1 до 99 лет. Установлено, что первичная гиполактазия возникает в следующем возрасте: менее 3 лет — у 4,5%, 3 — 5,9 года — у 13,6%, 6 - 12,9 года - у 20,8%, 13 - 17,9 года - у 21,8%, взрослые — у 32,9%. У китайцев гиполактазия встречается у 90 — 100% взрослого населения, у детей в возрасте от 2 до 8 лет она выявляется у 78% обследованных. Гиполактазия отмечается у 17,8% доношенных младенцев в возрасте до 2 лет и у 63% недоношенных.

При исследовании первичного дефицита лактазы установлено, что это состояние встречается с различной частотой у отдельных народов (табл. 1, 2). Как правило, гиполактазия встречалась редко среди популяций с высоким потреблением молока в течение всей жизни. В тех же популяциях, предки которых не занимались пастбищным скотоводством, малабсорберы лактозы составляли большинство наций. Так, абсорберы лактозы, как правило, отсутствуют у ряда народов Юго-Восточной Азии (китайцы, корейцы, японцы, народы Малайзии), индейцев Северной и Южной Америки, аборигенов Австралии, Новой Зеландии, Гренландии. Низка активность лактазы у арабских народов (за исключение Саудовской Аравии) и у израильтян.

Высокая распространенность абсорберов лактозы (более 75%) обнаружена в Северной и Центральной Европе и у их потомков на других континентах, например среди популяций белых США, Канады, Австралии, Новой Зеландии. Между африканскими и юго-западными азиатскими популяциями с высокой частотой селективной мальабсорбции лактозы и популяцией Северной Европы с низкой частотой селективной мальабсорбции лактозы находятся границы промежуточного распределения фенотипов лактазы (Испания, Италия, Греция), где распространенность селективной мальабсорбции лактозы составляет от 30 до 70%.

Для объяснения столь значительных различий в распространении селективной мальабсорбции лактозы F.Simoons (1970) выдвинул географическую или культурно-историческую гипотезу, которую к настоящему времени признали большинство исследователей. Согласно географической гипотезе, в эпоху палеолита у людей, как и у других млекопитающих, наблюдалось физиологическое резкое снижение активности кишечной лактазы после окончания периода грудного вскармливания. Таким образом, согласно этой гипотезе, репрессия лактазы у взрослых является нормальным физиологическим состоянием, а сохранение активности лактазы на высоком уровне у взрослых возникает в результате нарушений генетической регуляции секреции лактазы. В то время, когда люди занимались охотой и сбором сельскохозяйственных культур, высокая активность лактазы не давала никаких преимуществ в биологическом отборе.

Однако с переходом на пастбищное скотоводство и с развитием молочного хозяйства ситуация изменилась. Люди с высокой активностью лактазы получали значительное селективное преимущество в связи с возможностью усваивать молоко. Со временем всасывание лактозы у взрослых становилось характерным для все большего числа лиц племени, занятого пастбищным скотоводством, для которых молочные продукты были существенными источниками питания в условиях жизни целого ряда поколений. Таким образом происходил селективный отбор лиц с высокой активностью лактазы. Там, где население не занималось пастбищным скотоводством и вследствие этого не питалось молоком и молочными продуктами, отмечалось преобладание лиц с лактозной мальабсорбцией.

Как только выяснились этнические и расовые различия в распространении гиполактазии, была выдвинута генетическая гипотеза, согласно которой способность расщепления лактозы у взрослых людей считается врожденным свойством, передающимся по наследству. Было доказано, в частности, что всасывание лактозы у взрослых является аутосомной доминантной характеристикой, а первичная лактазная недостаточность — аутосомной рецессивной характеристикой. Основой этого феномена является тот факт, что на заре развития человечества у всех млекопитающих, в том числе и у человека, детеныши получали молоко только в период грудного вскармливания.

Таблица 1